盧鳳華 譚青敏

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧，530031）

人造血管內(nèi)瘺是繼自體動靜脈內(nèi)瘺之后另一種新的血管通路方式，近年來在國內(nèi)外開展逐漸增多[1-2]。人造血管內(nèi)瘺具有血流量充足，穿刺方便的優(yōu)點，成為血管條件差的患者血液透析的理想血管通路，在日常透析工作中，經(jīng)過護士精心地血管通路管理，操作中圍繞“保護人造血管，延長使用壽命”的護理理念，不僅減少了患者的痛苦和減輕經(jīng)濟負擔，還為專業(yè)血液透析提供了借鑒作用[3-4]。文章就慢病精準治療平臺下人工血管瘺管維護的技巧和效果體會如下分析，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

回顧分析我院血液凈化室自2018年1月至2020年4月收治的5 例維持性血液透析患者作為本次研究對象，其中男3 例，女2 例，年齡50～ 60 歲，平均（55.6±4.2）歲，原發(fā)?。禾悄虿∧I病2 例，高血壓腎病2 例，腎病綜合征1 例。其中右側(cè)人工血管內(nèi)瘺1 例，左側(cè)人工血管內(nèi)瘺4 例，該5 人均是U 型人造血管，每周透析3 次，每次4 小時，血流量在200-250mL/min通暢率均100%。

2 維護注意事項

（1）穿刺方法：首次使用人工血管內(nèi)瘺前，應行 B 超檢查與醫(yī)生一起確定動、靜脈的走向。鋪無菌墊巾，暴露患者穿刺部位，評估內(nèi)瘺，彈性內(nèi)徑大小，予 0.5%碘伏按無菌操作原則消毒，選擇穿刺點距吻合口5 cm 以上，不宜在“ U”型轉(zhuǎn)彎或彎曲處穿刺，與皮膚形成45°角進針，當有阻力時，稍用力穿刺過人造血管壁，此時落空感明顯，進入血管后減少進針角度輕輕送入血管，回抽有血液，膠布固定后用10 mL 生理鹽水靜推無阻力，局部無腫痛，即穿刺成功45°角進針可使血管壁形成“ 皮片”效應，拔針時皮片起到減少穿刺點出血的效果。（2）首次穿刺時機：內(nèi)瘺術(shù)后一般4-6 周瘺口成熟方可使用，其成熟的標準，臨床上切口區(qū)皮膚、軟組織無腫脹，觸診有震顫，超聲檢查，瘺口無狹窄(大于 2.5 mm)，通暢，無血栓，頭靜脈增粗，頻譜動脈化，且血流流速增快(200～300 cm/s)。此時進行首次穿刺，血流量好，治療順利。穿刺時動作輕柔，術(shù)后避免加壓時間過長，力量過大。對凝血機制差的患者,可適當延長時間，但不宜過長,否則容易形成血栓,導致內(nèi)屢堵塞。（3）AVG 穿刺成功的標志 穿刺針進入血管時有明顯的突破感后，再平行推進，打開夾子穿刺針可見搏動性回血。如果進針比較深，針頭穿透人工血管管壁，必須拔針，壓迫止血，同時選擇另一側(cè)肢體血管穿刺，不得在同一位置重復穿刺。文獻建議形成血腫24 h 內(nèi)用50%硫酸鎂濕敷，24 h 后用木瓜酒熱濕敷，結(jié)合紅外線照射，以幫助吸收。（4）拔針護理 拔針時勿加壓，穿刺針斜面朝下，以免損傷人造血管。在拔除穿刺針后，需在穿刺點上方 0.2 cm～0.3 cm 人工加壓止血15 min～20 min，力量適中，以能觸摸到近心端人造血管震顫、不出血為宜。不宜屈肘，時間不宜過長，避免血流阻斷時間過長，造成血栓形成而閉塞。

