蔡 昱

醫(yī)療決策經(jīng)歷了從“醫(yī)生決策”到“患者自主決策”，再到“醫(yī)患共同決策”(shared decision-making)的發(fā)展歷程。具體地說(shuō)，知情同意原則基礎(chǔ)上的患者自主決策是相對(duì)于父權(quán)式醫(yī)療中的醫(yī)生決策的巨大進(jìn)步，然而，“以法律的形式付諸實(shí)踐的知情同意，降低了醫(yī)師職業(yè)精神的要求，強(qiáng)化醫(yī)患間的相互防范和戒備，傷害了醫(yī)患間的誠(chéng)信特質(zhì)和情感共鳴”[1]。當(dāng)下，醫(yī)患共同決策已經(jīng)成為了醫(yī)療界的共識(shí)，它是指患方與醫(yī)生共同參與到醫(yī)療決策之中，雙方在信息上全面交流，在治療方案上討論協(xié)商并在最終治療決策上達(dá)成共識(shí)[2]。顯然，這種決策模式是一種從“主體性”到“主體間性”的范式轉(zhuǎn)換，它與哲學(xué)的范式轉(zhuǎn)換相吻合。同時(shí)，這種決策模式需要達(dá)成共同判斷，且此共同判斷須是患者的最佳利益。由此，我們自然地就會(huì)提出“醫(yī)患共同決策何以可能？”的問(wèn)題。本文將以作為人類判斷的一般形式的“感知為……”為切入點(diǎn)，初步探討(作為一種共同判斷的)醫(yī)患共同決策的障礙和其可能的解決路徑，并以“參與即教育”的理念和邏輯為當(dāng)下的醫(yī)患共同決策提供辯護(hù)。

具體地說(shuō)，人類的一般判斷，即“感知為……”，是有中介的，最先意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的是古希臘的蘇格拉底。蘇格拉底經(jīng)常“游蕩”在雅典城的集市，熱衷于采用詰問(wèn)式來(lái)幫助人們澄清和改進(jìn)對(duì)道德、正義等概念的定義。原因就在于，知識(shí)是判斷的中介之一，具備了越多和越正確的知識(shí)和概念的人，就會(huì)有更正確的判斷。這就猶如為自己鑿開(kāi)的面向外界景物的窗子，鑿出的窗子越多(相當(dāng)于掌握的知識(shí)和概念越多)，窗戶上的玻璃被擦得越干凈(相當(dāng)于掌握的知識(shí)和概念越準(zhǔn)確)，就越能真切地看到外界的事物，即“感知為……”的判斷就越準(zhǔn)確。當(dāng)然，人類判斷的中介不僅包括知識(shí)和概念，還可能包括“狹隘的私利”“個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)”等，也就是說(shuō)，在存在中介的情形下，“感知為……”判斷本質(zhì)上是“感知-(狹隘的私利下的對(duì)我的有用性)-為……”“感知-(信息、概念、知識(shí))-為……”和“感知-(個(gè)體經(jīng)驗(yàn))-為……”等。顯然，在這些判斷中介中，很大一部分是私人性的，即缺乏普遍性，如果對(duì)它們沒(méi)有意識(shí)，或處理不當(dāng)，它們便可能成為(作為一種共同判斷的)醫(yī)患共同決策的障礙。下面，筆者將分別對(duì)這些判斷的中介進(jìn)行討論，并初步探尋可能的解決路徑。

1 “狹隘的私利”和“跨主體性的能力”

