張 梁

2020年3月5日，中共中央、國務院發(fā)布了全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的重大決策部署文件——《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”；2020年8月25日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于改革完善社會救助制度的意見》，進一步明確了“健全醫(yī)療救助制度”。醫(yī)療救助制度作為民生保障戰(zhàn)略下的重要制度，不僅憑借托底定位銜接了醫(yī)療保障體系和社會救助體系，而且是健康扶貧戰(zhàn)略下防范和化解因病致貧、因病返貧的重要機制。自2018年國家醫(yī)療保障局成立，整合了民政部等部門關于醫(yī)療救助相關職能，以“大部制”醫(yī)保管理體制推進醫(yī)療保障系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革[1]，但與此同時，當前醫(yī)療救助的立法構(gòu)建難以適應體制改革的問題凸顯，逐漸表現(xiàn)出統(tǒng)籌能力低下、無法全局性地制約引導、加大了盲目性和不確定性[2]。本文以國家醫(yī)保局“大部制”改革為背景，在我國醫(yī)療救助立法現(xiàn)狀基礎上剖析存在的問題，提出制定“醫(yī)療救助條例”的立法思路和具體內(nèi)容，為《社會救助法》《醫(yī)療保障法》提供醫(yī)療救助制度的配套立法完善建議。

1 我國醫(yī)療救助立法的現(xiàn)狀

我國醫(yī)療救助制度的構(gòu)建在很大程度上體現(xiàn)于國家和地方醫(yī)療救助立法的規(guī)定。自1990年上海市率先對醫(yī)療救助制度進行試驗構(gòu)建起，我國便開始探索建立醫(yī)療救助制度，并逐步嘗試出臺政策、制定法規(guī)，直至醫(yī)療救助制度基本定型，并初步建成了醫(yī)療救助制度法律規(guī)范體系，但同時也面臨日益突出的問題。

1.1 構(gòu)筑起初級醫(yī)療救助法律制度框架

自2003年《民政部、衛(wèi)生部、財政部關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》和2005年《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見的通知》正式提出建立我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度和城市醫(yī)療救助制度開始，到2014年醫(yī)療救助作為社會救助體系專項制度于《社會救助暫行辦法》中被正式確立，再到2015年《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》提出從城鄉(xiāng)分設到統(tǒng)籌整合，最終形成了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度(常規(guī)醫(yī)療救助制度)。這期間圍繞醫(yī)療救助的行政管理、范圍內(nèi)容、經(jīng)辦服務和制度銜接展開立法，構(gòu)筑起以貧困人群為救助對象，以資助參保參合、救助部分費用的方式，以緊密銜接基本醫(yī)保的救助標準，以政府財政為主、社會多方籌集為輔的救助資金。與此同時，2012年在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的基礎上開展重特大疾病醫(yī)療救助制度建設，2013年開始建立疾病應急救助制度等，初步構(gòu)筑起了以常規(guī)醫(yī)療救助為主體制度，以重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急醫(yī)療救助等為特殊制度的初級的、分散的醫(yī)療救助法律制度體系。此外，醫(yī)療救助和其他相關制度(基本醫(yī)療保險、大病保險等)之間進行銜接，彌補了醫(yī)療保險制度的空白和不足，優(yōu)化了基本醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)體系。