3 護理的方法

（1）透析時的護理上機時嚴格無菌操作，用手觸診整個人工血管部位，可以感受到一種強而有力的“波動感”，這種波動感是一種皮膚下的持續(xù)震顫，與脈搏跳動不同。如果觸診不明顯，可用聽診器聽診血液流過人工血管時的聲音，以上方法來檢查內(nèi)瘺是否通暢。穿刺時最好找穿刺技術(shù)好的老師專人穿刺。上機后注意觀察血流量，密切監(jiān)測血壓，超濾脫水量避免過大，防止低血壓的發(fā)生。透析注意觀察穿刺處有無滲血、腫脹，穿刺針是否固定妥當，防止穿刺針滑脫。注意反復向患者宣教透析的注意事項，經(jīng)常詢問病人自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。若透析中出現(xiàn)局部血腫，應立即拔針，重新穿刺。局部血腫形成后壓迫止血，注意力度適中，24 小時后可以用紅外線理療或用喜遼妥藥膏涂抹以幫助血腫吸收。拔針時嚴禁穿刺針在血管內(nèi)擺動，以20 度角緩慢拔針，拔針后壓迫住穿刺針進血管穿刺點，壓迫時間15-20min 為宜，避免壓迫時間過長。可用手指按壓法，盡量不要用彈力繃帶止血。壓迫時注意以內(nèi)瘺有搏動和震顫為宜，避免過度用力導致管腔閉塞或血栓形成。（2）并發(fā)癥觀察 在成功建立血液透析通路后，為了延長透析通路的使用壽命，不僅需要嚴密監(jiān)測透析通路，更需要及時合適地處理并發(fā)癥。①出血傾向的觀察：患者術(shù)后手術(shù)區(qū)皮膚會有不同程度的淤斑，同時術(shù)后患者常規(guī)會使用抗凝劑和血管擴張藥，因此術(shù)后每班都要觀察傷口周圍淤斑的情況及傷口局部有無紅腫、滲血和患肢的血液循環(huán)情況，包括觀看患者的手背皮膚顏色、溫度及人造血管的搏動、橈動脈搏動及甲床毛細血管充盈度，并做好交接班；②有否動脈盜血現(xiàn)象的觀察：定時觀察手術(shù)側(cè)手部有無變冷、疼痛及蒼白現(xiàn)象，如有要及時通知醫(yī)生并協(xié)助做相應處理。每班護士觀察后做好記錄及床邊交接班；③瘺管通暢情況的觀察 ：造瘺術(shù)后皮下觸診及聽診，可觸及血管震顫及連續(xù)性雜音出現(xiàn)。如術(shù)后發(fā)生震顫和血管雜音減弱或消失，說明有血栓形成或因包扎過緊，應立即松開繃帶；如震顫和血管雜音仍不恢復，應報告醫(yī)生進行溶栓治療或行手術(shù)取栓。（3）心理護理：由于尿毒癥患者對透析治療認識不足，其原發(fā)病及并發(fā)癥帶來的各種失調(diào)，加之家庭、社會角色的轉(zhuǎn)變以及家庭經(jīng)濟負擔，使他們產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望的心理變化。我們應當與病人建立良好的護患關(guān)系，多與病人及家屬溝通，及時了解病人的心理變化，采取相應的心理干預措施。幫助患者克服病痛，關(guān)心、愛護、尊重患者，認真傾聽患者的訴說，盡量滿足患者的心理和生理需要，主動答疑解惑，做好解釋工作，使患者保持愉快樂觀積極的心態(tài)接受治療，增強安全感，提高依從性。（4）衛(wèi)生宣教：囑患者術(shù)肢不能負重，避免硬物或外力碰撞，不宜用力，不宜穿緊身衣服，睡眠時避免壓迫術(shù)肢，注意保持良好姿勢，以防止血液循環(huán)不良導致瘺管閉塞。不使用以腋窩為支撐點的拐杖。教會患者及家屬檢測內(nèi)瘺情況( 每日觸摸、聽血管震顫、血管彈性及雜音) 。囑患者如出現(xiàn)術(shù)肢皮膚腫脹、痛癢，不宜用手抓，應立即就診。?？漆t(yī)生排除閉塞、感染等并發(fā)癥后，可抬高患肢，局部形成血腫時，24h 內(nèi)用50 %硫酸鎂冷濕敷，24h 后熱敷人造血管周圍血腫部位，用喜療妥軟膏按摩。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，用止血貼保護，保持術(shù)肢清潔衛(wèi)生。

4 體會

血液透析是一個漫長的過程，人工血管內(nèi)瘺是病人生命線最后的選擇[5-7]。人工血管使用的壽命決定病人的生存質(zhì)量，我們在人工血管內(nèi)瘺的使用和護理就至關(guān)重要，做到合理規(guī)律有計劃使用血管，尤其是動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護理，指導患者進行正確的功能鍛煉，應用適宜的穿刺方法，正確使用和維護動靜脈內(nèi)瘺，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，以延長內(nèi)瘺的使用壽命，提升透析效率，提高患者的生存時間。