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        腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔患兒的護(hù)理

        2021-11-30 09:40:12沈如芬沈鳴雁徐妙娟江志犖
        護(hù)理與康復(fù) 2021年2期
        關(guān)鍵詞:排異腸穿孔醫(yī)囑

        沈如芬,沈鳴雁,徐妙娟,曾 靜,江志犖

        樹蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022

        腎移植手術(shù)是目前治療兒童終末期腎病最有效的方法[1]。因受者年齡小,手術(shù)難度大,治療依從性欠佳,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)成人要高,術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后相較于其他年齡組差[2]。腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔較為罕見,是后果嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生與手術(shù)后使用大劑量激素、先天性多囊腎合并腸憩室病、免疫抑制劑使用過(guò)度、巨細(xì)胞病毒感染、手術(shù)操作、便秘和尿毒癥所致的組織強(qiáng)度和愈合能力下降等有關(guān)[3]。腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔通過(guò)保守治療痊愈的可能性非常小,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早進(jìn)行手術(shù)治療是挽救患者生命的主要措施[4]。2019年3月,樹蘭(杭州)醫(yī)院腎移植中心收治 1例終末期腎病腹膜透析患兒行腎移植手術(shù),術(shù)后12 d并發(fā)腸穿孔,經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理,患兒康復(fù)出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

        1 病例簡(jiǎn)介

        患兒,男,14歲,因“慢性腎病5期,發(fā)現(xiàn)腎功能異常10個(gè)月余”于2019年3月2日收住入院。既往行腹膜透析10個(gè)月,希望通過(guò)腎移植改善生活質(zhì)量入住該院。入院查體:體溫36.5℃,脈搏98次/min,呼吸16次/min,血壓98/71 mmHg,患兒精神軟,貧血貌,慢性腎病面容,腹軟,腹膜透析管路固定妥,局部無(wú)紅腫,臍周無(wú)明顯壓痛反跳痛,雙下肢無(wú)浮腫,查腹水常規(guī)正常。2019年3月3日在全身麻醉下行同種異體腎移植手術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等抗排異治療,腎功能改善后加用他克莫司聯(lián)合抗排異治療,美羅培南、利奈唑胺、卡泊芬凈、蘭索拉唑、白蛋白等抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。3月3日至6日期間尿量維持在75~500 ml/24 h,出現(xiàn)腎功能恢復(fù)延遲,醫(yī)囑予行腹膜透析,超濾量380~1 800 ml/24 h,3月9日尿量增加達(dá)1 880 ml/24 h,血肌酐等指標(biāo)逐漸下降,醫(yī)囑予停止腹膜透析,3月11日血肌酐134 μmol/L。3月15日患兒出現(xiàn)持續(xù)性全腹脹痛,體溫最高達(dá)38.7℃,遵醫(yī)囑予腹膜透析管接引流袋,引出黃色渾濁液350 ml,標(biāo)本送檢腹水常規(guī)及培養(yǎng),腹水常規(guī)檢查提示:有核細(xì)胞8 490/μl,中性粒細(xì)胞87%,考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,予腹透液腹腔沖洗、腹腔用藥。治療后患兒全腹脹痛癥狀改善不明顯,腹水培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性,醫(yī)囑予繼續(xù)腹腔沖洗,護(hù)士在腹腔沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液中含有糞樣物質(zhì),報(bào)告醫(yī)生后行急診腹部CT,顯示“腹腔有游離氣體,提示腸穿孔可能”,予胃腸減壓,禁食,急診全身麻醉下行腸穿孔修補(bǔ)術(shù),術(shù)中見回腸系膜對(duì)側(cè)約1.0 cm大小破口,大量腸內(nèi)容物從破口流出,予局部縫合修補(bǔ),使用37~40℃ 0.9%氯化鈉注射液3 000 ml沖洗腹盆腔后吸凈。術(shù)后予抗感染、抗排異治療,患兒恢復(fù)良好,24 h尿量達(dá)1 500~2 000 ml,血肌酐恢復(fù)正常范圍,生命體征穩(wěn)定,飲食正常,無(wú)腹痛不適,排便每天1次,為黃色成型便,4月15日步行出院。隨訪7個(gè)月,恢復(fù)良好。