如果人們不能超越“狹隘的私利”，它就會(huì)成為各自“感知為……”判斷的中介，即各方的判斷都會(huì)透過(guò) “狹隘的私利下的對(duì)我的有用性”這一“哈哈鏡”來(lái)進(jìn)行，由此，各方都將自己禁錮于“嚴(yán)格的私人性”中，從而無(wú)法通達(dá)他人而形成“主體間性”?！爸黧w間性”是由胡塞爾首先提出的，后經(jīng)海德格爾、伽達(dá)默爾和哈貝馬斯等的努力而不斷豐富和發(fā)展。哈貝馬斯認(rèn)為“‘自我’是在與‘他人’的相互關(guān)系中凸顯出來(lái)的，這個(gè)詞的核心意義是其主體間性，即與他人的社會(huì)關(guān)聯(lián)。唯有在這種關(guān)聯(lián)中，單獨(dú)的人才能成為與眾不同的個(gè)體而存在”[3]。也就是說(shuō)，人的個(gè)體化與社會(huì)化是在同一過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行的，人的主體性與關(guān)系性也是在同一過(guò)程中同時(shí)并存的，我們可以將此種與個(gè)體性并存的社會(huì)性稱為屬人的社會(huì)性，將此種與主體性并存的關(guān)系性稱為屬人的關(guān)系性，即“主體間性”。進(jìn)而，“主體間性”可以被簡(jiǎn)單地看作是一種伙伴式的非對(duì)象性的社會(huì)關(guān)系，在其中，雙方的人格都被承認(rèn)，雙方都被允許按照其本性與本真需要存在與行動(dòng)。同時(shí)，雙方都通過(guò)將對(duì)方的需要當(dāng)作自己的需要而形成的“我們”而超越了“原子式個(gè)體”的“嚴(yán)格的私人性”，從而相互擴(kuò)展與協(xié)同創(chuàng)化著雙方的生命。由此，我們也可以將它稱為“生-生式的屬人的社會(huì)關(guān)系”，將其中的個(gè)體稱為“超個(gè)體的個(gè)體”或“跨主體性的個(gè)體”，它們處于“共在”的狀態(tài)中。

從胡塞爾開(kāi)啟“主體間性”的視域到現(xiàn)在已有一個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間，人類現(xiàn)實(shí)中的道德危機(jī)和道德滑坡卻并未改善，即“主體間性”并沒(méi)能成為人類生活的現(xiàn)實(shí)。順此思路繼續(xù)思考，之前的思想家們都忽略了作為“主體間性”現(xiàn)實(shí)化的阻力的(筆者在之前的系列文章中所揭示出的[4-10])“畏死的恐懼”，它是將個(gè)體封閉于“匱乏感”“恐懼感”和“狹隘的私利下的嚴(yán)格的私人性”的原因。進(jìn)而，由于遺漏了此“主體間性”現(xiàn)實(shí)化的阻力，思想家們也就忽略了與之相關(guān)的可以使“主體間性”走入客觀世界的個(gè)體的“跨主體性的能力”[11]的問(wèn)題，這使得胡塞爾、海德格爾和哈貝馬斯分別將“主體間性”禁錮于思維、體驗(yàn)和關(guān)于“如何有效地對(duì)話與協(xié)商的知識(shí)”中，即不能在客觀世界中現(xiàn)實(shí)化。

具體地說(shuō)，所謂“跨主體性的能力”是個(gè)體所需具有的可以有效地相互言說(shuō)和共同行動(dòng)，從而形成主體間性的社會(huì)關(guān)系的能力，即使“主體間性”得以現(xiàn)實(shí)化的能力。在話語(yǔ)交往中，它也是使(哈貝馬斯的交往倫理所要求的)話語(yǔ)有效性(包括真實(shí)性、正確性和真誠(chéng)性等)得以現(xiàn)實(shí)化(即擺脫“知旁落而無(wú)踐行”的知行不能合一)的前提條件?！翱缰黧w性的能力”應(yīng)包括公共能力和通達(dá)能力，它們的獲得都需要去除“狹隘的私利”。

