高國華

（賀州市人民醫(yī)院，廣西賀州，542899）

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，患病率約為5%～15%，且近年來全球范圍內(nèi)其發(fā)病率顯著升高[1]。甲狀腺微小癌（Thyroid Microcarcinoma，TMC）是指腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤1cm 的惡性腫瘤，其中以乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma，PTMC）占絕大多數(shù)（約89%以上），可為良性結(jié)節(jié)的局灶性病變，也可獨立存在，其中前者因病灶微小，無法捫及，主要依靠影像學(xué)技術(shù)進行診斷[2]。超聲因其具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性高、安全性高等優(yōu)勢，已作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法在臨床應(yīng)用[3]。TMC 的其他影像學(xué)技術(shù)手段還包括計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等，多采取聯(lián)合檢查的診斷方案，均在臨床上有著良好的應(yīng)用。

1 超聲

（1）二維灰階與彩色多普勒超聲：超聲是甲狀腺疾病的重要檢查手段，可很好地顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，完成囊性或?qū)嵭圆≡畹蔫b別，其中高頻超聲提高TMC 的檢出率，彩色多普勒超聲在TMC 的術(shù)前診斷中起到重要作用[4]。（2）超聲微血流成像技術(shù)：該技術(shù)是基于病灶內(nèi)血流特征而發(fā)展的一種新技術(shù)，可有效探測無雜波的病灶內(nèi)微小血管，由于TMC 病灶內(nèi)多為相對低速的微小血管，效果優(yōu)于彩色多普勒超聲[5]。（3）超聲彈性成像：實時剪切波彈性成像（SWE）主要是通過評價組織的軟硬度進行甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷：因組織纖維化與組織硬化有關(guān)，前者可通過促進血管生成、誘導(dǎo)炎癥、刺激細(xì)胞生長影響腫瘤進展，而腫瘤細(xì)胞增殖、組織纖維化可能對腫瘤硬度和侵襲性以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成影響，故SWE 還可用于TMC淋巴轉(zhuǎn)移的判斷[6]。（4）超聲造影：超聲造影主要是通過靜脈注入對比劑的方式可清晰病灶區(qū)域血流灌注情況及消退順序，而在TMC 的新生血管未發(fā)育完全的情況下表現(xiàn)為血管壁薄、血管分布雜亂、邊緣區(qū)血管較中央?yún)^(qū)密集的特點[7]。

2 CT 及MRI

2.1 CT

CT 掃描具有客觀性的優(yōu)點，可反映甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則、咬餅征及微鈣化等征象，目前常見的診斷技術(shù)包括CT 平掃及CT 增強。馬燕[8]等對經(jīng)手術(shù)病理確診的56 例（77 枚病灶）PTMC患者進行CT 平掃及增強掃描，結(jié)果顯示CT 平掃可發(fā)現(xiàn)62 枚病灶（80.52%），圖像顯示病灶密度均勻，未見囊性及壞死等現(xiàn)象；CT 增強掃描瘤體呈均勻強化狀態(tài)形態(tài)不規(guī)則，呈咬餅征，說明CT 平掃可明顯發(fā)現(xiàn)PTMC 的征象特點，而通過增強掃描可有助于疾病的診斷，在臨床上具有較高的應(yīng)用價值。孫奔[9]等將CT用于PTMC 與微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNG）的鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT 在PTMC 中的診斷符合率為95.74%，在MNG 中的診斷符合率為95.08%，對比無顯著差異；二者在結(jié)節(jié)、腺體CT 值方面對比差異均無顯著差異，提示CT 可明確區(qū)分PTMC 與MNG，圖像特點、結(jié)節(jié)、腺體體積方面的差異可作為鑒別診斷依據(jù)。

近幾年，能譜CT 在甲狀腺微小癌診斷上應(yīng)用，通過最佳單能技術(shù)、物質(zhì)分離技術(shù)（碘基物質(zhì)成像、水基物質(zhì)成像等）、基物質(zhì)濃度（碘濃度和碘濃度比）定量測量技術(shù)，虛擬平掃成像、等，提高微小癌的檢出率與診斷率有重要價值。劉元芬研究[10]，微小癌的最佳keV 值為62(動脈期)和60(靜脈期)的單能量下,微小癌的檢出率為77.05%；動脈期和靜脈期微小癌組的碘濃度和碘濃度低于良性小結(jié)節(jié)組和正常甲狀腺組，診斷準(zhǔn)確率為62.30%～80.85%。龍小武研究[11]，良、惡性結(jié)節(jié)動脈期、靜脈期及延遲期的標(biāo)準(zhǔn)化碘攝取量靜脈期及延遲期有意義。