1.2 形成國家與地方多層次醫(yī)療救助法律體系

醫(yī)療救助立法遵循“地方試點探索、國家政策構(gòu)建、法律規(guī)范總結(jié)”的路徑，進而確立了醫(yī)療救助基本的法律制度體系。2019年12月通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十三條第三款首次以法律的形式明確了醫(yī)療救助是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年9月，民政部聯(lián)合財政部發(fā)布了《社會救助法(草案征求意見稿)》(以下簡稱“草案”)，采用一攬子方式將醫(yī)療救助制度納入整個社會救助體系。從地方立法文本來看，各地醫(yī)療救助制度建制之初具有附屬性，附屬依托于相關醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險制度，隨后國家逐步從政策與規(guī)范上對醫(yī)療救助進行了相對獨立的專項規(guī)定，一些地區(qū)在此基礎上或出臺詳細實施規(guī)則，或進一步依據(jù)國家政策與原則自發(fā)創(chuàng)新立法。以廣州為例，2012年出臺了《廣州市醫(yī)療救助試行辦法》，2016年分別出臺《廣州市醫(yī)療救助辦法》和《廣州市醫(yī)療救助辦法實施細則》，2018年至今逐年對上述規(guī)范進行修訂完善。由此，國家與地方形成了法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及地方法規(guī)、地方規(guī)章、地方規(guī)范性文件等國家與地方多層次、多效力、多位階的醫(yī)療救助法律體系。這種共同立法管理方式能夠很大程度節(jié)約統(tǒng)籌完善成本，有助于將責任主體層次明確地分散落實。

1.3 依循漸進提升式的醫(yī)療救助立法邏輯進程

漸進提升立法尤其表現(xiàn)在各地醫(yī)療救助立法文本數(shù)量逐步上升，針對不同人群和不同項目分類制定了配套措施，特別是對城鄉(xiāng)貧困人群發(fā)揮了托底保障精準扶貧的顯著作用；由單一的大病救助逐步向分類的綜合救助轉(zhuǎn)變，各地不僅完善大病救助，而且以資助參保參合為重點輻射式銜接多種救助方式；救助內(nèi)容不斷精細化，不僅醫(yī)療救助制度本身得以立法和完善，制度內(nèi)部的救助資金管理、救助對象確立等內(nèi)容也逐步通過“小切口”立法進行專項設立；救助對象逐步擴展，由低保對象、特困供養(yǎng)對象擴展到低收入、因病致貧等特殊對象；救助范圍逐步增加，從基本的大病保障救助逐步增加至常見病和預防保健救助；救助待遇提升，逐步減少個人分擔比例。

2 我國醫(yī)療救助立法存在的問題

整體省視我國醫(yī)療救助有關立法規(guī)范，一是立法層級偏低，國家層面以行政法規(guī)和部門規(guī)章為主，地方層面以政府規(guī)章和規(guī)范性文件為主[3]；二是立法碎片化嚴重，未有統(tǒng)一的、專項的、系統(tǒng)的立法；三是授權式、原則式立法居多，部分規(guī)范可操作性偏低。除此之外，醫(yī)療救助制度內(nèi)部不同結(jié)構(gòu)要素的立法同樣存在問題。

2.1 救助對象認定較為單一

其一，從救助認定層面看，一是目前認定標準相對模糊、缺乏基準性規(guī)定?！渡鐣戎鷷盒修k法》對于醫(yī)療救助對象認定條件沒有明確，草案第二十五條雖然規(guī)定了認定條件但屬于授權式規(guī)定，而相關配套的規(guī)范性文件對于醫(yī)療救助對象認定條件同樣籠統(tǒng)宏觀、缺乏操作性。二是認定救助對象的標準依然是經(jīng)濟條件，各地方實踐中大多采用“家計調(diào)查法”，即對居民家庭收人和支出及與其有關的基本經(jīng)濟情況進行專門調(diào)査[4]。這種認定標準將醫(yī)療救助對象等同于貧困對象，縮小了救助對象范圍。醫(yī)療救助的對象應該包括整個處于健康貧困狀態(tài)(即健康水平低于社會基本標準)的人群，而不應只覆蓋生活水平低于貧困線以下的貧困戶中的生病人群[5]。其二，從救助范圍層面看，上述認定條件導致了醫(yī)療救助范圍被限縮，甚至產(chǎn)生應助未助、救助重疊等現(xiàn)象。根據(jù)《社會救助暫行辦法》第二十八條的規(guī)定，醫(yī)療救助對象為最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；草案第十四條規(guī)定了9種社會救助對象，但根據(jù)草案第三十條對于醫(yī)療救助的規(guī)定，醫(yī)療救助對象為最低生活保障對象、特困人員、低收入家庭成員等符合條件人員。但上述規(guī)定，一是沒有直接明確將那些因病致貧家庭重病患者作為醫(yī)療救助對象，二是對于符合條件的其他救助對象的范圍沒有進一步明確，諸如見義勇為造成的嚴重傷病殘者、較嚴重的精神病患者、重大傳染病救助對象等[6]。