首先，“跨主體性的能力”需包括“公共能力”。我們可以借用阿倫特[12]在《人的境況》中的一個(gè)精妙比喻來(lái)進(jìn)行說(shuō)明，即“仿佛一張桌子放置于圍桌而坐的共同擁有它的人們中間”，“既把我們聚攏在一起，又防止我們傾倒在彼此身上”。我們可以將桌子看作公共議題M，則公共能力包括兩個(gè)方面：一方面，是指人們可以共同“看到”桌子(M)；另一方面，人們又彼此獨(dú)立地從不同的視角來(lái)提供M的特性，而不是“傾倒在彼此身上”的人們所提供的同一視角的重復(fù)或延伸。由此，才能在商議和對(duì)話時(shí)集思廣益地發(fā)現(xiàn)完整的或合理的M。顯然，如果人們不能超越“狹隘的私利”，則以之為中介的“感知-(狹隘的私利下的對(duì)我的有用性)-為……”的判斷便會(huì)破壞公共性，即一方面，人們“看到”的不再是M，而是各自以“狹隘的私利”(m)這一“哈哈鏡”衡量與歪曲后的mM。由此，人們便不再能就共同的M進(jìn)行相互的協(xié)商與對(duì)話，而是以各自的mM代替M而使M消失；另一方面，由于“狹隘的私利”的根底是匱乏感與恐懼感，它會(huì)使人變得軟弱而易于屈從，從而不敢發(fā)表自己的真實(shí)想法，這將使得通過(guò)協(xié)商對(duì)話而“看到”更完整和更合理的M的初衷落空。

其次，“跨主體性的能力”還應(yīng)包括通達(dá)能力，即相互言說(shuō)和相互理解的能力，它是人們得以共同行動(dòng)的基礎(chǔ)。顯然，如果人們各自以“狹隘的自利”為中介的“感知-(狹隘的私利下的對(duì)我的有用性)-為……”來(lái)判斷對(duì)方的言語(yǔ)和行為，則所有的判斷都會(huì)被“狹隘的私利”這副“哈哈鏡”扭曲并拋回自身，從而失去相互言說(shuō)和相互理解的可能性，即失去了相互通達(dá)的能力?！盁o(wú)通達(dá)性”是被封閉于“嚴(yán)格的私人性”的必然特征。

在醫(yī)患共同決策中，無(wú)法克服“狹隘的私利”而被封閉在“嚴(yán)格的私人性”(即失去了跨主體性的能力)的醫(yī)生或患者將會(huì)使醫(yī)患共同決策之“實(shí)”在其“形”中落空。具體地說(shuō)，如果醫(yī)生僅僅從自己的偏離患者利益的狹隘私利出發(fā)，則可能誘導(dǎo)患者同意不利于自己的醫(yī)療決策，而對(duì)醫(yī)生沒(méi)有足夠信任的患者在自我保護(hù)的心理下會(huì)機(jī)械性地排斥醫(yī)生所提供的診療方案；與此同時(shí)，害怕醫(yī)療失誤或恐懼當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生會(huì)力推“寧左勿右”的醫(yī)療方案[13]或陷入不考慮患者的具體情況而盲從診療指南的“醫(yī)療通病”中，而害怕自己被認(rèn)為“很麻煩”或害怕“得罪”醫(yī)生的患者不但難以向醫(yī)生表達(dá)自己的心中所想和疾病與治療的體驗(yàn)，還會(huì)無(wú)條件地盲從醫(yī)生的判斷(同樣地，害怕“得罪”患者和無(wú)法卸掉心理防御的醫(yī)生也會(huì)無(wú)條件地盲從患者對(duì)診療方案的選擇)；再者，醫(yī)患之間的相互防備會(huì)使雙方相互誤解甚至發(fā)生糾紛，進(jìn)而難以達(dá)成醫(yī)患共同決策。

