郭清源，和意嫻，楊慕維，蔡恩麗

（云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南昆明，650500）

腦卒中是中國(guó)成人致死、致殘的首位病因［1］，作為重大慢性非傳染性疾病，其嚴(yán)重危害著我國(guó)國(guó)民的身體健康。缺血性腦卒中是由于腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血壞死，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，占全部腦卒中的69.6%～70.8%［2］。吸入性肺炎（AP）是缺血性腦卒中患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究［3-4］顯示，有19%～33%的缺血性腦卒中患者并發(fā)AP，病死率高達(dá)20%～34%，如若AP未被及時(shí)識(shí)別而耽誤最佳救治時(shí)機(jī)，極易造成患者疾病預(yù)后不佳、惡化甚至死亡。本文對(duì)缺血性腦卒中AP危險(xiǎn)因素相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為疾病預(yù)防的進(jìn)一步研究提供思路。

1 缺血性腦卒中吸入性肺炎的概述

AP主要指患者意外吸入呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體后引起喉反射性痙攣和喘鳴劇咳伴氣急等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生低氧血癥或呼吸窘迫綜合征等［5］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦卒中后吞咽困難和意識(shí)障礙造成的誤吸是引起AP的重要發(fā)病機(jī)制。缺血性腦卒中患者AP發(fā)生率較高，可能與多巴胺遞質(zhì)異常有關(guān)［6］。腦卒中常導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺產(chǎn)生減少，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸部副交感神經(jīng)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)肽P物質(zhì)減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。另外，有研究表明［7］，缺血性腦卒中發(fā)生后，人體內(nèi)的CD3+、CD4+以及CD8+T細(xì)胞數(shù)量與正常狀態(tài)相比明顯下降，使免疫系統(tǒng)處于休眠狀態(tài)，免疫系統(tǒng)的休眠是由于機(jī)體缺血所致，缺血又與誤吸密切相關(guān)，兩者相互聯(lián)系造成肺部感染。

2 缺血性腦卒中患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素

缺血性腦卒中后引起AP的危險(xiǎn)因素多種多樣，多種因素相互作用最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。研究［8］表明，意識(shí)障礙是AP的首要危險(xiǎn)因素，吞咽困難是缺血性腦卒中后發(fā)生AP的最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素和致病因素，發(fā)生率為37%～78%，吞咽障礙與誤吸直接相關(guān)。此外，年齡、性別、吸煙史、低蛋白血癥、胃食管反流病、留置胃管、口腔疾病、抑酸劑、基礎(chǔ)疾病、腦卒中后認(rèn)知障礙等均為缺血性腦卒中患者AP的危險(xiǎn)因素。

2.1 一般情況

2.1.1 年齡：高齡患者是腦卒中的主要發(fā)病人群。有研究［9］表明，年齡可作為預(yù)測(cè)缺血性腦卒中后AP的發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后影響因子。由于缺血性腦卒中的高齡患者自身臟器功能和機(jī)體免疫力減退，其抵抗力往往低下，這使得機(jī)體對(duì)病原體的易感性增加，從而增加了AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Jing等［4］研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，缺血性腦卒中患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)也在增高，而誤吸風(fēng)險(xiǎn)高往往預(yù)示著患者更易發(fā)生AP。劉鋼［9］通過(guò)研究表明，年齡≥65歲的老年腦卒中患者更易并發(fā)肺炎。莊景義等［10］研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲的高齡腦卒中患者若并發(fā)AP，則疾病治愈率降低，且年齡越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但到目前為止，作為缺血性腦卒中患者AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡的具體界定尚未統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究確定。

2.1.2 性別與吸煙史：吸煙與性別以及腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，Satoshi等［11］均通過(guò)研究表明，男性缺血性腦卒中患者比女性更易發(fā)生肺炎，考慮可能與雌激素保護(hù)作用有關(guān)。Nakamura［5］通過(guò)研究表明，男性腦卒中患者AP發(fā)病率較女性更高。另有研究［12］資料顯示，吸煙是公認(rèn)的卒中危險(xiǎn)因素，而一手煙和二手煙作為暴露因素在男性群體中暴露程度較高。缺血性腦卒中患者的吸煙行為，不僅會(huì)引起氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，還會(huì)使氣道內(nèi)分泌物增加，分泌物過(guò)度分泌導(dǎo)致氣流阻塞而增加缺血性腦卒中患者AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［13］。目前，關(guān)于性別、吸煙史與缺血性腦卒中后AP的發(fā)生的確切關(guān)系尚待確認(rèn)。