2.2 救助方式較為初級

我國醫(yī)療救助方式包括三類：一是資助參保參合，二是門診救助和住院救助，三是一些特殊的救助方式。所謂特殊的救助方式，如針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件遭受疾病或患有特定傳染病的困難人群，救助方式為減免醫(yī)療費用或?qū)嵭邢仁罩?、后結(jié)算；此外，一些地方立法規(guī)范中對于特殊人群進行了特殊救助規(guī)定，如針對支出型貧困家庭等進行的限次定額救助。目前，《社會救助暫行辦法》第二十九條對于特殊救助方式未有明確規(guī)定，草案第六條也只是原則性地規(guī)定了社會救助的應急機制，對于醫(yī)療救助的其他救助方式未有進一步明確。由此產(chǎn)生的問題，一是地方立法規(guī)定的救助方式復雜多樣，無形中增加了制度銜接的障礙，不利于跨地域醫(yī)療救助流動、不利于不同醫(yī)療救助機制之間的內(nèi)部銜接，在國家現(xiàn)有規(guī)定的初級救助方式下也不利于醫(yī)療救助與醫(yī)療保障相關制度的外部銜接。二是初級救助方式不利于綜合救助方式的展開，雖然目前醫(yī)療救助出現(xiàn)“福利化”傾向，但其實是未能兼顧擴面與保重點之間的平衡。隨著我國貧困結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生變化，單一的、初級性的救助手段難以滿足多樣化需求，例如，困難家庭對托老服務、養(yǎng)老護理及社區(qū)長期護理服務等的需求持續(xù)增大[7]，這將倒逼綜合救助方式的催生，這也亟需立法加以統(tǒng)一規(guī)定。

2.3 救助待遇差異較大

囿于我國地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源分布不平均，國家對于醫(yī)療救助待遇通過起付線、封頂線、救助比進行調(diào)節(jié)控制，具體的標準則由各地政府部門制定，由此導致了現(xiàn)實中各地救助待遇標準差異較大、難以在更高層級上進行統(tǒng)籌。一是授權性立法居多，致使很多規(guī)則難以落地、實質(zhì)內(nèi)容付之闕如，最突出的問題是缺乏明確的授權標準，諸如授權的目的、范圍、內(nèi)容、期限、程序等要素在我國法律規(guī)范授權中缺乏明確的規(guī)定[8]；二是救助待遇立法過于籠統(tǒng)且彈性較大，實踐中不利于執(zhí)行，制度的非公平性難以充分保障救助需求。由于救助待遇和救助比例缺乏基準，外加各地臨床藥品和醫(yī)療服務的差異較大，致使醫(yī)療救助在不同地區(qū)出現(xiàn)不同待遇標準。如果無法科學合理地針對不同救助對象來調(diào)整醫(yī)療救助待遇和救助比例，就會造成資源分配不公平、影響受助人員醫(yī)療救助權利的公平性。

2.4 管理機制尚未完全定型

國家醫(yī)療保障局將分散在多部門的醫(yī)療保障管理職能并入，不僅僅是為了解決管理分散的現(xiàn)實問題，更是為制度的完善、制度間的整合協(xié)調(diào)以及地區(qū)間的制度整合協(xié)調(diào)創(chuàng)造管理條件[9]。雖然目前醫(yī)療救助主管部門統(tǒng)一歸屬于醫(yī)保局，但由于沒有明確的醫(yī)療救助組織管理辦法頒布，導致了實踐中經(jīng)辦、監(jiān)督等職權混淆、混亂，進一步加大了未來整合統(tǒng)籌的難度。對于經(jīng)辦機構(gòu)來講，各地呈現(xiàn)出多種樣態(tài)，如依托于社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的“依托型”救助經(jīng)辦，以社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為主、其他機構(gòu)進行協(xié)同輔助的“組合型”救助經(jīng)辦，以各主管部門及其下設機構(gòu)負責具體事項權責的“分散型”經(jīng)辦等。而相關立法對于監(jiān)督機構(gòu)則同樣沒有明確。這種非制度性的管理機制導致行政管理簡單粗放、與經(jīng)辦機構(gòu)“政事不分”，也難以進一步提高決策、經(jīng)辦、監(jiān)督等各個機構(gòu)的權威性、專業(yè)性和穩(wěn)定性，更難以打造統(tǒng)一的社會治理機制和一體化的醫(yī)療救助公共服務平臺。