由此，在“醫(yī)患共同決策何以現(xiàn)實(shí)化”這一新的問(wèn)題式下，我們可以將研究拓展到 “醫(yī)患的跨主體性何以可能”“如何培養(yǎng)醫(yī)患的跨主體性的能力”“外在的制度和環(huán)境如何影響醫(yī)患的跨主體性的能力”和更為根本的“如何超越狹隘的私利”等問(wèn)題。其實(shí)，在之前的研究中，學(xué)者們分別從敘事醫(yī)學(xué)、認(rèn)識(shí)自己、對(duì)患者賦權(quán)、共情等視角對(duì)醫(yī)患共同決策所作的探討和對(duì)“醫(yī)患溝通的心理基礎(chǔ)和合理技巧”等的研究可以部分地劃歸到“醫(yī)患的跨主體性何以可能”和“如何培養(yǎng)醫(yī)患的跨主體性的能力”的問(wèn)題域中。同樣地，對(duì)“提升醫(yī)患相互間的信任的制度設(shè)計(jì)”和“化解醫(yī)患利益沖突的制度設(shè)計(jì)”等的研究可以部分地劃歸到“外在的制度和環(huán)境如何影響醫(yī)患的跨主體性的能力”這一問(wèn)題域。顯然，由于問(wèn)題式、問(wèn)題域和根本性障礙沒(méi)有顯化，之前的相關(guān)研究還沒(méi)有形成體系，即顯得碎片化和不完整。

2 醫(yī)學(xué)知識(shí)與診療信息對(duì)醫(yī)患共同決策的影響

如前所述，蘇格拉底已經(jīng)意識(shí)到了知識(shí)與概念是“感知為……”判斷的中介，即人們掌握的知識(shí)及概念越豐富和越準(zhǔn)確，其判斷就越準(zhǔn)確。例如，當(dāng)某人看到一只灰色的蒼鷹飛過(guò)時(shí)，如果他只知道“灰色”，便只會(huì)說(shuō)“我看到一片灰”；如果他進(jìn)一步知道“動(dòng)物”，則會(huì)說(shuō)“我看到一只灰色的動(dòng)物”；如果他進(jìn)一步知道“鳥(niǎo)”，便會(huì)說(shuō)“我看到一只灰鳥(niǎo)”；如果他進(jìn)一步知道“蒼鷹”，才會(huì)準(zhǔn)確地說(shuō)“我看到一只灰色的蒼鷹飛過(guò)”，此時(shí)，與他對(duì)話者的腦海中才可能準(zhǔn)確地再現(xiàn)一副蒼鷹飛過(guò)的畫(huà)面(當(dāng)然，前提是此對(duì)話者也認(rèn)識(shí)“蒼鷹”)。再如，古代某些游牧民族因不忍看到生病的父母掉隊(duì)而被動(dòng)物吞噬，便提前殺死他/她們以免除他/她們的更大痛苦。人們?nèi)绻恢笆龅谋尘爸R(shí)，便會(huì)錯(cuò)誤地將此行為判斷為“野蠻”或“喪失人性”。再如，亞里士多德早就將“勇敢”描述為既不魯莽也不怯懦。如果人們(尤其年輕人)不能準(zhǔn)確地理解這一內(nèi)涵，便很容易將魯莽誤判為勇敢，進(jìn)而影響他們的行為，這在我們的生活中比比皆是。

顯然，醫(yī)療決策(即對(duì)診療方案的選擇與判斷)需要醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療信息作為中介，而這些卻是一般患者所普遍缺乏的，它將成為醫(yī)患共同決策的障礙。由此，便賦予了醫(yī)生以通俗準(zhǔn)確的語(yǔ)言和淺顯易懂的方式向患方提供充分的醫(yī)療知識(shí)和診療信息的責(zé)任。有研究表明，通俗化的詞語(yǔ)和淺顯的例子能緩解患者因?qū)︶t(yī)療信息不了解而產(chǎn)生的憂慮[14]，進(jìn)而通過(guò)改善醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱而促進(jìn)醫(yī)患共同決策的進(jìn)行。

