應(yīng)華杰，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)指胰腺及胰腺周圍異常聚集的體液經(jīng)纖維組織包裹形成的囊腔，其內(nèi)常含有胰液、肉芽組織、纖維組織及胰腺壞死組織等成分，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷[1]。既往外科手術(shù)成為胰腺假性囊腫的首選治療方式，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)逐漸取代了外科手術(shù)[2]。但是內(nèi)鏡治療也存在并發(fā)癥，如出血、感染、支架脫落等，尤其是胰腺炎相關(guān)區(qū)域性門靜脈高壓伴胃底靜脈曲張的患者，出血的概率更大。目前臨床上對(duì)于超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫出血的止血方法建議手術(shù)或介入栓塞治療[3]，采用球囊壓迫止血的處理方式報(bào)道較少。2019年4月1日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰診治介入中心對(duì)1例胰腺假性囊腫患者行內(nèi)引流術(shù)時(shí)并發(fā)出血，采用擴(kuò)張球囊壓迫止血成功?，F(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女，55歲，在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛、發(fā)熱及腰背部放射痛，于2018年5月到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診，門診擬“胰腺假性囊腫，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后”收住入院。期間反復(fù)胰腺炎發(fā)作，4次住院均采取藥物保守治療。2019年1月10日，患者住院行經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫外引流術(shù)。3月12日門診復(fù)查CT提示胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)，4月1日再次住院行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。術(shù)中超聲內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔，胃底可見團(tuán)塊突起和曲張的靜脈。在超聲內(nèi)鏡下避開血管，將囊腫電切刀內(nèi)芯接上電切電流，高頻電選擇純電切模式后直接經(jīng)胃穿刺囊壁，未能成功穿刺到囊腔。在嘗試3次失敗后改為采用19G超聲穿刺活檢針在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺囊腔，進(jìn)入囊腔后退出穿刺針內(nèi)芯并回抽可見褐色液體。在X線攝片定位下置入斑馬導(dǎo)絲，并在囊腔內(nèi)盤旋兩圈及以上。循導(dǎo)絲置入囊腫電切刀灼燒穿刺道，退出囊腫電切刀，穿刺道可見大量活動(dòng)性出血。即刻置入直徑8 mm的擴(kuò)張球囊壓迫穿刺道，將球囊完全充盈直至內(nèi)鏡視野和超聲均未見活動(dòng)性出血退出球囊，置入一根直徑為10Fr(約3.18 mm)，長度為3 cm的雙豬尾塑料支架。吸除胃內(nèi)氣體和液體，退鏡順利。術(shù)后安返病房予以腸外營養(yǎng)支持和靜脈止血藥物治療。4月4日復(fù)查胃鏡提示支架通暢，未發(fā)生再出血。4月15日順利出院。門診4月30日復(fù)查增強(qiáng)CT提示囊腫明顯縮小。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1核查相關(guān)檢查結(jié)果

本次手術(shù)在胃底穿刺過程中存在穿破曲張血管引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前予常規(guī)備血，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查，了解各項(xiàng)檢查結(jié)果，尤其是血常規(guī)和凝血功能，其中血小板計(jì)數(shù)必須≥50×109/L，凝血酶原時(shí)間在正常范圍。本例患者術(shù)前此二項(xiàng)指標(biāo)符合要求。

2.1.2制定大出血搶救應(yīng)急預(yù)案

在胰腺囊腫內(nèi)引流手術(shù)前，針對(duì)穿刺過程中可能穿破曲張靜脈引起上消化道出血、嘔血制定搶救應(yīng)急預(yù)案。配備搶救車，三腔二囊管處于備用狀態(tài)，除備常規(guī)內(nèi)鏡治療用物外，準(zhǔn)備兩路有效負(fù)壓吸引，一路用于內(nèi)鏡，一路用于嘔血時(shí)吸引口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸；建立兩路靜脈通路，留置針規(guī)格為20號(hào)及以上；配備兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的輔助護(hù)士參與手術(shù)配合，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1球囊大小的選擇

球囊壓迫止血的前提必須是球囊直徑大于穿刺道直徑，以起到壓迫出血點(diǎn)的作用。囊腫電切刀的直徑為10Fr，因?yàn)楹笃谛枰踩?根雙豬尾塑料支架，常規(guī)選擇的擴(kuò)張球囊直徑為10 mm。本例患者考慮到穿刺道出血時(shí)，過大的球囊容易造成穿刺道的撕裂，加重出血，因此選擇直徑為8 mm的球囊，在保證有效壓迫止血的前提下，盡可能的減少穿刺道撕裂危險(xiǎn)，避免加重出血。