2.5 救助基金缺乏統(tǒng)籌管理

一是沒有明確籌資責任。目前，無論是《社會救助暫行辦法》、草案，還是《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》等法律規(guī)范均沒有對相關主體的籌資責任進行明確。醫(yī)療救助基金主要來源于財政撥款[10]，如何協(xié)調(diào)中央財政與地方財政關系、如何確定上級財政對經(jīng)濟困難地區(qū)給予補助的比例等，亟需立法明確。否則中央與地方財政支出責任將缺乏法定約束和預期，易造成各地籌資責任混亂，影響醫(yī)療救助質(zhì)量。二是沒有規(guī)定常規(guī)醫(yī)療救助基金和疾病應急救助基金之間的關系。《國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見》中明確提出了設立疾病應急救助基金，但在《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》第四條中只是規(guī)定了建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，沒有提及疾病應急救助基金。草案第五十二條第二款雖然提及了疾病應急救助基金，但對于疾病應急救助基金與常規(guī)醫(yī)療救助基金設立關系沒有明確。實踐中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主管部門為醫(yī)保部門(原為民政部門)，而疾病應急救助基金主管部門為衛(wèi)生部門。醫(yī)保局的建立，必將全面整合各項分散的醫(yī)療救助基金，也應立法明晰常規(guī)醫(yī)療救助基金和疾病應急救助等特殊制度基金之間的關系。

3 制定“醫(yī)療救助條例”的制度環(huán)境與契機

實現(xiàn)獲得公平醫(yī)療救助的過程，體現(xiàn)在醫(yī)療救助立法完善的過程。面對上述問題，亟需制定完備的專項“醫(yī)療救助條例”。而構(gòu)建醫(yī)療保障局“大部制”的管理體制，必將加快醫(yī)保制度的整合與優(yōu)化步伐，促使制度走向公平[11]。這不僅為醫(yī)療救助立法發(fā)展明確了方向，提供了制度上的保障，也為制定“醫(yī)療救助條例”創(chuàng)造了可行的環(huán)境與契機。

3.1 為醫(yī)療救助立法樹立了新理念

科學理念的確立恰是先于制度設計，完善醫(yī)療救助立法需要在醫(yī)保局“大部制”下全面總結(jié)和提升醫(yī)療救助法律理念。其一，以保障醫(yī)療救助權為根本。《憲法》第四十五條規(guī)定了公民的物質(zhì)幫助權利，而醫(yī)療救助權恰恰是對該抽象權利的提煉，同時醫(yī)療救助權又屬于社會救助權和醫(yī)療保障權等基本人權，這些權利正是通過醫(yī)保部門行政給付過程中得以具體實現(xiàn)。因此，構(gòu)建醫(yī)療救助法律制度不可偏離人權本質(zhì)[12]，這也是醫(yī)療救助立法完善首要秉持的理念宗旨。其二，以公平享有基本醫(yī)療救助服務為目標?，F(xiàn)階段從制度的社會政策效應亦或是人權保障的角度看，將醫(yī)療救助制度的理念理解為“減輕患病家庭的經(jīng)濟負擔”較為片面化，不足以支撐整個制度建構(gòu)[13]。而實現(xiàn)貧困者人人得享基本醫(yī)療救助服務應為醫(yī)保局管理醫(yī)療救助的核心理念，整合碎片化的制度并兼顧常規(guī)制度和應急制度，使得救助效益最大化，達至有效性、可及性和針對性，如此才符合這項制度對社會公平、正義的追求。其三，以建立可持續(xù)醫(yī)療救助制度為導向?？沙掷m(xù)發(fā)展理念由來已久，自1987年聯(lián)合國世界環(huán)境與發(fā)展委員會的成員于《我們共同的未來》中第一次闡述了“可持續(xù)發(fā)展”的概念后，很快得到國際社會的認可并被多國確定為社會保障制度建設的價值理念。我國同樣重視“可持續(xù)發(fā)展”基本方針，將之作為原則載入了社會保障相關立法規(guī)范。不過，我國在醫(yī)療救助立法規(guī)范設計上還需進一步契合當下貧困結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，將可持續(xù)理念體現(xiàn)于各項內(nèi)容之中，以解決由此引發(fā)的醫(yī)療服務資源和基金結(jié)構(gòu)失衡等不可持續(xù)問題。