這里需要特別關(guān)注的是，對(duì)于需要告知的醫(yī)療知識(shí)與診療信息的選擇，必須以患方的需要為尺度，而不能以醫(yī)生自己為尺度。如對(duì)于腸癌手術(shù)需要腸管造口的患者，由于外科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)通常在于手術(shù)的成功與否，因此，以自己為尺度來(lái)選擇“什么需要告知給患方”的醫(yī)生便會(huì)重點(diǎn)選擇與“如何避免手術(shù)并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)、如何維持機(jī)體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦等”相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和診療信息[15]，而對(duì)于患方更加關(guān)心的問(wèn)題，即“造口對(duì)未來(lái)的生活質(zhì)量和身心狀態(tài)的影響”，卻認(rèn)為“這不是一個(gè)主要的問(wèn)題”而未加重視，從而疏忽了對(duì)相關(guān)信息的詳細(xì)告知，也便影響了患者的決策或?qū)ξ磥?lái)生活的預(yù)期。

與此同時(shí)，患者還需要被當(dāng)作具有“生物-社會(huì)-心理-精神”的多層面需要而綜合存在的“整體的人”(或“全人”)來(lái)對(duì)待[16]，因此，醫(yī)生需要提供的醫(yī)療知識(shí)和診療信息也需要以“生物-社會(huì)-心理-精神”的多層面的“整體的人的需要”(或“全人的需要”)為尺度，這就需要醫(yī)生通過(guò)反復(fù)地交流而“認(rèn)識(shí)患者”，甚至需要醫(yī)生幫助患者“認(rèn)識(shí)自己”。著名的美國(guó)醫(yī)學(xué)工作者阿圖·葛文德就認(rèn)為，醫(yī)生的角色需要幫助患者確定他/她想要什么，即在某些時(shí)候，醫(yī)生需要幫助患者權(quán)衡什么是他/她的更大的目標(biāo)和利益，甚至通過(guò)質(zhì)疑他/她而讓他/她重新思考其可能考慮失當(dāng)?shù)膬?yōu)先選項(xiàng)[17]。

顯然，擁有不同的生活境況及不同的生死觀和價(jià)值觀的患者，會(huì)在生物需要、社會(huì)需要和精神需要間進(jìn)行不同的排序，進(jìn)而，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)的最佳診療方案也將是不同的。例如，比較達(dá)觀而又沒(méi)有牽掛的癌癥晚期患者會(huì)更加傾向于犧牲存活期而獲得更好的生活質(zhì)量，而希望能在臨終前見(jiàn)到遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)的親人的患者則更希望忍受痛苦以盡量地延長(zhǎng)生命。毋庸置疑，在對(duì)患者的生命故事和生命態(tài)度的“聆聽(tīng)”和參與中，醫(yī)生自己的對(duì)本真的生命需要、生命意義與價(jià)值的反思與反省也將被激發(fā)，進(jìn)而，其生命將得以凈化與升華。在此過(guò)程中，醫(yī)患共同決策所希冀達(dá)成的個(gè)體化診療方案的制訂和作為“主體間性”的(“以相互扶持成長(zhǎng)中的生命撼動(dòng)相互扶持成長(zhǎng)中的生命”的“相互創(chuàng)生”的)“生-生式的屬人的醫(yī)患關(guān)系”將走向現(xiàn)實(shí)化。

