司元龍 馮康虎 申建軍 陳志偉 張津 陳海 張亞楠 趙興龍 王冠德

一、肱骨近端骨折 （ proximal humeral fractures，PHFs ） 的流行病學(xué)

PHFs 的流行病學(xué)研究對本病的預(yù)防以及在預(yù)測其患病率上至關(guān)重要。然而，關(guān)于 PHFs 的中遠(yuǎn)期流行病學(xué)研究的相關(guān)報(bào)道較少[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PHFs 的發(fā)病率占全身骨折的 4%～9%，與老齡化程度成正相關(guān)，呈逐年上升的趨勢，具有明顯的季節(jié)性變化，冬季高發(fā)[2-3]。在年齡 ＞ 65 歲的老年人中，其發(fā)病率僅次于髖部及橈骨遠(yuǎn)端骨折，是老年人中第三常見的骨折類型[4]。PHFs 的發(fā)病年齡呈雙峰分布，30 歲左右的青年和 60 歲以上的老年人[5]，而老年人為發(fā)病的高危人群，這與老年人鈣量丟失、骨質(zhì)疏松及低能量損傷等因素有關(guān)[6]。其中老年女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于男性，比例為 2.4∶1[7]。隨著人口老年化的逐步進(jìn)行，流行病學(xué)研究預(yù)測，在未來 30 年，PHFs 發(fā)病率可增至現(xiàn)在的 3 倍[8]。

二、PHFs 的臨床分型

PHFs 的臨床分型對于治療具有指導(dǎo)性的意義。目前最常用的分型是 Neer 或 AO 分型[9]。肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干 4 個(gè)部分骨塊。1934 年，Codman 提出肱骨近端骨折是發(fā)生在 4 個(gè)主要骨塊之間的骨折，其描述了 16 個(gè)基本骨折類型，但該分型并未區(qū)分外科頸與解剖頸的骨折以及未說明骨折移位情況[10]。因此，Neer 于 1970 年在 Codman 分類基礎(chǔ)上提出經(jīng)典的肱骨近端骨折分型，其依據(jù)四部分骨折塊移位的數(shù)目、部位及骨折移位程度等提出四部分骨折概念和六型分類法，這是對肱骨近端骨折認(rèn)識的第二次重大進(jìn)展[11]。Neer 分型[8]是基于肱骨近端的一個(gè)或幾個(gè)節(jié)段的骨塊移位 ＞ 1 cm或骨端成角 ＞ 45° 為標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ 型包括肱骨近端一處或多處骨折，但骨折移位均 ＜ 1 cm，骨端成角 ＜ 45°，屬于輕度移位骨折，其骨折塊仍然與軟組織連接，稱為“一部分骨折”；Ⅱ 型屬于解剖頸骨折，骨折移位 ＞ 1 cm 或骨端成角 ＞ 45°，其骨折塊與其它三部分有明顯移位，稱為“二部分骨折”；Ⅲ 型屬于外科頸骨折，主要為骨干移位骨折 ＞ 1 cm 或骨端成角 ＞ 45°，其中若單一骨干發(fā)生移位，仍屬“二部分骨折”；如合并 1 個(gè)結(jié)節(jié)骨折，近端骨塊分為三部分，為“三部分骨折”；如合并 2 個(gè)結(jié)節(jié)骨折，肱骨近端骨塊分為四部分，則為“四部分骨折”；Ⅳ 型屬于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，大結(jié)節(jié)移位 ＞ 1 cm；Ⅴ 型屬于小結(jié)節(jié)移位骨折，移位 ＞ 1 cm 或單純小結(jié)節(jié)撕脫性骨折；Ⅵ型屬于肱骨近端骨折合并關(guān)節(jié)脫位[12]。AO 分型是在原始Muller 分類的基礎(chǔ)上，確定了三種主要骨折類型，其中 A型骨折為關(guān)節(jié)外單骨折，B 型骨折為關(guān)節(jié)外雙骨折和 C 型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)且累積肱骨外科頸骨折[8]。但對于肱骨近端粉碎性骨折，Hertel 分類[10]是一種更可靠的分類系統(tǒng)。也有研究報(bào)道，Neer 和 AO 分類在 PHFs 中仍有不足之處，最重要的是在 Neer 分類中沒有內(nèi)翻和外翻的區(qū)分，在 AO分類中也沒有明確定義骨塊的移位程度[13]。