2.2 MRI

MRI 具有無創(chuàng)、操作簡便、無輻射性等特點，主要是采用特殊的頸部線圈對病灶進行觀察，可了解頸部淋巴結(jié)情況，同時可鑒別甲狀腺癌術(shù)后隨訪患者的復(fù)發(fā)或纖維化。在MRI 與CT診斷TMC 的對比研究中，結(jié)果顯示MRI 組診斷符合率為96.00%，高于CT 組86.67%，差異顯著；MRI 組鈣化灶檢出率對于CT 組，差異顯著[12]。說明MRI 可檢出微小病灶，對TMC 的診斷符合高，但在鈣化灶的檢出方面效果不如CT，故可采取聯(lián)合檢查的方法以提高診斷準(zhǔn)確率，對于條件不允許的患者可接受MRI 檢查。

3 放射性核素檢查

放射性核素檢查主要是對檢查對象進行親腫瘤顯像劑靜脈注射，通過采集CT 圖像后進行后期處理，觀察親腫瘤顯像劑的填充情況進行“冷結(jié)節(jié)”與“熱結(jié)節(jié)”的判斷，但其對TMC 的顯示較為困難，且診斷存在一定的重疊性，故在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中應(yīng)用受到一定限制[13]。目前常見的親腫瘤顯像劑包括131I、99Tcm、201Tl 等，以前兩種在TMC 中應(yīng)用較多。

4 PET/CT

PET/CT 是將PET 與CT 相結(jié)合的一種檢查手段，兼具兩者的優(yōu)勢，可同時反映病灶的解剖形態(tài)和代謝信息，診斷敏感性高，目前在惡性腫瘤的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的篩查和診斷中得到良好的應(yīng)用，同時可因良惡性腫瘤的解剖關(guān)系和代謝方面存在差異而用于良惡性腫瘤的鑒別診斷；但該技術(shù)仍存在一定不足：圖像分辨率較低，在微小結(jié)節(jié)中存在一定的假陰性，目前多采用與超聲技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用的診斷方法[14]。

5 聯(lián)合檢查

CT及MRI對TMC顯示不如超聲，鑒別直徑＜1cm腫瘤的良惡性困難，但CT與MRI可確定TMC的腫瘤范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但故提出與超聲聯(lián)合診斷的方案[15]。嚴(yán)夢寒[16]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合CT的診斷率為92.64%，高于單一CT檢查的83.82%，且高于單一超聲檢查的72.05%，差異顯著，說明聯(lián)合檢查能夠提升診斷率，利于疾病的早期確診。甲狀腺癌專家委員會于2019年提出[17]頸部增強CT聯(lián)合US檢查，較單獨US 檢查，可以更準(zhǔn)確的檢出DTC 的復(fù)發(fā)病灶，更多潛在prmDTC 病灶，推薦采用多影像學(xué)檢查

6 US-FNAC

US-FNAC 是目前來鑒別甲狀腺良惡性腫瘤最準(zhǔn)確的檢查手段，可在超聲引導(dǎo)下直接對穿刺路徑進行觀察，提高穿刺的準(zhǔn)確率及成功率，避免觸診下細(xì)針穿刺的盲目性，同時具備較高的靈敏度和特異度，是目前最為準(zhǔn)確的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷技術(shù)[18]。

7 小結(jié)

CT、MRI 檢查目前在TMC 的診斷中受到一定限制，能譜CT能一定程度提高檢出與診斷率。臨床上多采取與超聲聯(lián)合檢查的診斷方案，結(jié)合多種技術(shù)的優(yōu)勢，提升診斷與良惡性腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性。在TMC 的轉(zhuǎn)移及預(yù)后評估中可使用超聲微血流成像技術(shù)、超聲造影，但這兩種技術(shù)在臨床上尚處于初始階段，后續(xù)還需進行大規(guī)模的臨床研究。應(yīng)用于TMC 的診斷和預(yù)后評價的各種影像學(xué)方法均具有各自的優(yōu)勢和缺陷，其中US-FNAC 是目前最為準(zhǔn)確的診斷方式。為提高TMC 的臨床診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)采用多種檢查方式相結(jié)合的手段，并充分考慮患者的具體情況而進行綜合考量。在今后的臨床研究中，應(yīng)加強多種技術(shù)相結(jié)合的檢查方式的大規(guī)模研究，促進TMC 診斷與治療的發(fā)展。