沈如芬，沈鳴雁，徐妙娟，曾 靜，江志犖

樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

腎移植手術(shù)是目前治療兒童終末期腎病最有效的方法[1]。因受者年齡小，手術(shù)難度大，治療依從性欠佳，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)成人要高，術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后相較于其他年齡組差[2]。腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔較為罕見，是后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)后使用大劑量激素、先天性多囊腎合并腸憩室病、免疫抑制劑使用過(guò)度、巨細(xì)胞病毒感染、手術(shù)操作、便秘和尿毒癥所致的組織強(qiáng)度和愈合能力下降等有關(guān)[3]。腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔通過(guò)保守治療痊愈的可能性非常小，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早進(jìn)行手術(shù)治療是挽救患者生命的主要措施[4]。2019年3月，樹蘭(杭州)醫(yī)院腎移植中心收治 1例終末期腎病腹膜透析患兒行腎移植手術(shù)，術(shù)后12 d并發(fā)腸穿孔，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患兒康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，14歲，因“慢性腎病5期，發(fā)現(xiàn)腎功能異常10個(gè)月余”于2019年3月2日收住入院。既往行腹膜透析10個(gè)月，希望通過(guò)腎移植改善生活質(zhì)量入住該院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/min，呼吸16次/min，血壓98/71 mmHg，患兒精神軟，貧血貌，慢性腎病面容，腹軟，腹膜透析管路固定妥，局部無(wú)紅腫，臍周無(wú)明顯壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，查腹水常規(guī)正常。2019年3月3日在全身麻醉下行同種異體腎移植手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等抗排異治療，腎功能改善后加用他克莫司聯(lián)合抗排異治療，美羅培南、利奈唑胺、卡泊芬凈、蘭索拉唑、白蛋白等抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。3月3日至6日期間尿量維持在75～500 ml/24 h，出現(xiàn)腎功能恢復(fù)延遲，醫(yī)囑予行腹膜透析，超濾量380～1 800 ml/24 h，3月9日尿量增加達(dá)1 880 ml/24 h，血肌酐等指標(biāo)逐漸下降，醫(yī)囑予停止腹膜透析，3月11日血肌酐134 μmol/L。3月15日患兒出現(xiàn)持續(xù)性全腹脹痛，體溫最高達(dá)38.7℃，遵醫(yī)囑予腹膜透析管接引流袋，引出黃色渾濁液350 ml，標(biāo)本送檢腹水常規(guī)及培養(yǎng)，腹水常規(guī)檢查提示：有核細(xì)胞8 490/μl，中性粒細(xì)胞87%，考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，予腹透液腹腔沖洗、腹腔用藥。治療后患兒全腹脹痛癥狀改善不明顯，腹水培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性，醫(yī)囑予繼續(xù)腹腔沖洗，護(hù)士在腹腔沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液中含有糞樣物質(zhì)，報(bào)告醫(yī)生后行急診腹部CT，顯示“腹腔有游離氣體，提示腸穿孔可能”，予胃腸減壓，禁食，急診全身麻醉下行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見回腸系膜對(duì)側(cè)約1.0 cm大小破口，大量腸內(nèi)容物從破口流出，予局部縫合修補(bǔ)，使用37～40℃ 0.9%氯化鈉注射液3 000 ml沖洗腹盆腔后吸凈。術(shù)后予抗感染、抗排異治療，患兒恢復(fù)良好，24 h尿量達(dá)1 500～2 000 ml，血肌酐恢復(fù)正常范圍，生命體征穩(wěn)定，飲食正常，無(wú)腹痛不適，排便每天1次，為黃色成型便，4月15日步行出院。隨訪7個(gè)月，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察腹腔沖洗引流液以早期識(shí)別異常

文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔病死率高的原因與免疫抑制相關(guān)的敗血癥有關(guān)，發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間超過(guò)24 h者，病死率高達(dá)47%～61%[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患兒預(yù)后極為關(guān)鍵?；純涸谛g(shù)后12 d出現(xiàn)腹脹、腹痛不適，腹水常規(guī)顯示有感染，醫(yī)囑予腹腔抗感染治療。行腹腔沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，病房?jī)?nèi)每天空氣凈化器消毒2 h，操作前30 min做好準(zhǔn)備，半小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁拉動(dòng)床簾、窗簾等，提前暴露腹膜透析管，避免棉被翻動(dòng)。腎移植術(shù)后患兒腹腔容量減少，需嚴(yán)格控制每次腹腔沖洗液的量，患兒初始量500 ml，持續(xù)15 min緩慢注入腹腔，嚴(yán)密觀察患兒腹痛腹脹情況，灌注中無(wú)明顯不適，停留腹腔10 min后進(jìn)行引流，監(jiān)測(cè)患兒生命體征，引流液顏色、性狀、量，保持出入量平衡。腹腔引流時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)引流液內(nèi)有糞樣物質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，留取標(biāo)本，請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，送患兒行CT檢查，第一時(shí)間明確診斷，為后期治療奠定基礎(chǔ)。