2.2 意識(shí)障礙

意識(shí)障礙的缺血性腦卒中患者吞咽及咳嗽反射均受抑制，導(dǎo)致呼吸道分泌物排出受阻而引起AP的發(fā)生；同時(shí)患者多伴有顱內(nèi)高壓，易引起嘔吐，從而增加誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究［14］顯示，有超過(guò)90%的意識(shí)障礙患者會(huì)發(fā)生口腔分泌物的吸入，意識(shí)障礙的腦卒中患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)則更高。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）可直接評(píng)估缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度［15-16］，卒中病情程度不同，則患者表現(xiàn)出的意識(shí)障礙程度也不同。Garavelli等［17］發(fā)現(xiàn)當(dāng)缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS≥10.5分時(shí)，其并發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（AP、吞咽困難等）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）作為評(píng)判患者昏迷程度的指標(biāo)，可間接判斷缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度［18］。有研究［19］表明，GCS評(píng)分可作為卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)研究［9］表明，入院后24 h內(nèi)GCS≤9分的缺血性腦卒中患者并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是GCS＞9分患者的15.18倍。嚴(yán)重卒中是卒中后誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但關(guān)于GCS的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值也一直存在爭(zhēng)議。

2.3 吞咽障礙

吞咽障礙是缺血性腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者因缺血性腦卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害而導(dǎo)致吞咽困難、飲水嗆咳，最終造成誤吸而發(fā)生AP。有研究［20］表明，伴有吞咽障礙的缺血性腦卒中患者AP發(fā)生率明顯高于無(wú)吞咽障礙者，吳夢(mèng)媛［21］通過(guò)研究也得出了同樣的結(jié)論。缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后，營(yíng)養(yǎng)物攝入也受到明顯影響，營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)則發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致其免疫功能受到限制，從而引起AP［22］。吞咽障礙影響缺血性腦卒中患者的呼吸、進(jìn)食、消化道病原菌定植、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些相關(guān)臨床反應(yīng)，是患者發(fā)生 AP的重要原因［23］。有研究［24］證實(shí)，使用吞咽困難篩查方案識(shí)別缺血性腦卒中后AP的高?；颊卟⑦M(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，可有效降低AP的發(fā)生率。吞咽障礙是缺血性腦卒中患者AP的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)可預(yù)防AP的發(fā)生。

2.4 胃食管反流?。℅ERD）

缺血性腦卒中患者GERD的發(fā)生尤其以卒中后意識(shí)障礙、管飼飲食者發(fā)生率更高。因食管下括約肌、胃平滑肌收縮無(wú)力或活動(dòng)不協(xié)調(diào)，缺血性腦卒中患者胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)大大增加，這也進(jìn)一步增加了AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究［25］表明，缺血性腦卒中急性期應(yīng)用鼻飼的重癥患者GERD和誤吸的發(fā)生率較高，通過(guò)調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的速度和量可減少AP的發(fā)生。對(duì)于行氣管插管或氣管切開(kāi)的缺血性腦卒中患者而言，在胃內(nèi)容物潴留量大的情況下，GERD的發(fā)生極易導(dǎo)致AP。GERD是缺血性腦卒中患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素之一，但目前相關(guān)的臨床研究不多，且其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。

2.5 低蛋白血癥

缺血性腦卒中患者常合并低蛋白血癥，這與患者吞咽障礙、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、卒中后應(yīng)激反應(yīng)、合并感染等因素相關(guān)。有研究［26］指出，低白蛋白水平可能是缺血性腦卒中患者AP的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，且AP風(fēng)險(xiǎn)與白蛋白水平呈反比。Tomasz等［27］研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者較低的血清白蛋白水平與較高的血清皮質(zhì)醇水平相關(guān)，過(guò)低的血清白蛋白水平不利于疾病恢復(fù)，且患者易發(fā)生AP等并發(fā)癥。鄧英等［28］研究結(jié)果顯示，低白蛋白組腦卒中患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)較正常白蛋白組更高。血清白蛋白水平降低與缺血性腦卒中患者AP的發(fā)生存在一定相關(guān)性，可能與機(jī)體免疫力下降有關(guān)，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

2.6 口腔疾病

口腔是呼吸道感染的重要途徑，口腔中的大量定植菌通過(guò)誤吸極易造成AP?？谇患膊∽鳛槿毖阅X卒中患者AP的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，常與患者口腔衛(wèi)生情況不佳有關(guān)［29］。缺血性腦卒中患者的吞咽、咀嚼、咬合、刷牙和漱口等口腔相關(guān)行為受損，造成口腔內(nèi)食物潴留、細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致齲齒、牙周病等多發(fā)，極易引起AP的發(fā)生［30］。Jing等［4］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康狀況不佳的缺血性腦卒中患者，尤其在急性期，更易發(fā)生誤吸而致AP。麥向凡等［31］研究表明，良好的口腔護(hù)理能有效保持缺血性腦卒中患者口腔清潔，同時(shí)利于減少AP等并發(fā)癥的發(fā)生?？谇患膊∨c缺血性腦卒中患者AP的發(fā)生有一定相關(guān)性，故對(duì)該危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步研究對(duì)預(yù)防AP有重要意義。