        2 護(hù)理

        2.1 密切觀察腹腔沖洗引流液以早期識(shí)別異常

        文獻(xiàn)報(bào)道,腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔病死率高的原因與免疫抑制相關(guān)的敗血癥有關(guān),發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間超過(guò)24 h者,病死率高達(dá)47%~61%[5]。因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患兒預(yù)后極為關(guān)鍵?;純涸谛g(shù)后12 d出現(xiàn)腹脹、腹痛不適,腹水常規(guī)顯示有感染,醫(yī)囑予腹腔抗感染治療。行腹腔沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,病房?jī)?nèi)每天空氣凈化器消毒2 h,操作前30 min做好準(zhǔn)備,半小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁拉動(dòng)床簾、窗簾等,提前暴露腹膜透析管,避免棉被翻動(dòng)。腎移植術(shù)后患兒腹腔容量減少,需嚴(yán)格控制每次腹腔沖洗液的量,患兒初始量500 ml,持續(xù)15 min緩慢注入腹腔,嚴(yán)密觀察患兒腹痛腹脹情況,灌注中無(wú)明顯不適,停留腹腔10 min后進(jìn)行引流,監(jiān)測(cè)患兒生命體征,引流液顏色、性狀、量,保持出入量平衡。腹腔引流時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)引流液內(nèi)有糞樣物質(zhì),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,留取標(biāo)本,請(qǐng)胃腸外科會(huì)診,送患兒行CT檢查,第一時(shí)間明確診斷,為后期治療奠定基礎(chǔ)。

        2.2 腸穿孔圍手術(shù)期抗排異藥物護(hù)理

        免疫抑制劑是腎移植術(shù)后患者維持移植腎功能、減少或避免急性排異反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[6]。腎移植術(shù)后腸穿孔患者免疫抑制劑最小化是非常重要的治療措施[4]?;純盒g(shù)后禁食期間正確合理使用抗排異藥物,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物濃度,在預(yù)防移植腎排異反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)避免影響切口愈合?;純航称陂g停用嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍、他克莫司等口服抗排異藥物,使用環(huán)孢素注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液48 ml,2 ml/h微量泵注射抗排異治療,每班交接統(tǒng)計(jì)余量,確保給藥劑量正確。每天早晚兩次(間隔12 h)檢測(cè)藥物濃度,繪制點(diǎn)線圖,維持環(huán)孢素濃度300 μg/L左右,根據(jù)藥物濃度,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物使用劑量。術(shù)后第4天患兒已排氣排便,醫(yī)囑予嗎替麥考酚酯、他克莫司抗排異藥物胃管內(nèi)注入,每次灌注藥物后夾管1 h,每天2次給藥前血藥濃度檢測(cè),繪制點(diǎn)線圖,維持他克莫司谷濃度5~6 μg/L,治療期間患兒未發(fā)生排異反應(yīng)。

        2.3 感染預(yù)防

        腎移植術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重感染可導(dǎo)致移植腎失去功能甚至是患者死亡[7]。因患兒術(shù)后需使用免疫抑制劑,應(yīng)用抗感染藥物及激素,導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下,極易誘發(fā)切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等,因此對(duì)病房環(huán)境要求非常嚴(yán)格。安排患兒于2人間病室,嚴(yán)格控制病室內(nèi)人員,要求1人1陪護(hù),陪護(hù)及患兒佩戴口罩;病室內(nèi)使用空氣凈化器消毒2次/d,2 h/次,床單位、治療儀器每天用消毒濕巾擦拭2次,地面使用消毒液拖地消毒2次/d;給予患兒口腔護(hù)理、堿性漱口液漱口3次/d,導(dǎo)尿管護(hù)理2次/d,切口換藥至少1次/d,若發(fā)現(xiàn)切口敷料滲液,及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并更換敷料,保持引流管通暢,保持床單位清潔、干燥,減少切口感染的機(jī)會(huì)。落實(shí)上述措施,患兒未發(fā)生呼吸道、切口、口腔等感染。