3.2 為醫(yī)療救助立法指明了專項立法體例

根據(jù)國家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃，2018年～2022年醫(yī)保局相關部門負責研究制定《醫(yī)療保障法》的立法工作。醫(yī)療救助作為基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其立法完成度必然影響基本醫(yī)療保障立法的進程。同時，《社會救助法》頒布后也同樣亟需出臺醫(yī)療救助專項立法予以細化實施。因此可以說，“醫(yī)療救助條例”的制定既是《社會救助法》的配套實施法規(guī)，又是基本醫(yī)療保障立法構(gòu)建的重要一環(huán)。具體包括：其一，專項立法。從外部看，縱觀醫(yī)療救助立法建制，由地方試驗探索到國家政策引導立法，經(jīng)歷了從附屬到專項、從分設到統(tǒng)籌、從籠統(tǒng)到精細的過程。從地方層面看，一些經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)已經(jīng)出臺當?shù)氐尼t(yī)療救助專項立法規(guī)范并加以逐步完善修訂，醫(yī)療救助立法由社會救助立法的下設內(nèi)容走向獨立專項已成必然趨勢。從內(nèi)部看，當前醫(yī)療救助立法呈現(xiàn)出碎片化分散狀態(tài)，不同醫(yī)療救助具體規(guī)范多散見于部門規(guī)章，這勢必影響制度內(nèi)部效力，進一步造成多樣性、碎片化、非理性福利擴張等立法瑕疵，客觀地損害醫(yī)療救助制度的統(tǒng)籌性和可持續(xù)性，因此須以醫(yī)保局為主管部門全面整合形成專項立法予以矯正和完善。其二，行政法規(guī)層級。醫(yī)療救助專項立法層級，可先由國務院通過一個有關醫(yī)療救助的行政法規(guī)，各省、直轄市、自治區(qū)根據(jù)該行政法規(guī)并結(jié)合本地區(qū)的情況再制定實施辦法[14]。之所以將立法層級定位至行政法規(guī)，一是從實施效力角度看，當前國家關于醫(yī)療救助立法規(guī)范多為各部門出臺的規(guī)章，易出現(xiàn)部門之間的利益博弈，難以進一步形成整合力度。今后以醫(yī)保局為整合平臺，銜接國家衛(wèi)生健康委員會、財政部等多部門資源，由國務院出臺行政法規(guī)，效力于各部門及其下設機構(gòu)，避免權責沖突、權力真空的現(xiàn)象。二是從法律規(guī)范體系銜接角度看，“醫(yī)療救助條例”作為行政法規(guī)，既可以統(tǒng)領醫(yī)保局等部門出臺的部門規(guī)章、規(guī)范各地方政府出臺的政府規(guī)章和規(guī)范性文件，也可以與《醫(yī)療保障法》《社會救助法》等法規(guī)銜接，同時各地區(qū)可出臺不低于政府規(guī)章層級的地方實施辦法，進一步完善統(tǒng)一規(guī)范的、多效力層次的醫(yī)療救助法律體系。

