韓 媛，劉 琴，王帥穎

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南昆明，650118）

慢性病高發(fā)病率與老齡化進程加快是全球經(jīng)濟快速發(fā)展的過程中，各國醫(yī)療保健領域面臨的一個共同趨勢。截至2019年末，中國60周歲及以上人口為2.54億人，預計到2025年，中國60歲以上老年人口將突破3億人［1］，全國慢性疾病導致的死亡率逐年增加［2］。老年患者及慢性病患者對醫(yī)療護理的需求，并不僅僅局限于醫(yī)院，越來越多的患者需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭為一體的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性護理服務。傳統(tǒng)的護理理念下，患者出院就意味著護患關系的結束，護理工作大部分的重點仍主要強調(diào)住院期間的照顧，患者出院后缺乏連貫性和協(xié)調(diào)性的可利用醫(yī)療資源［3］。這種觀念也會使得出院患者的再住院率增高［4］。延續(xù)性護理的引入、實施和推廣，滿足了患者從醫(yī)院到社區(qū)、家庭之間，醫(yī)療護理服務無縫連接的需求。本文主要就國內(nèi)延續(xù)護理的研究進展作一綜述。

1 延續(xù)性護理的背景及定義

1947年，在美國聯(lián)合委員會的一份研究報告中，最早提出了延續(xù)性護理的理念，報告中提出：當患者從醫(yī)院或其他醫(yī)療機構轉移到社區(qū)或家庭時，他們所接受的治療和護理也應該不間斷地同步轉移到社區(qū)或家庭［5］。20世紀70年代，隨著醫(yī)療制度的革新，患者希望醫(yī)護工作者能夠在他們出院后繼續(xù)提供持續(xù)的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務，幫助他們完成疾病的后期康復［6］。20世紀80年代，隨著疾病診斷治療分類標準（DRG）實施，患者的住院時間受到制約，越來越多的患者在疾病尚未完全痊愈時提前出院，轉入社區(qū)或家庭繼續(xù)治療。出院后，由于患者自我護理能力低下，家屬照護達不到預期目標等原因，許多患者出現(xiàn)不同程度的病情惡化。隨著出院患者對延續(xù)性護理的需求增加，在美國發(fā)展起來的一種新的護理模式—“transitional care”，經(jīng)過多年的理論與實踐探索，國外形成了三個典型的延續(xù)護理模式：APN延續(xù)性護理的質量-成本模式、護理主導的延續(xù)護理模式、以患者為中心居家醫(yī)療+延續(xù)護理模式［7］。

20世紀90年代，“transitional care”這一模式引入國內(nèi)，并被翻譯為過渡期護理和延續(xù)性護理。目前，國內(nèi)學者大多采用美國老年醫(yī)學會（American Geriatrics Society）對延續(xù)性護理的定義［8］：設計一系列的護理活動，以確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C構之間轉移時，所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。此定義中，患者受的照顧場所不僅僅局限于醫(yī)院，還包括了社區(qū)、家庭及其他長期護理機構。

2 延續(xù)性護理的發(fā)展

2.1 延續(xù)性護理發(fā)展現(xiàn)況

2.1.1 延續(xù)性護理實施現(xiàn)況：《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出：拓展護理服務領域，將加快社區(qū)護理發(fā)展和開展延續(xù)性護理服務作為主要任務［9］。目前，全球對延續(xù)性護理極其重視，各醫(yī)療機構相繼建立了“延續(xù)性護理服務中心”［10］，國內(nèi)各級醫(yī)院緊跟醫(yī)療改革步伐，結合內(nèi)地護理的實際情況，開展延續(xù)性護理。目前延續(xù)性護理開展較為普遍，延續(xù)性護理服務中心的建立取得了積極的效果。王莉等［11］對全國28個省的44所二、三級醫(yī)院慢病延續(xù)性護理開的展情況調(diào)查結果顯示，二、三級醫(yī)院慢病延續(xù)性護理開展較普遍，但在服務內(nèi)容、形式、規(guī)范體系方面沒有達成統(tǒng)一。羅傳惠等［12］的研究指出，部分三級綜合醫(yī)院建立了延續(xù)護理服務中心，并取得積極成效。