三、非手術(shù)治療

近年來，PHFs 的手術(shù)治療正在增加。但文獻(xiàn)報(bào)道，沒有證據(jù)顯示手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[14]。有研究表明，對于累及外科頸的 A2、A3 及 B1 型 PHFs 的患者，與鎖定鋼板治療比，非手術(shù)治療的老年患者有較高的機(jī)會恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的獨(dú)立性水平[15]。Launonen 等[16]研究報(bào)道，Neer二部分移位骨折的老年人，手術(shù)治療與非手術(shù)治療的臨床療效無顯著差異，并強(qiáng)調(diào)對大多數(shù) Neer 二部分移位骨折的患者，手術(shù)治療不是很有益。相關(guān)學(xué)者就非手術(shù)治療Neer 二部分骨折 136 例、三部分骨折 158 例及四部分骨折97 例的老年患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)近 66% 的患者遠(yuǎn)期功能預(yù)后良好，只有 10% 在日常生活中出現(xiàn)殘疾[17]。Rabi等[18]也研究了老年肱骨近端三、四部分骨折的患者，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)與手術(shù)治療在短期和長期的功能上沒有顯著差異。因此，非手術(shù)治療也是老年 PHFs 的一種選擇，雖然不能獲得穩(wěn)定的骨折固定和早期功能活動(dòng)，但它可以使肩關(guān)節(jié)功能滿意[19]。

四、鎖定鋼板內(nèi)固定

生物力學(xué)研究表明，鎖定鋼板已成為治療老年肱骨近端合并大結(jié)節(jié)移位骨折的金標(biāo)準(zhǔn)選擇，但其并發(fā)癥高達(dá) 49%，包括螺釘切出或把持力不足，肱骨頭內(nèi)翻畸形或缺血性壞死等并發(fā)癥[20-21]。老年人肱骨頭中的骨質(zhì)幾乎為空，形似“蛋殼”征。研究發(fā)現(xiàn)，骨量的丟失和內(nèi)側(cè)支撐不足是鎖定鋼板固定缺乏穩(wěn)定性的兩個(gè)最重要因素[22]。因此，有效重建內(nèi)側(cè)支撐可提高肱骨近端骨折內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性，降低其并發(fā)癥[23]。目前，臨床最常用肱骨距螺釘、骨水泥填充、異體骨移植來增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐[24]。尤其在Neer 四部分骨折、內(nèi)側(cè)壁粉碎性骨折、嚴(yán)重外翻和內(nèi)翻移位骨折中的使用價(jià)值更大[25]。

1. 肱骨距螺釘技術(shù)：肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐又稱肱骨距，是指肱骨頭內(nèi)下方解剖頸至外科頸彎曲處的一段密骨質(zhì)，具有支撐肱骨頭、防止其內(nèi)翻塌陷的作用[24]。生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)，充分的內(nèi)側(cè)支撐對于肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的成功至關(guān)重要，而肱骨距是內(nèi)側(cè)支撐急需的一個(gè)重要固定點(diǎn)[26]。徐鵬等[27]報(bào)道，距螺釘可使肱骨頭獲得良好的內(nèi)側(cè)支撐，增強(qiáng)肱骨頭的穩(wěn)定性，有效降低肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出等并發(fā)癥。肱骨距螺釘在內(nèi)側(cè)支撐上的重要性已被證實(shí)，但距螺釘?shù)淖罴盐恢萌圆幻鞔_，研究報(bào)道，距近端可量化閾值為 12 mm 或在肱骨頭底部 25% 范圍內(nèi)，作為防止固定失敗的措施，因此較小的距螺釘距離和較小的距比率是避免固定失敗的必要條件[28]。Mehta 等[26]發(fā)現(xiàn)，將螺釘固定在肱骨距遠(yuǎn)側(cè)較固定在近側(cè)與中間更具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。