3.3 為醫(yī)療救助立法提供了制度改革共識

醫(yī)療保障局的建立標志著中國新醫(yī)改進入新時代，從制度改革角度看，醫(yī)保局通過籌資體制、給付結(jié)構(gòu)、經(jīng)辦模式的重構(gòu)，既將有碎片化的基本醫(yī)療保障體系整合為以省為單位的制度體系，也為“醫(yī)療救助條例”的立法提供了體制改革的基本共識。其一，籌資體制。籌資責任上，隨著醫(yī)保局推進省級統(tǒng)籌，制度設計上逐步增加省級支出責任，更加規(guī)范明確省及以下政府間財政共擔機制將會逐步建立健全[15]。籌資協(xié)同上，為避免由于籌資結(jié)構(gòu)單一帶來的風險，在省級統(tǒng)籌基礎上將平衡省內(nèi)區(qū)域差異，以全方位提升省內(nèi)、省際整體均等化水平。其二，給付結(jié)構(gòu)。醫(yī)療救助制度的職責是解決基本醫(yī)療保險所不保的醫(yī)藥費用，因此，給付范圍和給付水平上將逐步改變簡單跟隨基本醫(yī)療保險目錄的方式，使得醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險形成有機的銜接，從根本上解決困難群眾基本醫(yī)療保險目錄外醫(yī)療費用負擔沉重這一問題[16]。諸如對于一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的藥品納入臨時性救助，建立省級統(tǒng)籌下的“常規(guī)+應急”給付救助范圍。其三，經(jīng)辦模式。在醫(yī)保局主管之下明確醫(yī)療救助經(jīng)辦模式，構(gòu)建醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)的治理機制，確定其設立程序、治理結(jié)構(gòu)、治理機制、管理監(jiān)督為邏輯框架的經(jīng)辦機構(gòu)組織規(guī)范，停止地方較為混亂無序的情形，逐步推進醫(yī)療救助經(jīng)辦機制的法制化。

4 “醫(yī)療救助條例”制定的基本原則與內(nèi)容

4.1 “醫(yī)療救助條例”的基本原則

其一，保障基本醫(yī)療救助原則。此為目標性原則，亦是“醫(yī)療救助條例”之根本性原則。此原則涵蓋以下內(nèi)容：一是“保基本”，醫(yī)療救助的兜底性制度定位既決定了其無法如基本醫(yī)保“全覆蓋”，也不能像商業(yè)保險提供改善性醫(yī)療需求，其只能針對貧困人群提供滿足其基本醫(yī)療服務需求、保障救助對象基本健康。但同時，“保基本”作為一項法定基準，應當具備普遍社會所共識的標準，那就是及時有效。二是保障救助對象享有基本醫(yī)療救助權，體現(xiàn)在“醫(yī)療救助條例”中主要指應保障救助對象享有滿足其基本醫(yī)療服務需求的權利。對于救助對象而言本質(zhì)上是權利，而非單純的物質(zhì)給付或經(jīng)濟給付。當前個別地方出臺政策，將醫(yī)療救助的范圍標準進行盲目擴張或限縮，混淆了醫(yī)療救助和醫(yī)療保險等相關制度，甚至混淆了醫(yī)療救助與公共衛(wèi)生等不同體系之間的關系，都是不符合保障基本醫(yī)療救助原則的表現(xiàn)。

