胡佳佳，呂小恒，歐陽(yáng)小蘋

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移又稱“癌性腦膜炎”或“腦膜癌病”，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種少見(jiàn)類型[1]。臨床表現(xiàn)為腦、顱神經(jīng)和脊髓受損的癥狀，實(shí)體瘤晚期轉(zhuǎn)移患者中，約有5%～8%的患者發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅次于乳腺癌，如果不進(jìn)行治療，其中位生存期約4～6周[2-3]。Ommaya泵是Ommaya在1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置，由一個(gè)埋在頭皮下的扁平狀儲(chǔ)液器和一根插入側(cè)腦室前角的引流管組成[4]。使用Ommaya泵進(jìn)行鞘內(nèi)化療，既方便測(cè)量顱內(nèi)壓，引流腦脊液，減少了反復(fù)腰椎穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，又比傳統(tǒng)的鞘內(nèi)注射更符合腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)，提高化療的療效[5-6]。2017年2月至2018年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科共收治5例肺癌腦膜轉(zhuǎn)移行Ommaya泵置入后進(jìn)行鞘內(nèi)化療的患者，經(jīng)治療護(hù)理，效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組5例，男2例，女3例；年齡39～64歲，平均年齡(53.2±9.6)歲；小細(xì)胞肺癌1例，肺腺癌3例，肺鱗癌1例；均經(jīng)腦脊液脫落細(xì)胞病理診斷確診腦膜轉(zhuǎn)移癌。5例患者均由神經(jīng)外科行局部麻醉下Ommaya泵埋置術(shù)，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回腫瘤內(nèi)科病房，并在埋置術(shù)后5～7 d開(kāi)始行甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內(nèi)注射化療，3～4 d/次，共5～6次，之后根據(jù)復(fù)查情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)行鞘內(nèi)化療。鞘內(nèi)化療由主管醫(yī)生于床邊進(jìn)行操作：使用5.5號(hào)頭皮針進(jìn)行Ommaya泵穿刺，先測(cè)量顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓高低抽取腦脊液，然后緩慢注入配置好的化療藥物，拔針后穿刺點(diǎn)予無(wú)菌敷貼保護(hù)。本組4例患者完成5～6次鞘內(nèi)化療后出院，1例患者在第2次鞘內(nèi)注射后因自身原因中斷治療。治療期間1例患者發(fā)生Ⅲ度口腔黏膜炎，3例患者出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，3例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理癥狀均得到有效緩解，并按時(shí)隨訪復(fù)查超過(guò)3個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 Ommaya泵埋置術(shù)的護(hù)理

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，確定無(wú)手術(shù)禁忌；做好頭部皮膚準(zhǔn)備，剔除全部頭發(fā)，同時(shí)做好保暖工作；向患者做好解釋及心理支持，緩解其焦慮情緒。返回病房后，密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征(瞳孔、肌力、格拉斯哥昏迷評(píng)分)，每30 min評(píng)估1次，平穩(wěn)后每6 h評(píng)估1次，至少觀察3 d；每班床旁交接Ommaya泵位置，觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、滲液、壓痛等感染癥狀，避免Ommaya泵置入?yún)^(qū)域受壓，告知患者嚴(yán)禁用手按壓、推動(dòng)Ommaya泵或撓抓局部皮膚，以免造成局部皮膚擦傷感染；如果發(fā)現(xiàn)Ommaya泵體圓柱頂端局部頭皮弧形突起，警惕是否出現(xiàn)泵內(nèi)壓力過(guò)高，立即報(bào)告主管醫(yī)生處理。術(shù)后拆線前，聚維酮碘消毒創(chuàng)口3次/d，局部紗布覆蓋，3 d后暴露；創(chuàng)口完全愈合前不用洗發(fā)露清洗局部頭皮，并保持創(chuàng)口清潔干燥。遵醫(yī)囑使用抗感染及止血藥物，預(yù)防局部感染和出血。本組5例患者均完成術(shù)前準(zhǔn)備，Ommaya泵埋置術(shù)順利，術(shù)后7～10 d順利拆線，未出現(xiàn)創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。

2.2 鞘內(nèi)化療護(hù)理

2.2.1鞘內(nèi)注射護(hù)理

注射前做好環(huán)境及物品準(zhǔn)備，注射時(shí)協(xié)助患者取坐位或平臥位，協(xié)助醫(yī)生消毒，準(zhǔn)備用藥，注射過(guò)程中行床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐等不適，做好患者和醫(yī)生間的溝通。注射結(jié)束后，穿刺點(diǎn)皮膚予6 cm×7 cm防水無(wú)菌敷貼保護(hù)，避免污染。本組4例患者完成5～6次鞘內(nèi)化療，1例患者完成2次鞘內(nèi)化療，注射過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)周圍未發(fā)生感染。