2. 同種異體腓骨移植：對于內(nèi)側(cè)壁不完整的肱骨近端粉碎性骨折，鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨可提高鋼板螺釘固定系統(tǒng)的失效載荷，有效改善術(shù)后復(fù)位丟失和內(nèi)翻塌陷，減少術(shù)后并發(fā)癥。Walch 等[29]率先將異體骨移植物應(yīng)用于肱骨外科頸骨折不愈合中。Gardner 在 2008年首次報(bào)道了同種異體腓骨移植在 PHFs 中的應(yīng)用，他將6～8 cm 的一段異體腓骨置于肱骨近端髓腔內(nèi)，并盡量推進(jìn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐[24]。生物力學(xué)研究表明，同種異體腓骨植入通過將壓縮力傳遞到修復(fù)區(qū)域增加了破壞載荷和初始剛度[30]。當(dāng)施加彎矩時(shí)，骨樁起著支柱的作用，它在軸和肱骨頭之間傳遞壓縮載荷，從而防止它們之間的相對運(yùn)動(dòng)。腓骨髓內(nèi)插入不僅重建了內(nèi)側(cè)柱，還具有髓內(nèi)固定的生物力學(xué)特性，同時(shí)也提高了螺釘 - 骨界面的應(yīng)力及抵抗肩袖收縮所致的持續(xù)性內(nèi)翻應(yīng)力。另外，腓骨植骨具有最終骨性融合的生物力學(xué)特點(diǎn)，并能改善骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨量，長遠(yuǎn)增加肱骨頭內(nèi)螺釘把持力及抗內(nèi)翻能力，從而有效預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻、塌陷及螺釘切除等并發(fā)癥[31]。因此，同種異體腓骨的優(yōu)勢在于有效提供肱骨頭內(nèi)側(cè)區(qū)域，重建內(nèi)側(cè)柱，對抗肱骨頭的內(nèi)翻應(yīng)力；填充骨缺損，提高骨量，使螺釘把持力更強(qiáng)。Chen 等[21]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療 PHFs 在內(nèi)翻畸形、螺釘穿出、復(fù)位丟失 ＞ 5 mm 的發(fā)生率明顯低于單純使用鎖定鋼板組。作者還發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療 Neer 四部分骨折在肩關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥上優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[32]。韓巍等[33]回顧性研究了53 例 Neer 三部分和四部分的患者，其中移植組 36 例和人工肱骨頭置換組 17 例，末次隨訪時(shí)移植組的 UCLA 評分與 Constant-Murley 評分均高于置換組，但移植組 3 例出現(xiàn)肱骨頭壞死，患者自覺癥狀較輕，未行人工肱骨頭置換術(shù)。綜上，同種異體腓骨移植在肱骨近端粉碎性骨折中療效顯著，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，前景廣闊，值得進(jìn)一步大量生物力學(xué)研究。

3. 骨水泥增強(qiáng)技術(shù)：近年來，聚甲基丙烯酸甲酯（ polymethyl methacrylate，PMMA ） 在 PHFs 中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在改善頭釘固定方面，具有良好的生物力學(xué)和臨床效果[34]。但研究發(fā)現(xiàn)，PMMA 在生物反應(yīng)方面表現(xiàn)最差，因?yàn)樗槐凰拗鞴俏眨€可能存在與骨水泥相關(guān)的熱損傷[35]。與 PMMA 相比，磷酸鈣骨水泥 （ calcium phosphate cement，CPC ） 的主要優(yōu)點(diǎn)是被宿主骨完全吸收并被新的松質(zhì)骨替代，具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、固化溫度低和較低的機(jī)械故障率，成為骨質(zhì)疏松性骨折的生物替代物。生物力學(xué)研究顯示[36]，CPC 可顯著改善三葉草鋼板、角穩(wěn)定鋼板和克氏針固定三種方式的機(jī)械性能，有助于穩(wěn)定種植體與宿主松質(zhì)骨之間的界面，并有助于克服骨質(zhì)疏松對固定穩(wěn)定性的不利影響。Gradl 等[37]研究標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，骨水泥增強(qiáng)標(biāo)本比未增強(qiáng)標(biāo)本能抵抗更高的載荷 [ （ 1936±609 ） Nvs.（ 1373±590 ） N ]。也有研究報(bào)道，CPC 增強(qiáng)較單純鎖定鋼板治療 PHFs 可減少肱骨頭的沉降，顯著減少螺釘?shù)拇┩嘎蔥38]。

