盧鳳華 譚青敏

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧，530031）

人造血管內(nèi)瘺是繼自體動靜脈內(nèi)瘺之后另一種新的血管通路方式，近年來在國內(nèi)外開展逐漸增多[1-2]。人造血管內(nèi)瘺具有血流量充足，穿刺方便的優(yōu)點，成為血管條件差的患者血液透析的理想血管通路，在日常透析工作中，經(jīng)過護(hù)士精心地血管通路管理，操作中圍繞“保護(hù)人造血管，延長使用壽命”的護(hù)理理念，不僅減少了患者的痛苦和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還為專業(yè)血液透析提供了借鑒作用[3-4]。文章就慢病精準(zhǔn)治療平臺下人工血管瘺管維護(hù)的技巧和效果體會如下分析，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

回顧分析我院血液凈化室自2018年1月至2020年4月收治的5 例維持性血液透析患者作為本次研究對象，其中男3 例，女2 例，年齡50～ 60 歲，平均（55.6±4.2）歲，原發(fā)?。禾悄虿∧I病2 例，高血壓腎病2 例，腎病綜合征1 例。其中右側(cè)人工血管內(nèi)瘺1 例，左側(cè)人工血管內(nèi)瘺4 例，該5 人均是U 型人造血管，每周透析3 次，每次4 小時，血流量在200-250mL/min通暢率均100%。

2 維護(hù)注意事項

（1）穿刺方法：首次使用人工血管內(nèi)瘺前，應(yīng)行 B 超檢查與醫(yī)生一起確定動、靜脈的走向。鋪無菌墊巾，暴露患者穿刺部位，評估內(nèi)瘺，彈性內(nèi)徑大小，予 0.5%碘伏按無菌操作原則消毒，選擇穿刺點距吻合口5 cm 以上，不宜在“ U”型轉(zhuǎn)彎或彎曲處穿刺，與皮膚形成45°角進(jìn)針，當(dāng)有阻力時，稍用力穿刺過人造血管壁，此時落空感明顯，進(jìn)入血管后減少進(jìn)針角度輕輕送入血管，回抽有血液，膠布固定后用10 mL 生理鹽水靜推無阻力，局部無腫痛，即穿刺成功45°角進(jìn)針可使血管壁形成“ 皮片”效應(yīng)，拔針時皮片起到減少穿刺點出血的效果。（2）首次穿刺時機(jī)：內(nèi)瘺術(shù)后一般4-6 周瘺口成熟方可使用，其成熟的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上切口區(qū)皮膚、軟組織無腫脹，觸診有震顫，超聲檢查，瘺口無狹窄(大于 2.5 mm)，通暢，無血栓，頭靜脈增粗，頻譜動脈化，且血流流速增快(200～300 cm/s)。此時進(jìn)行首次穿刺，血流量好，治療順利。穿刺時動作輕柔，術(shù)后避免加壓時間過長，力量過大。對凝血機(jī)制差的患者,可適當(dāng)延長時間，但不宜過長,否則容易形成血栓,導(dǎo)致內(nèi)屢堵塞。（3）AVG 穿刺成功的標(biāo)志 穿刺針進(jìn)入血管時有明顯的突破感后，再平行推進(jìn)，打開夾子穿刺針可見搏動性回血。如果進(jìn)針比較深，針頭穿透人工血管管壁，必須拔針，壓迫止血，同時選擇另一側(cè)肢體血管穿刺，不得在同一位置重復(fù)穿刺。文獻(xiàn)建議形成血腫24 h 內(nèi)用50%硫酸鎂濕敷，24 h 后用木瓜酒熱濕敷，結(jié)合紅外線照射，以幫助吸收。（4）拔針護(hù)理 拔針時勿加壓，穿刺針斜面朝下，以免損傷人造血管。在拔除穿刺針后，需在穿刺點上方 0.2 cm～0.3 cm 人工加壓止血15 min～20 min，力量適中，以能觸摸到近心端人造血管震顫、不出血為宜。不宜屈肘，時間不宜過長，避免血流阻斷時間過長，造成血栓形成而閉塞。