2.2.2化療相關(guān)不良反應(yīng)護(hù)理

鞘內(nèi)注射時(shí)化療藥物直接刺激蛛網(wǎng)膜，易引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直、發(fā)熱、背痛、嗜睡及顱內(nèi)壓增高等[7]。甲氨蝶呤及阿糖胞苷均為抗代謝類藥物，主要不良反應(yīng)為黏膜炎、肝腎功能損害及骨髓抑制[8]。鞘內(nèi)化療期間輔以止吐、護(hù)肝、護(hù)胃治療；鞘內(nèi)注射結(jié)束后繼續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)至少12 h，監(jiān)測(cè)生命體征，并密切關(guān)注患者主訴；化療期間每周復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)骨髓、肝腎功能。本組1例患者發(fā)生Ⅲ度口腔黏膜炎，予冷藏亞葉酸鈣稀釋液(亞葉酸鈣15 mg+0.9%氯化鈉注射液200 ml)每日晨起、睡前、三餐后含漱，10 ml/次，3～5 min/次；同時(shí)予康復(fù)新液口服，10 ml/次，3次/d，5 d后癥狀基本緩解。3例患者出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，按醫(yī)囑使用重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射后改善。

2.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理

由于疾病本身的原因，加上Ommaya泵置入手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及局部化療藥物對(duì)大腦皮層的刺激，使神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，易引起癲癇。予床邊備吸氧設(shè)備、負(fù)壓吸引設(shè)備、開(kāi)口器等急救裝置，專人24 h陪護(hù)，做好陪護(hù)人員的宣教，若患者出現(xiàn)眩暈、嗜睡等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。癲癇發(fā)作時(shí)將患者衣領(lǐng)以及腰帶解開(kāi)，并將其頭部偏向一側(cè)，如有嘔吐物應(yīng)盡快清除，減少患者因誤吸而誘發(fā)窒息；對(duì)于分泌物過(guò)多者，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備；做好患者的安全防護(hù)，拉起床欄，避免患者墜床或受傷，避免強(qiáng)按四肢?；颊咔逍押髤f(xié)助其更換衣物、整理病床，保持皮膚干燥，床單位整潔，做好心理安撫。本組3例在治療期間曾出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2例表現(xiàn)為大發(fā)作(一過(guò)性抽搐、意識(shí)喪失、血壓升高、大小便失禁)、1例為局部的肢體抽動(dòng)，2例大發(fā)作患者予丙戊酸鈉靜脈維持注射，另1例患者給予丙戊酸鈉緩釋片1片每隔12 h口服，均得到較好的控制，發(fā)作期間未發(fā)生安全事故。

2.4 心理護(hù)理

肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者因?yàn)椴∏槲Ｖ?，進(jìn)展迅速，癥狀反復(fù)等原因，存在各種心理問(wèn)題。本組5例患者均有不同程度的心理癥狀，表現(xiàn)為睡眠紊亂、哭泣、抗拒治療、易激惹，甚至有自殺的想法。對(duì)于存在睡眠障礙的患者，請(qǐng)精神衛(wèi)生科會(huì)診，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物干預(yù)，干預(yù)過(guò)程中關(guān)注藥物的效果和不良反應(yīng)。對(duì)于情緒異常的患者，進(jìn)行個(gè)體化的支持療法和情緒疏導(dǎo)。本組4例患者存在睡眠紊亂，其中1例使用酒石酸唑吡坦片，夜間出現(xiàn)短時(shí)間的譫妄，醫(yī)生評(píng)估后改為奧氮平片,3例口服艾司唑侖片、酒石酸唑吡坦片等精神類助眠藥物，睡眠情況較原先有所改善。經(jīng)過(guò)個(gè)體化的心理護(hù)理，5例患者住院期間情緒相對(duì)穩(wěn)定，未發(fā)生惡性事件，治療配合度也有所提高。

3 小結(jié)

經(jīng)Ommaya泵進(jìn)行鞘內(nèi)化療給肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)便利并減少穿刺的痛苦。護(hù)理重點(diǎn)為做好Ommaya泵置入前的評(píng)估、皮膚準(zhǔn)備，加強(qiáng)置入術(shù)后Ommaya泵置入局部皮膚的護(hù)理；做好鞘內(nèi)注射時(shí)醫(yī)生的配合及患者的觀察，密切觀察鞘內(nèi)化療相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)；做好患者癲癇發(fā)作時(shí)呼吸道的管理、安全的防護(hù)及清醒后的個(gè)人清潔、情緒安撫；提供全程個(gè)體化的心理護(hù)理，給予充分心理支持以保證患者的治療安全，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。