盧姣姣，洪涵涵

（上海長征醫(yī)院，上海，200003）

醫(yī)院感染防控工作是確保醫(yī)生、護士、患者安全的重中之重。據(jù)報道，2017年每例醫(yī)院感染患者的住院費用平均增加了31 300元［1］。而研究［2］顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率和醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生依從率成反比，有效的手衛(wèi)生能夠使醫(yī)院內(nèi)感染減少13.4%［3］。因此，提升醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生依從性有助于阻斷感染途徑，預(yù)防和控制病原體的傳播，并減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。臨床護理人員是最經(jīng)常與患者直接接觸的人員，故對臨床護理人員的手衛(wèi)生進行有效管理，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要方法之一。本文對臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀和對策進行了總結(jié)和歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 手衛(wèi)生的概念

手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動過程中所進行的洗手、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒的總稱。2019年修訂的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中提到了“五個手衛(wèi)生時機”，即接觸患者前、清潔/無菌操作前、暴露患者體液風險后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后［4］，此規(guī)范進一步體現(xiàn)了手衛(wèi)生對臨床診療操作的重要性。

2 手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測用手衛(wèi)生依從率來表示，即手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時機數(shù)的比例［4］。程龍慧等［5］采用Meta分析法對2015年以后醫(yī)護人員的手衛(wèi)生研究文獻進行分析，結(jié)果顯示護士手衛(wèi)生依從率為66.0%，低于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于綜合醫(yī)院評審標準要求。由此可見，護理人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀不容樂觀，有待進一步改善。據(jù)報道，暴露于患者體液風險后手衛(wèi)生保持優(yōu)于其他時刻，而接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性最低［6］。研究［7］表明，護士工作站物體表面在消毒前金黃色葡萄球菌檢出率最高，為54.67%，而手衛(wèi)生依從率高的情況下護士工作站表面的致病菌量會相對降低。以上研究均提示護理人員具有高度警惕性，但對于潛在風險的手衛(wèi)生認識不足。王琴等［8］調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護士接觸患者后及診療活動后手衛(wèi)生依從率分別為32.0%、68.0%，較接觸患者前及診療活動前手衛(wèi)生依從率16.8%、51.2%明顯提高。李燕霞等［9］通過分層隨機抽樣法對50名醫(yī)護人員手部細菌進行檢測，致病菌帶菌率為76.00%。這就說明，部分護理人員具有很強的自我保護意識，但對于手衛(wèi)生引起交叉感染的危害認知不足。

3 影響臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的因素

3.1 人力資源不足

應(yīng)添苗等［10］研究表明，護理人員工作負荷過重來不及洗手是影響手衛(wèi)生依從性的主要因素。隨著醫(yī)療規(guī)模的擴大、護理人員流失率高，臨床護理人員工作繁忙，洗手頻次的需求顯著增加，而在忙碌的診療活動中，弱化了手部衛(wèi)生的雙向保護作用。

3.2 手衛(wèi)生設(shè)施不全

軒凱等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.16%的醫(yī)務(wù)人員未進行手衛(wèi)生的客觀原因是手衛(wèi)生設(shè)施配置不均，例如，洗手材料使用不方便，未能及時補充洗手液，冬天沒有溫水供應(yīng)，洗手臺距離遠等，間接地影響了護理人員進行手衛(wèi)生的積極性。手部衛(wèi)生設(shè)施不健全是制約護理人員手衛(wèi)生依從性的外部環(huán)境因素。

3.3 手衛(wèi)生知識缺乏

雖然有文獻［12］表明護士手衛(wèi)生知識程度掌握較好，但主觀因素仍然影響著手衛(wèi)生依從性。部分護理人員會將手衛(wèi)生當成一種負擔，從心理上抵觸，認為手上沒有明顯污染物不必洗手、洗手液損傷皮膚、使用一次性手套可以代替洗手、使用白大衣或甩干的方式可以進行干手等，且臨床護理人員對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制概念淡薄，缺乏法律法規(guī)意識［10］，影響了手衛(wèi)生依從性，應(yīng)該引起足夠的重視。

3.4 醫(yī)院組織督導(dǎo)力度不夠

研究［13］顯示，醫(yī)院感染控制專職人員對手衛(wèi)生依從性的督查頻次不夠，無法及時提供反饋并制定出針對性的方案。同時，未設(shè)立監(jiān)督和獎懲制度，降低了護理人員手衛(wèi)生的積極性。另外，手衛(wèi)生制度不健全［6］，護理人員無章可循，對由此可能造成的醫(yī)院感染的危害缺乏充分認識。