其二，國家給付原則。此為手段性原則。醫(yī)療救助是一種單向性的國家給付，是法定的國家義務，這種給付義務特指國家以積極作為的方式為公民提供某種利益的義務[17]。國家給付原則涵蓋以下內(nèi)容：一是國家給付內(nèi)容的分類。國家給付內(nèi)容包含金錢給付、物質(zhì)給付和福利服務[18]。由于醫(yī)療救助方式逐步向多元綜合方式發(fā)展，因此醫(yī)療救助理應涵蓋上述三種給付，只是由于當前我國整體醫(yī)療保障體系的初級性導致了醫(yī)療救助依然以金錢給付為主，如資助參保參合。未來在制定條例中應當充分發(fā)揮并拓展國家給付原則，在金錢給付為主的基礎上，發(fā)展物質(zhì)給付和福利服務。需要特別說明，福利服務并非指醫(yī)療救助的“泛福利化”，其本意乃是包含一些廣義上的醫(yī)療照顧與幫助；相對于金錢給付和物質(zhì)給付，這種給付對于貧困老年人的照護、突發(fā)公共衛(wèi)生事件時貧困家庭的救助保障等具有較強的現(xiàn)實意義。二是有權和有份相統(tǒng)一。有權是指普遍性，醫(yī)療救助對于貧困者均應當予以救助；有份是條件性和限制性，并不是所有貧困者的救助標準、救助方式均相同，應當避免過分平均化和模糊化，應向精準化、標準化方向發(fā)展。三是非唯一主體?？v觀社會保障制度體系，給付主體不僅包括國家，也包括社會和個人[19]，沒有社會成員廣泛參與的醫(yī)療救助是不利于制度可持續(xù)發(fā)展的，第三部門、民間慈善等都是對于政府給付的重要和必要補充。因此在制定條例中，不僅要規(guī)范中央和地方政府財政的主要責任，也要規(guī)范其他社會給付主體的分擔。

其三，與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應原則。此為程度性原則。從醫(yī)療救助立法角度看，至少包含以下內(nèi)容：一是發(fā)展相協(xié)調(diào)。所謂發(fā)展相協(xié)調(diào)，是指醫(yī)療救助應當兼顧自身發(fā)展與醫(yī)療保障體系其他制度之間的銜接，尤其是和醫(yī)療保險的銜接。當前醫(yī)療救助無論是從救助目錄、救助標準，還是救助經(jīng)辦機構(gòu)等，很大程度上可視為是醫(yī)療保險制度的補充和延伸。但這并不能影響對醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)進行適度調(diào)整，只是不得破壞現(xiàn)有的醫(yī)療救助基金承受能力、不得突破現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系架構(gòu)。二是統(tǒng)一與多元。法規(guī)是對于經(jīng)濟關系和社會關系的集中表現(xiàn)，法規(guī)需要兼顧強制與靈活，尤其是國家與地方之間的立法關系?！搬t(yī)療救助條例”的制定依托于國家醫(yī)保局“大部制”進行展開，為的是做好下一步省級統(tǒng)籌直至全國統(tǒng)籌。但國家立法的統(tǒng)一，不等于不顧及各地方的實際情況、不等于地方立法不能發(fā)揮積極主動性。因此，要做到國家立法的統(tǒng)一化與地方立法多樣化并存。三是分層與動態(tài)。對于醫(yī)療救助制度，應當綜合考量其內(nèi)設機制之間的關系，并且用科學化、精細化的方法針對不同層次的救助對象展開不同方式、不同標準的救助，這樣才能夠進一步鞏固國家給付原則中的“有權”和“有份”，兼顧擴面和保重點。此外，分層的精確離不開動態(tài)調(diào)整。與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應原則實際上是一個動態(tài)原則，一方面經(jīng)濟社會發(fā)展水平?jīng)Q定救助水平，另一方面救助必須隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展而發(fā)展[20]。

其四，屬地管理原則。此為程序性原則。本文所指的屬地管理原則是不論救助對象的戶籍，只要處于有關法規(guī)適用的領域內(nèi)且符合醫(yī)療救助條件的，一律適用有關醫(yī)療救助法規(guī)、享受應有的醫(yī)療救助服務、接受區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障部門的管理。由于我國不同地區(qū)醫(yī)療救助標準不同，外加貧困流動人口和異地就醫(yī)逐步增多等原因，導致現(xiàn)有的以戶籍管理為主的規(guī)定早已不適應當下的醫(yī)療救助。雖然部分地區(qū)如《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》第四條、《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》第六條等均規(guī)定了醫(yī)療救助實行屬地管理原則，但由于我國醫(yī)療救助制度和醫(yī)療保險制度的緊密銜接與難以分割的特征，導致了醫(yī)療救助以經(jīng)常居住地為屬地管理原則的改革受制于初級階段醫(yī)療保險制度的屬地管理改革。打破救助對象城鄉(xiāng)戶籍分割以適應流動性是醫(yī)療救助制度整合和統(tǒng)一的必經(jīng)之路，因此屬地管理原則應當突破戶籍管理，明確以經(jīng)常居住地為主來確定救助對象。這樣不僅能夠方便醫(yī)療救助對象享受基本醫(yī)療救助服務，也能夠?qū)τ诮鉀Q流動性的醫(yī)療救助糾紛提供法理依據(jù)。