五、髓內(nèi)釘固定

經(jīng)過 40 年的發(fā)展，肱骨髓內(nèi)釘不再局限于治療簡單的肱骨外科頸骨折，而對于復(fù)雜肱骨近端骨折亦可使用，成為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的理想固定物。生物力學(xué)研究顯示，相對于鎖定鋼板的偏心固定，髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭軌虻挚辜缧浜透街∪猱a(chǎn)生較大的內(nèi)翻力，可降低肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨把持力不足及螺釘松動(dòng)或切出等并發(fā)癥[4]。前兩代髓內(nèi)釘由于自身的缺陷 （ 缺乏安全的機(jī)械鎖定和彎曲的設(shè)計(jì) ），出現(xiàn)較高的并發(fā)癥。而現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)具有長度短，直徑小，設(shè)計(jì)平直，采用鎖定螺釘技術(shù)等優(yōu)勢，主要用于治療肱骨近端二、三部分骨折，而在四部分骨折的使用中存在爭議[39-40]。王宇等[41]報(bào)道，髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端二、三部分骨折，發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間上髓內(nèi)釘優(yōu)勢更明顯，若術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，肩關(guān)節(jié)功能更佳。研究報(bào)道，髓內(nèi)釘治療肱骨近端四部分骨折 40 例，其中 35 例獲長期隨訪，29 例愈合，平均絕對常數(shù)積分為 57.7 分，6 例出現(xiàn)完全性肱骨頭缺血性壞死，1 例出現(xiàn)深部感染[42]。

六、半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) （ hemi-arthroplasty，HA ）

對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或極度粉碎的 Neer 三部分及四部分骨折，保頭治療會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，HA 具有內(nèi)固定不可替代的優(yōu)勢。安慶等[43]研究了 HA 的老年肱骨近端 Neer 三、四部分骨折的患者，Constant-Murley 評分（ 81.2±5.7 ） 分，肩關(guān)節(jié)平均活動(dòng)：前屈上舉 （ 113±15 ） °，外展 （ 97±4 ） °，內(nèi)旋 （ 50±13 ） °，外旋 （ 39±12 ） °，后伸 （ 42±14 ） °，術(shù)后無神經(jīng)損傷、異位骨化及感染等并發(fā)癥。柴益民[44]研究了肱骨近端 HA 的遠(yuǎn)期效果，末次隨訪采用 Neer 評分，優(yōu)良率達(dá) 83.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%，返修率 7.2%，遠(yuǎn)期效果良好。但 HA 治療老年復(fù)雜 PHFs 成功的關(guān)鍵因素在于大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位、肩袖的修復(fù)、假體高度的準(zhǔn)確放置及后旋角度的準(zhǔn)確判斷[45]。

七、反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù) （ reverse total shoulder arthroplasty，RTSA ）

RTSA 的流行源于它在繼發(fā)袖帶撕裂性關(guān)節(jié)病中的成功應(yīng)用[46]。研究報(bào)道，近 10 年間 65 歲以上的患者，HA越來越少，而 RTSA 卻越來越多[47]。2009～2016 年期間，RTSA 應(yīng)用率從 4.5% 上升到 67.4%，在 2015 年 RTSA 的利用率首次超過 HA。與 HA 比，RTSA 的不良事件更少，臨床療效評分也更好，并且 RTSA 的優(yōu)勢在于幾乎不依賴于大結(jié)節(jié)是否愈合及肩袖功能是否正常[48-49]，是治療三、四部分骨折的首選方法[50]。但值得注意的是當(dāng)大結(jié)節(jié)復(fù)位與重建時(shí)，在主動(dòng)前舉和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)方面有顯著優(yōu)勢，還可降低繼發(fā)性并發(fā)癥[51]。

綜上所述，PHFs 已是嚴(yán)重危害老年人群健康的疾病，隨著世界人口老齡化的來臨，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，其防治措施及最佳治療手段已成臨床研究重點(diǎn)。PHFs 的治療方法較多，但治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，PHFs 最佳治療方式的研究有重要意義，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，還可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未來可期，有待對其進(jìn)一步的深入研究。