4 提高臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的對策

4.1 優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施

占華劍等［14］研究表明，醫(yī)院應(yīng)采用人性化的管理理念改善外部環(huán)境因素對手衛(wèi)生的制約，從細微的方面給予護理人員理解與支持，比如提供優(yōu)質(zhì)的速干手消毒劑、紅外線水龍頭、干手紙巾、含有護膚成分洗手液等，減少護理人員實施手衛(wèi)生過程中的顧慮。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，適當增加醫(yī)院手衛(wèi)生的成本并持續(xù)優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施是改善當前手衛(wèi)生狀況所必需的重要措施之一。

4.2 加強手衛(wèi)生教育

徐丹慧等［15］2016年采用隱蔽式調(diào)查方法對北京市8所綜合性醫(yī)院手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護士掌握手衛(wèi)生知識的程度與手衛(wèi)生依從性呈正相關(guān)。因此，為了改善護理人員整體對手衛(wèi)生的認識，應(yīng)該定期開展感染控制知識和與手部衛(wèi)生有關(guān)的法律法規(guī)教育，從而有針對性地改變護理人員消極態(tài)度，提高主動執(zhí)行意識，真正建立“知-信-行”的行為模式［10］。手衛(wèi)生培訓(xùn)形式應(yīng)采取多樣化，除了集中授課外，還可以張貼標識語、制作計算機動態(tài)屏幕、顯示屏幕滾動播放手衛(wèi)生視頻等，營造濃郁的手衛(wèi)生文化氛圍。狄韻漫等［16］通過“標準法與情景演示法”分階段進行了手衛(wèi)生培訓(xùn)，在加強宣教的同時，內(nèi)容更加直觀，促使護理人員樹立了手衛(wèi)生的新觀念，并顯著提升了手衛(wèi)生依從性。這表明通過實施手衛(wèi)生文化教育，可以達到改善手衛(wèi)生依從性的目標。

4.3 手衛(wèi)生監(jiān)督管理

醫(yī)院管理層應(yīng)該彈性排班，改善工作流程，合理分配護理人力資源，減輕護理人員的工作量，使其有時間進行有效的手衛(wèi)生［17］。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)制定手衛(wèi)生規(guī)范制度，進一步加強手衛(wèi)生的管理工作，使用多元化方法不定期地督查落實以提高護理人員手衛(wèi)生依從率。田金鳳等［18］研究顯示，通過現(xiàn)有的視頻監(jiān)控并納入績效考核，獎懲結(jié)合，可以高效地提高手衛(wèi)生依從性。隱蔽式觀察法可以減少偏倚、獲得客觀指標、及時反饋結(jié)果，形成閉環(huán)管理模式，同時也有監(jiān)督和公示作用［15］?；颊邊⑴c監(jiān)督不僅可以提高護理人員手衛(wèi)生依從性，而且可以促進護理人員于患者之間的良好溝通并提高滿意度［19］。

4.4 持續(xù)質(zhì)量改進

持續(xù)質(zhì)量改進是以上綜合措施的重要保證，目前各大醫(yī)院均在積極地實行手衛(wèi)生項目，并引用多種管理工具，如PDCA循環(huán)、品管圈（QCC）等。PDCA循環(huán)的中心是實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進，即計劃-實施-檢查-處理，環(huán)環(huán)相扣，形成一個良性循環(huán)。QCC旨在解決生活中的實際問題并提高工作效率，工作場所中的人們自發(fā)組成一個團隊，全體合作、集思廣益，以管理工作環(huán)境并改善相關(guān)問題。成燕等［20］研究顯示，經(jīng)過對醫(yī)務(wù)人員為期6個月PDCA循環(huán)法結(jié)合QCC管理模式，干預(yù)前后，手衛(wèi)生依從率從44.41%提高至80.00%，其中，在清潔/無菌操作前、接觸患者前，手衛(wèi)生的依從性得到了顯著提高。

5 小結(jié)

2003年以來，中國手衛(wèi)生工作基于WHO指南進行了一系列改善，但仍存在如手衛(wèi)生設(shè)施不全、手衛(wèi)生認知不足、相關(guān)機制不完善等問題，廣大研究者可以在未來的研究中嘗試利用先進的科學技術(shù)結(jié)合管理模式，制定一個成熟的手衛(wèi)生管理方案，改善護理人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀，提高臨床護理質(zhì)量。