2.2 腸穿孔圍手術(shù)期抗排異藥物護(hù)理

免疫抑制劑是腎移植術(shù)后患者維持移植腎功能、減少或避免急性排異反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[6]。腎移植術(shù)后腸穿孔患者免疫抑制劑最小化是非常重要的治療措施[4]?；純盒g(shù)后禁食期間正確合理使用抗排異藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物濃度，在預(yù)防移植腎排異反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)避免影響切口愈合?；純航称陂g停用嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍、他克莫司等口服抗排異藥物，使用環(huán)孢素注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液48 ml，2 ml/h微量泵注射抗排異治療，每班交接統(tǒng)計(jì)余量，確保給藥劑量正確。每天早晚兩次(間隔12 h)檢測(cè)藥物濃度，繪制點(diǎn)線圖，維持環(huán)孢素濃度300 μg/L左右，根據(jù)藥物濃度，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物使用劑量。術(shù)后第4天患兒已排氣排便，醫(yī)囑予嗎替麥考酚酯、他克莫司抗排異藥物胃管內(nèi)注入，每次灌注藥物后夾管1 h，每天2次給藥前血藥濃度檢測(cè)，繪制點(diǎn)線圖，維持他克莫司谷濃度5～6 μg/L，治療期間患兒未發(fā)生排異反應(yīng)。

2.3 感染預(yù)防

腎移植術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致移植腎失去功能甚至是患者死亡[7]。因患兒術(shù)后需使用免疫抑制劑，應(yīng)用抗感染藥物及激素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，極易誘發(fā)切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此對(duì)病房環(huán)境要求非常嚴(yán)格。安排患兒于2人間病室，嚴(yán)格控制病室內(nèi)人員，要求1人1陪護(hù)，陪護(hù)及患兒佩戴口罩；病室內(nèi)使用空氣凈化器消毒2次/d，2 h/次，床單位、治療儀器每天用消毒濕巾擦拭2次，地面使用消毒液拖地消毒2次/d；給予患兒口腔護(hù)理、堿性漱口液漱口3次/d，導(dǎo)尿管護(hù)理2次/d，切口換藥至少1次/d，若發(fā)現(xiàn)切口敷料滲液，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并更換敷料，保持引流管通暢，保持床單位清潔、干燥，減少切口感染的機(jī)會(huì)。落實(shí)上述措施，患兒未發(fā)生呼吸道、切口、口腔等感染。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

腎移植術(shù)后良好的飲食控制可提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)移植腎功能，減少抗排異藥物所致的并發(fā)癥[8]。本例患兒腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后禁食、胃腸減壓2周。禁食期間予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科，根據(jù)患兒體質(zhì)量及腎功能情況計(jì)算能量，給予白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高糖等營(yíng)養(yǎng)支持治療；患兒可進(jìn)食后，加強(qiáng)患兒及父母飲食宣教，給予患兒優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，低脂、低鹽、清淡飲食，控制糖分?jǐn)z入，注意飲食衛(wèi)生，忌用人參、蜂皇漿等保健品。2周后患兒腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，排便正常，1～2次/d，黃色成型便，無(wú)腹脹腹痛不適，醫(yī)囑予拔除胃管，少量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后患兒無(wú)明顯腹脹腹痛不適，予循序漸進(jìn)，少量多餐，逐漸增加進(jìn)食量減少進(jìn)食餐數(shù)。

2.5 術(shù)后早期活動(dòng)

密切關(guān)注患兒術(shù)后腸蠕動(dòng)及排氣排便情況，督促患兒早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后6 h給予半坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽咳痰，6 h后協(xié)助床上翻身，2 h 1次；術(shù)后第1天制定活動(dòng)量表，患兒在家長(zhǎng)及護(hù)士的協(xié)助下下床活動(dòng)，從床邊到走廊，每天逐步增加活動(dòng)量；加強(qiáng)預(yù)防感染宣教，囑患兒下床活動(dòng)進(jìn)入走廊必須佩戴好口罩，避免與他人近距離接觸，患兒及家長(zhǎng)做好手衛(wèi)生?；顒?dòng)期間妥善固定胃腸減壓管及腹腔引流管，防止?fàn)坷肮艿阑??；純涸谀c修補(bǔ)術(shù)后1 d肛門排氣，術(shù)后第4天排便，無(wú)腹痛腹脹不適。

2.6 出院宣教與延續(xù)護(hù)理

出院前，責(zé)任護(hù)士與患兒及家長(zhǎng)一起制定居家照護(hù)計(jì)劃，做好出院健康教育。強(qiáng)調(diào)需正確服用免疫抑制劑，按時(shí)復(fù)診，做好自我監(jiān)測(cè)及觀察，如出現(xiàn)發(fā)熱、尿少、體質(zhì)量增加異常、移植腎區(qū)不適等癥狀，及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生或者到醫(yī)院檢查。腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，3～6個(gè)月期間每2周隨訪1次，6個(gè)月以后每月隨訪1次，有不適隨時(shí)到醫(yī)院就診?；純撼鲈汉?個(gè)月門診隨訪，生長(zhǎng)發(fā)育良好，腎功能、抗排異藥物濃度、影像學(xué)檢查等結(jié)果正常?；純壕蛹易晕冶O(jiān)護(hù)措施到位，與科室多位護(hù)士互加微信，定期進(jìn)行線上互動(dòng)，對(duì)移植效果滿意。

3 小結(jié)

腎移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔，臨床較罕見，本例患兒救治成功的經(jīng)驗(yàn)在于護(hù)士在患兒進(jìn)行腹膜透析治療時(shí)觀察仔細(xì)，及時(shí)報(bào)告及時(shí)檢查，確診后迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備，盡早進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后有效預(yù)防感染、排異反應(yīng)等的發(fā)生；早期下床活動(dòng)，保證足夠營(yíng)養(yǎng)支持加速患兒康復(fù)；積極開展腎移植術(shù)后隨訪護(hù)理，提高患兒生活質(zhì)量。