4.2 “醫(yī)療救助條例”的具體內(nèi)容

其一，救助對象。一是建立救助對象及時、精準識別機制。建立綜合認定標準，包括經(jīng)濟條件、醫(yī)療服務需求等，同時嘗試規(guī)定對于有條件的地區(qū)將屬地管理原則下的經(jīng)常居住地作為綜合認定標準之一；建立明確的核算方法并量化指標；建立動態(tài)監(jiān)測機制，定期對救助對象的資質(zhì)和條件進行篩查。二是適度擴大救助對象范圍。在現(xiàn)有最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入救助對象基礎上，立法明確納入因病致貧家庭重病患者、疾病應急救助對象、特殊重大傳染病救助對象、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。這樣通過救助對象范圍的進一步明確和擴展，將分散的常規(guī)醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急醫(yī)療救助、傳染病救助等制度進行初始整合。

其二，救助方式與待遇。一是救助方式要變初級救助方式為常態(tài)的、主動的、綜合的救助方式。整合現(xiàn)有資助參保參合、門診和住院救助，對于實踐中具有代表性的特殊救助方式予以列舉明確，拓展物質(zhì)給付和福利服務等多元綜合救助方式；同時，通過醫(yī)療救助方式與相關聯(lián)的制度進行銜接，形成主次有序的醫(yī)療保障給付制度體系。二是救助待遇應逐步提升公平性，但要穩(wěn)中求進而避免“福利危機”和“財政危機”。因此，需要立法對救助待遇進行基準規(guī)定，同時兼顧中央與地方財政情況。例如，結(jié)合當前全國醫(yī)療救助整體待遇水平，嘗試將“全面資助重點救助對象的參保參合”“低收入對象救助比例不低于50%”等作為基準進行規(guī)定；進一步明確待遇標準授權的范圍、內(nèi)容、期限、程序等構(gòu)成要素。

其三，救助經(jīng)辦管理。無論是醫(yī)保行政部門還是其下設經(jīng)辦機構(gòu)，均需在“醫(yī)療救助條例”中明確主管部門的授權，以便有效地處理政事關系，依法推動統(tǒng)一標準、整合業(yè)務、契約機制、打造平臺、綜合治理的工作[21]。包括對醫(yī)療救助的組織定位、經(jīng)辦定位予以明確，以便為省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌做好制度安排；對于醫(yī)療救助的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機制進行明確，制定好權力清單，彌補諸如《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單(2020年版)》中關于醫(yī)療救助執(zhí)法依據(jù)的空白；針對錯救、漏救、救助重復、救助不及時、救助不徹底等問題，明確相關主體的救濟權利和途徑。

其四，救助基金。醫(yī)療救助基金完善的方向是健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，改變不統(tǒng)一的救助基金賬戶、分散的基金收支體系，將其法制化統(tǒng)籌會更有利于醫(yī)保局監(jiān)管。諸如立法明確中央與地方各級政府部門之間的籌資責任，采用分檔按比例分擔的辦法以減輕基層籌資壓力；建立醫(yī)保局統(tǒng)一管理的醫(yī)療救助基金賬戶，賬戶可以下設多個子賬戶，包含城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金賬戶、疾病應急救助基金賬戶等，并做到專項管理、分賬核算、?？顚Ｓ?；建立醫(yī)療救助預付款機制、常規(guī)支出機制和應急支出機制相互統(tǒng)一協(xié)調(diào)的多元支出機制；嘗試將關于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、疾病應急救助基金相關管理辦法統(tǒng)一納入“醫(yī)療救助條例”中進行整合。