3 患者的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)患共同決策的影響

個(gè)體經(jīng)驗(yàn)同樣可以是“感知為……”判斷的中介。如富有經(jīng)驗(yàn)的老農(nóng)并不需要天氣預(yù)報(bào)便可根據(jù)云的樣態(tài)來(lái)判斷晴雨，同樣，“久病”的患者不僅可以“成醫(yī)”，他們很可能比醫(yī)生更了解疾病的規(guī)律和藥物的“性情”。同時(shí)，醫(yī)生掌握的影像資料和生化指標(biāo)是對(duì)疾病的靜態(tài)和局部的(從而是片面的)觀察，而患者的感受才是對(duì)疾病的活生生的和整體的反映，也就是說(shuō)，醫(yī)生觀察的是在還原論下的(失去了部分與部分之間聯(lián)系的)“軀體”，而患者感受的是作為整體而“言說(shuō)”的“身體”。因此，“患者確實(shí)具有某些醫(yī)生不具備且未能認(rèn)識(shí)到的特殊潛能，我們絕不可低估患者某些特殊的決策能力”[1]，在很多方面，患者是自己的身體和其所患疾病的專家，是醫(yī)生的導(dǎo)師。在對(duì)療效的評(píng)價(jià)中更是如此，即“醫(yī)生往往習(xí)慣于根據(jù)各種影像、化驗(yàn)資料評(píng)定疾病治療的效果，但患者卻常從自身的感受看待病治好了還是沒(méi)有治好”[1]。如果醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到患者的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，即作為生命整體的“身體”的“言說(shuō)”的重要性，便會(huì)忽略患者的“感知—(個(gè)體經(jīng)驗(yàn))-為……”判斷與自己的“感知-(知識(shí)與資料)-為……”判斷之間可能的不一致，從而既容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾甚至糾紛，又喪失了通過(guò)學(xué)習(xí)患者的經(jīng)驗(yàn)而提升和修正自己的機(jī)會(huì)，更失去了使患者的“感知—(個(gè)體經(jīng)驗(yàn))-為……”與自己的“感知-(知識(shí)與資料)-為……”和諧統(tǒng)一的可能性。

顯然，只有經(jīng)過(guò)醫(yī)患之間的持續(xù)、耐心、無(wú)偏見(jiàn)而有效的交流，患者的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)才不會(huì)成為醫(yī)患共同決策的障礙。進(jìn)而，它還能被轉(zhuǎn)化為醫(yī)生的學(xué)習(xí)素材和醫(yī)患共同決策的珍貴依據(jù)和共同財(cái)富。

4 “參與式教育”提升醫(yī)患共同決策和跨主體性能力

顯然，醫(yī)患共同決策是一種理想的決策樣態(tài)，它以“醫(yī)患主體間性”和“醫(yī)患共同體”為其前提，也是它們的表征之一。由此，我們不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)患共同決策具有一種“起點(diǎn)邏輯困境”，即如果沒(méi)有一定數(shù)量的具有共同決策能力，也即“跨主體性的能力”的醫(yī)生和患者，醫(yī)患共同決策是否能夠達(dá)成人們寄予它的厚望？

針對(duì)上述問(wèn)題，政治哲學(xué)中關(guān)于民主參與的一個(gè)重要理念可以為當(dāng)前的醫(yī)患共同決策提供辯護(hù)，即“參與即教育”，也就是說(shuō)，參與本身就具有強(qiáng)大的教育功能[18]。在盧梭那里，“參與”的實(shí)踐不僅包括決策的過(guò)程，更包括廣義的教育過(guò)程，即政治制度對(duì)人的塑造，由此，直接參與實(shí)踐內(nèi)在地具有培育公民的價(jià)值。具體地說(shuō)，盧梭認(rèn)為在參與過(guò)程中，個(gè)人“被迫”地根據(jù)正義感來(lái)考慮事物，進(jìn)而，個(gè)人越是頻繁地參與，他的相關(guān)認(rèn)識(shí)便越深刻，他也就越有能力進(jìn)一步參與，即“對(duì)于單個(gè)公民所要求的特定品質(zhì)就是那些參與過(guò)程本身所形成和培養(yǎng)的”[19]24。佩特曼[19]39同樣認(rèn)為“參與的主要功能是教育功能，最廣義上的教育功能，包括心理方面和民主技能、程序的獲得”。