        2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

        腎移植術(shù)后良好的飲食控制可提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)移植腎功能,減少抗排異藥物所致的并發(fā)癥[8]。本例患兒腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后禁食、胃腸減壓2周。禁食期間予腸外營(yíng)養(yǎng)治療,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科,根據(jù)患兒體質(zhì)量及腎功能情況計(jì)算能量,給予白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高糖等營(yíng)養(yǎng)支持治療;患兒可進(jìn)食后,加強(qiáng)患兒及父母飲食宣教,給予患兒優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),低脂、低鹽、清淡飲食,控制糖分?jǐn)z入,注意飲食衛(wèi)生,忌用人參、蜂皇漿等保健品。2周后患兒腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好,排便正常,1~2次/d,黃色成型便,無(wú)腹脹腹痛不適,醫(yī)囑予拔除胃管,少量流質(zhì)飲食,進(jìn)食后患兒無(wú)明顯腹脹腹痛不適,予循序漸進(jìn),少量多餐,逐漸增加進(jìn)食量減少進(jìn)食餐數(shù)。

        2.5 術(shù)后早期活動(dòng)

        密切關(guān)注患兒術(shù)后腸蠕動(dòng)及排氣排便情況,督促患兒早期活動(dòng),預(yù)防腸粘連。腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后6 h給予半坐臥位,鼓勵(lì)深呼吸,有效咳嗽咳痰,6 h后協(xié)助床上翻身,2 h 1次;術(shù)后第1天制定活動(dòng)量表,患兒在家長(zhǎng)及護(hù)士的協(xié)助下下床活動(dòng),從床邊到走廊,每天逐步增加活動(dòng)量;加強(qiáng)預(yù)防感染宣教,囑患兒下床活動(dòng)進(jìn)入走廊必須佩戴好口罩,避免與他人近距離接觸,患兒及家長(zhǎng)做好手衛(wèi)生?;顒?dòng)期間妥善固定胃腸減壓管及腹腔引流管,防止?fàn)坷肮艿阑??;純涸谀c修補(bǔ)術(shù)后1 d肛門排氣,術(shù)后第4天排便,無(wú)腹痛腹脹不適。

        2.6 出院宣教與延續(xù)護(hù)理

        出院前,責(zé)任護(hù)士與患兒及家長(zhǎng)一起制定居家照護(hù)計(jì)劃,做好出院健康教育。強(qiáng)調(diào)需正確服用免疫抑制劑,按時(shí)復(fù)診,做好自我監(jiān)測(cè)及觀察,如出現(xiàn)發(fā)熱、尿少、體質(zhì)量增加異常、移植腎區(qū)不適等癥狀,及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生或者到醫(yī)院檢查。腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次,3~6個(gè)月期間每2周隨訪1次,6個(gè)月以后每月隨訪1次,有不適隨時(shí)到醫(yī)院就診?;純撼鲈汉?個(gè)月門診隨訪,生長(zhǎng)發(fā)育良好,腎功能、抗排異藥物濃度、影像學(xué)檢查等結(jié)果正常?;純壕蛹易晕冶O(jiān)護(hù)措施到位,與科室多位護(hù)士互加微信,定期進(jìn)行線上互動(dòng),對(duì)移植效果滿意。

        3 小結(jié)

        腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔,臨床較罕見,本例患兒救治成功的經(jīng)驗(yàn)在于護(hù)士在患兒進(jìn)行腹膜透析治療時(shí)觀察仔細(xì),及時(shí)報(bào)告及時(shí)檢查,確診后迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備,盡早進(jìn)行手術(shù)治療;術(shù)后有效預(yù)防感染、排異反應(yīng)等的發(fā)生;早期下床活動(dòng),保證足夠營(yíng)養(yǎng)支持加速患兒康復(fù);積極開展腎移植術(shù)后隨訪護(hù)理,提高患兒生活質(zhì)量。

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