2.7 留置胃管

長(zhǎng)期留置胃管在缺血性腦卒中患者預(yù)防AP方面僅能提供有限的保護(hù)作用［32］，留置胃管本身也是AP的危險(xiǎn)因素。Langdon等［33］認(rèn)為留置胃管增加了缺血性腦卒中急性期后患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)觀察到73%鼻飼患者主要在留置胃管2～4 d后發(fā)生AP。李杭娟等［22］的研究表明，鼻飼飲食增加缺血性腦卒中患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期留置胃管使口腔自凈功能降低，使胃管成為細(xì)菌定植的主要場(chǎng)所之一。居置波等［32］認(rèn)為缺血性腦卒中患者通過(guò)鼻飼飲食后存在口咽部細(xì)菌定植，這增加了患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)。目前，胃管的放置增加缺血性腦卒中AP風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)仍然模棱兩可，對(duì)該因素的危險(xiǎn)程度仍需進(jìn)一步探究。

2.8 抑酸劑（PPI）

急性缺血性腦卒中患者入院時(shí)，臨床常選用PPI來(lái)預(yù)防患者并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍出血，但PPI也會(huì)通過(guò)減若胃酸作用而增加患者AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。劉鋼［9］通過(guò)研究表明，PPI應(yīng)用于缺血性腦卒中患者會(huì)破壞其胃內(nèi)酸堿平衡，當(dāng)患者胃內(nèi)定植菌被誤吸到口咽部而進(jìn)入呼吸道，極易引起AP。宋泰金等［34］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，PPI的使用與腦卒中后AP的發(fā)生具有有相關(guān)性，且使用高劑量PPI的缺血性腦卒中患者AP的發(fā)生率較使用低劑量者更高。PPI與缺血性腦卒中后發(fā)生AP有一定聯(lián)系，可能是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，但因AP存在很多病因及影響因素，目前研究仍存在爭(zhēng)議，需要今后不斷探索證實(shí)。

2.9 基礎(chǔ)疾病

對(duì)于存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、心臟相關(guān)疾病等基礎(chǔ)疾病的缺血性腦卒中患者，其AP的發(fā)生率有所增加。若缺血性腦卒中患者合并COPD，其咳嗽反射減弱、無(wú)力排痰、呼吸道防御性減弱而極易發(fā)生AP。有研究［35］發(fā)現(xiàn)，合并COPD的缺血性腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間均大大增加。若患者合并糖尿病，其免疫功能則更加低下，且血液中高糖環(huán)境對(duì)細(xì)菌的繁殖更為有利，因此更容易并發(fā)肺部感染［36］，且多項(xiàng)研究顯示糖尿病是卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［9-10，37］。若患者合并心臟疾病，其肺循環(huán)障礙及肺淤血等癥狀會(huì)增加AP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［9］。有研究［19］表明，房顫、充血性心力衰竭等可作為腦卒中后AP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，合并心臟疾病的缺血性腦卒中患者更易并發(fā)肺部感染?；A(chǔ)疾病及缺血性腦卒中的發(fā)生受多種因素的影響，故基礎(chǔ)疾病對(duì)缺血性腦卒中患者并發(fā)AP的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2.10 腦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）

PSCI是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害，持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在不同程度的認(rèn)知障礙［38］。存在認(rèn)知障礙的缺血性腦卒中患者，對(duì)進(jìn)食時(shí)機(jī)、進(jìn)食量、食物性狀、進(jìn)食速度等缺乏正確判斷，且反應(yīng)遲鈍、吞咽反射減弱，易出現(xiàn)誤吸而發(fā)生 AP［39］。另外，PSCI患者自理能力較差，可因口腔清潔不徹底而導(dǎo)致口腔狀況不佳，這不僅增加缺血性腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加卒中后AP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［29］。目前，對(duì)PSCI的臨床研究尚少，其對(duì)缺血性腦卒中患者AP的具體影響機(jī)制尚未明確。

3 小結(jié)

由于缺血性腦卒中患者AP的發(fā)病率是可控的，因此找出導(dǎo)致該疾病發(fā)生的最相關(guān)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行及時(shí)的預(yù)防和治療尤為必要。目前認(rèn)為吞咽障礙所致的誤吸是缺血性腦卒中后發(fā)生AP的最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素和致病因素［8］。本文所述的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素在缺血性腦卒中后AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有相關(guān)作用，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)防AP具有重要意義。同時(shí)，在治療該病方面，如預(yù)防性用藥、調(diào)節(jié)腸道菌群干預(yù)等治療措施仍需進(jìn)行大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，以提供高級(jí)別臨床證據(jù)。