3 護(hù)理的方法

（1）透析時的護(hù)理上機(jī)時嚴(yán)格無菌操作，用手觸診整個人工血管部位，可以感受到一種強(qiáng)而有力的“波動感”，這種波動感是一種皮膚下的持續(xù)震顫，與脈搏跳動不同。如果觸診不明顯，可用聽診器聽診血液流過人工血管時的聲音，以上方法來檢查內(nèi)瘺是否通暢。穿刺時最好找穿刺技術(shù)好的老師專人穿刺。上機(jī)后注意觀察血流量，密切監(jiān)測血壓，超濾脫水量避免過大，防止低血壓的發(fā)生。透析注意觀察穿刺處有無滲血、腫脹，穿刺針是否固定妥當(dāng)，防止穿刺針滑脫。注意反復(fù)向患者宣教透析的注意事項，經(jīng)常詢問病人自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。若透析中出現(xiàn)局部血腫，應(yīng)立即拔針，重新穿刺。局部血腫形成后壓迫止血，注意力度適中，24 小時后可以用紅外線理療或用喜遼妥藥膏涂抹以幫助血腫吸收。拔針時嚴(yán)禁穿刺針在血管內(nèi)擺動，以20 度角緩慢拔針，拔針后壓迫住穿刺針進(jìn)血管穿刺點，壓迫時間15-20min 為宜，避免壓迫時間過長?？捎檬种赴磯悍?，盡量不要用彈力繃帶止血。壓迫時注意以內(nèi)瘺有搏動和震顫為宜，避免過度用力導(dǎo)致管腔閉塞或血栓形成。（2）并發(fā)癥觀察 在成功建立血液透析通路后，為了延長透析通路的使用壽命，不僅需要嚴(yán)密監(jiān)測透析通路，更需要及時合適地處理并發(fā)癥。①出血傾向的觀察：患者術(shù)后手術(shù)區(qū)皮膚會有不同程度的淤斑，同時術(shù)后患者常規(guī)會使用抗凝劑和血管擴(kuò)張藥，因此術(shù)后每班都要觀察傷口周圍淤斑的情況及傷口局部有無紅腫、滲血和患肢的血液循環(huán)情況，包括觀看患者的手背皮膚顏色、溫度及人造血管的搏動、橈動脈搏動及甲床毛細(xì)血管充盈度，并做好交接班；②有否動脈盜血現(xiàn)象的觀察：定時觀察手術(shù)側(cè)手部有無變冷、疼痛及蒼白現(xiàn)象，如有要及時通知醫(yī)生并協(xié)助做相應(yīng)處理。每班護(hù)士觀察后做好記錄及床邊交接班；③瘺管通暢情況的觀察 ：造瘺術(shù)后皮下觸診及聽診，可觸及血管震顫及連續(xù)性雜音出現(xiàn)。如術(shù)后發(fā)生震顫和血管雜音減弱或消失，說明有血栓形成或因包扎過緊，應(yīng)立即松開繃帶；如震顫和血管雜音仍不恢復(fù)，應(yīng)報告醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療或行手術(shù)取栓。（3）心理護(hù)理：由于尿毒癥患者對透析治療認(rèn)識不足，其原發(fā)病及并發(fā)癥帶來的各種失調(diào)，加之家庭、社會角色的轉(zhuǎn)變以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望的心理變化。我們應(yīng)當(dāng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人及家屬溝通，及時了解病人的心理變化，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施。幫助患者克服病痛，關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，認(rèn)真傾聽患者的訴說，盡量滿足患者的心理和生理需要，主動答疑解惑，做好解釋工作，使患者保持愉快樂觀積極的心態(tài)接受治療，增強(qiáng)安全感，提高依從性。（4）衛(wèi)生宣教：囑患者術(shù)肢不能負(fù)重，避免硬物或外力碰撞，不宜用力，不宜穿緊身衣服，睡眠時避免壓迫術(shù)肢，注意保持良好姿勢，以防止血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。不使用以腋窩為支撐點的拐杖。教會患者及家屬檢測內(nèi)瘺情況( 每日觸摸、聽血管震顫、血管彈性及雜音) 。囑患者如出現(xiàn)術(shù)肢皮膚腫脹、痛癢，不宜用手抓，應(yīng)立即就診。?？漆t(yī)生排除閉塞、感染等并發(fā)癥后，可抬高患肢，局部形成血腫時，24h 內(nèi)用50 %硫酸鎂冷濕敷，24h 后熱敷人造血管周圍血腫部位，用喜療妥軟膏按摩。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，用止血貼保護(hù)，保持術(shù)肢清潔衛(wèi)生。

4 體會

血液透析是一個漫長的過程，人工血管內(nèi)瘺是病人生命線最后的選擇[5-7]。人工血管使用的壽命決定病人的生存質(zhì)量，我們在人工血管內(nèi)瘺的使用和護(hù)理就至關(guān)重要，做到合理規(guī)律有計劃使用血管，尤其是動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，應(yīng)用適宜的穿刺方法，正確使用和維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，以延長內(nèi)瘺的使用壽命，提升透析效率，提高患者的生存時間。