2.2.2球囊壓迫配合

球囊壓迫對(duì)于針眼出血止血作用是有效的，其主要機(jī)制就是機(jī)械壓迫[4]。第一步：將擴(kuò)張球囊順著導(dǎo)絲進(jìn)入到胃壁的穿刺道，并在X線攝片定位下確認(rèn)球囊的中點(diǎn)位于出血點(diǎn)上。醫(yī)生在將球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)會(huì)因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致內(nèi)鏡視野差，無法確認(rèn)導(dǎo)絲的位置。因此護(hù)士不可以盲目拉扯導(dǎo)絲以免導(dǎo)絲滑出，必須在X線攝片定位下進(jìn)入。第二步：用壓力泵將造影劑注入球囊內(nèi)，使球囊充盈起到壓迫止血效果。采用直徑8 mm的球囊，額定壓力為11個(gè)大氣壓。護(hù)士在使用壓力泵時(shí)緩慢增壓，并將壓力值報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)壓力值達(dá)到11個(gè)大氣壓時(shí)穿刺道出血停止。球囊在壓迫時(shí)會(huì)因?yàn)榇┐痰缹?duì)球囊的反向壓力，使壓力泵的壓力值緩慢下降，因此護(hù)士密切關(guān)注壓力值，確保球囊始終處在額定壓力下。第三步：球囊在壓迫時(shí)密切觀察穿刺道有無活動(dòng)性出血，同時(shí)通過超聲查看囊腔內(nèi)有無持續(xù)性出血，兩者都無出血，表示球囊壓迫有效。第四步：回抽造影劑并緩慢退出球囊。護(hù)士確保球囊處于空癟狀態(tài)，以減少球囊與穿刺道的摩擦，防止再出血。球囊退出時(shí)動(dòng)作輕柔，不可蠻力拉扯。本例患者球囊在壓迫持續(xù)10 min后，放松球囊，發(fā)現(xiàn)穿刺道仍有少量活動(dòng)性出血，再次將球囊充盈，壓迫持續(xù)20 min后放松球囊，觀察10 min未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，并順利退出球囊。

2.2.3支架的選擇

胰腺假性囊腫內(nèi)引流支架的選擇目前仍存在比較大的爭議，主要根據(jù)囊腫大小、囊液性狀等來決定，一般分為全覆膜自膨式金屬支架、1根雙豬尾支架+雙根雙豬尾支架。全覆膜自膨式金屬支架相較于塑料支架，操作簡單，引流效果更好，但是存在價(jià)格昂貴和支架容易移位的問題[5]。雙根雙豬尾支架操作復(fù)雜，價(jià)格便宜?？紤]避免過多的操作引起患者再出血，選擇置入1根直徑為10Fr，長度為3 cm雙豬尾塑料支架。本例患者支架釋放順利，未引起出血，同時(shí)內(nèi)鏡下可見支架引流通暢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后予以留置胃管，不僅有效降低胃內(nèi)壓力與出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以觀察患者是否再出血。做好交接，告知病房護(hù)士患者術(shù)中并發(fā)出血采用球囊壓迫止血的情況，交接重點(diǎn)關(guān)注胃管引流液的量和性狀。如胃管引出褐色液體考慮為囊腔內(nèi)液體；如引出大量鮮紅色液體，則考慮再次出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)后禁食、禁水24 h，檢測術(shù)后3 h、12 h、24 h血淀粉酶、血常規(guī)。24 h后患者無惡心、嘔吐不適且檢驗(yàn)指標(biāo)正常即可進(jìn)食流質(zhì)飲食[6]。本例患者因術(shù)中并發(fā)出血，延長禁食禁水時(shí)間至術(shù)后3 d。為患者制定飲食計(jì)劃表，告知患者和家屬每天可進(jìn)食的種類、進(jìn)食量、進(jìn)食次數(shù)和注意事項(xiàng)。第一餐進(jìn)食溫開水30 ml和米湯50 ml，無明顯惡心嘔吐；第二餐進(jìn)食溫開水50 ml，米湯100 ml；第三餐增加一倍進(jìn)食量；之后逐漸增加進(jìn)食次數(shù)至5次并逐步過渡至半流質(zhì)飲食，一日三餐，每餐進(jìn)食米粥500 ml，并將所有的飲食均記錄到計(jì)劃表。本例患者按飲食計(jì)劃表進(jìn)食，期間未發(fā)生明顯的惡心嘔吐和其他不適主訴。

3 小結(jié)

超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)對(duì)于胰腺假性囊腫的治療具有顯著的療效，一旦穿刺后出血，采用球囊壓迫可以起到有效的止血。術(shù)前完善相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，制定大出血搶救預(yù)案，術(shù)中掌握球囊壓迫止血的要點(diǎn)，精準(zhǔn)配合醫(yī)生，術(shù)后做好飲食管理和再出血的觀察，確?；颊甙踩?。