我們可以將“參與即教育”的理念移植到對(duì)當(dāng)下的醫(yī)患共同決策的辯護(hù)中。實(shí)際上，相對(duì)于民主實(shí)踐，“參與即教育”的邏輯更適合醫(yī)患共同決策，原因在于，醫(yī)患之間是可以相互激發(fā)和互為鏡像、同時(shí)又具有自我反思和自我反省能力的生命與生命之間的交流、對(duì)話與互動(dòng)，且此互動(dòng)常處于(死亡威脅下的)生命的邊緣境況中。由此，在醫(yī)患共同決策的能力培養(yǎng)中，除了(如本文第一部分所討論的)基礎(chǔ)性地從內(nèi)在和外在條件方面著力，我們千萬(wàn)不能忽視的是“直接參與”所具有的培育相關(guān)能力的作用，我們可以稱此種教育模式為“參與式教育”。如醫(yī)患共同決策中“通過(guò)充分的交流與溝通，使醫(yī)患雙方的疑慮大體上得以消除，增進(jìn)彼此的了解，解除了互相戒備的心理障礙，消除了種種預(yù)設(shè)性的不信任”[20]，醫(yī)生的習(xí)慣性思維和不正常心態(tài)，也可以在深入反復(fù)與患者接觸、交談的實(shí)踐中得到克服[13]，同時(shí)，醫(yī)患共同決策“為醫(yī)生認(rèn)識(shí)自己、向病人學(xué)習(xí)提供了機(jī)會(huì)”，它有助于“彌合醫(yī)患間差異與分歧”“消除醫(yī)患間的疑慮、調(diào)動(dòng)患者的依從性和自我管理的積極性以及形成醫(yī)患間的共情”[1]。同時(shí)，直接參與醫(yī)患共同決策的實(shí)踐還可以通過(guò)提升醫(yī)患的效能感而培養(yǎng)他們的共同決策能力和跨主體性的能力。所謂“效能感”是指直接參與共同決策能夠帶給雙方主體的積極的感受，即自己的參與對(duì)于診療方案的選擇確實(shí)能夠帶來(lái)影響，也即自己的參與是值得的。換句話說(shuō)，“效能感”是這樣一種感覺(jué)，即個(gè)人作用的發(fā)揮可以促成某種改變，它可以促使共同決策的參與者肯定性地評(píng)價(jià)自己影響共同決策的能力，進(jìn)而強(qiáng)化他們對(duì)于共同決策的認(rèn)同，由此促進(jìn)共同決策中醫(yī)患關(guān)系的良性互動(dòng)，提升雙方的共同決策能力和跨主體性的能力。

由上可知，正是醫(yī)患共同決策中的醫(yī)患雙方的交往互動(dòng)關(guān)系，和醫(yī)患雙方主體的共同決策能力(和跨主體性的能力)與共同決策實(shí)踐之間的循環(huán)上升關(guān)系，使得“參與式教育”成為可能。簡(jiǎn)單地說(shuō)，我們可以將參與作為醫(yī)患共同決策的實(shí)踐起點(diǎn)，進(jìn)而，在參與實(shí)踐的過(guò)程中，醫(yī)患雙方(尤其醫(yī)生)都會(huì)進(jìn)入“實(shí)踐-被教育-學(xué)習(xí)提高-更高起點(diǎn)上參與實(shí)踐-再被教育-再學(xué)習(xí)提高-在再次提高的起點(diǎn)上參與實(shí)踐……”這樣的良性循環(huán)中，從而向“醫(yī)患同心合力的醫(yī)療”[1]逐步靠近。

與此同時(shí)，我們也需要看到的是，雖然通過(guò)“參與式教育”，醫(yī)患共同決策可以突破與超越自身的前提障礙，但此突破也是有一定限度的。也就是說(shuō)，我們?nèi)孕柚铝τ趯?duì)“醫(yī)患的跨主體性何以可能”“如何培養(yǎng)醫(yī)患的跨主體性的能力”“外在的制度和環(huán)境如何影響醫(yī)患的跨主體性的能力”等問(wèn)題的研究和實(shí)踐，從而為“醫(yī)患同心合力的醫(yī)療”鋪平道路。這里需要特別指

出的是，“醫(yī)患同心合力的醫(yī)療”絕不是無(wú)法達(dá)成的“懸設(shè)”，而是我們逐步接近的目標(biāo)。同時(shí)，它也應(yīng)是醫(yī)事法律、醫(yī)療體制改革和醫(yī)藥制度的制定，和醫(yī)德培養(yǎng)的根本依據(jù)。