2.1.2 延續(xù)性護理涵蓋范圍：目前，國內(nèi)延續(xù)性護理的重點仍放在死亡率較高，對醫(yī)療體系帶來較大負擔的疾病，尤其是在通過預防措施可以改變預后情況的疾病，如在慢性病管理中居前位的高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等［7］。各學者研究結果均證實，延續(xù)性護理的推廣和實施，對慢性病的管理具有重要意義。張冰倩［13］的研究顯示，延續(xù)性護理干預小組，為腦卒中患者提供專業(yè)的家庭康復指導，對提高腦卒中患者自我照護能力有重要意義。呂嬋［14］的研究證實延續(xù)性護理的應用可提高糖尿病足高危患者足部護理知識掌握率和自我管理能力。郝冬蘭［15］的研究證明了延續(xù)護理不僅進一步提高了老年高血壓患者的血壓控制水平，同時也有助于改善患者的生活質量，提高患者對護理服務的滿意度。劉振華等［16］的研究證實基于微信平臺予以乳腺癌患者院外延續(xù)性護理可提高患者依從性，利于上肢功能恢復、生活質量提高及護患和諧。王雙妮等［17］的研究指出：院外延續(xù)性護理可提高癌痛患者的服藥依從性；緩解患者疼痛癥狀；提高患者生活質量，減輕患者抑郁狀態(tài)。此外，延續(xù)性護理在外科術后、PICC置管后、產(chǎn)褥期、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外等研究也逐漸增多［18-21］。張揚等［22］的研究就側重于外科出院患者，包括成立延續(xù)護理小組、建立個人信息檔案，發(fā)放健康指導手冊、制定延續(xù)護理計劃、電話家庭和基于網(wǎng)絡平臺的隨訪。

2.1.3 延續(xù)性護理護理人員現(xiàn)況：目前，國內(nèi)延續(xù)性護理對護理人員尚未有明確要求，大多未經(jīng)過專業(yè)培訓，多為臨床各科室護士擔任，其延續(xù)護理知信行水平有待加強［23］。簡平等［24］采用問卷調(diào)查方法對護理人員進行調(diào)查，結果顯示：三級、二級和社區(qū)醫(yī)院護士延續(xù)護理知信行均處于中等水平；護士延續(xù)護理知識、行為得分三級醫(yī)院最高，其次是二級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院最低。張麗等［25］對本科畢業(yè)護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：本科畢業(yè)生對延續(xù)護理模式的認識程度較低，獲取延續(xù)護理知識的途徑不規(guī)范，對延續(xù)護理的應用模式缺乏了解。

2.2 延續(xù)性護理發(fā)展存在問題

2.2.1 延續(xù)性護理發(fā)展不平衡：國內(nèi)延續(xù)性護理起步相對于國外而言起步較晚，尚處于起步階段［26］。雖然國內(nèi)大部分醫(yī)療機構都開始實施延續(xù)性護理，但由于相關法律法規(guī)不完善，各單位醫(yī)院的實施情況不一樣。相對于三級醫(yī)院已成立延續(xù)性護理中心，延續(xù)護理在基層縣醫(yī)院尚處于起步階段，沒有形成規(guī)范化體系［12］。因此，應加快延續(xù)性護理相關法律法規(guī)的建立，以確保不同地區(qū)，不同級別醫(yī)院實施同質化的延續(xù)性護理，從而實現(xiàn)無縫轉診。

2.2.2 針對成長階段和疾病不同階段過渡期的延續(xù)護理較少：在熱點研究方面，國外更注重延續(xù)護理的干預模式及效果的研究，涉及某一疾病從嬰兒到青少年的過渡［27-28］，而國內(nèi)多側重于疾病本身的研究［29］，對于成長階段的延續(xù)性護理及疾病不同階段過渡期的護理較少涉及［7］。各醫(yī)院社區(qū)，應擴大延續(xù)性護理的涵蓋范圍，力求做到不同疾病不同患者不同階段的全方位延續(xù)性護理。

2.2.3 針對不同疾病不同過度階段的延續(xù)性護理內(nèi)容形式單一：目前，延續(xù)性護理內(nèi)容單一，外科系統(tǒng)護士最常采用一般問候、定期復查、管道護理，內(nèi)科護士多采用一般問候、定期復查、飲食指導、康復指導。形式固定，多為電話隨訪、QQ或微信交流群［30-31］。各醫(yī)療機構及社區(qū)康復機構，應根據(jù)患者的實際需要和病情特點，拓展延續(xù)性護理服務的內(nèi)容，豐富延續(xù)性護理方式［32］，以確?；颊叱鲈汉笕钥梢缘玫接行У淖o理。

2.2.4 患者參與感低，影響延續(xù)性護理效果：患者出院后，自我感覺身體狀況得到有效改善，進而對疾病的關注度降低。同時由于醫(yī)院與社區(qū)之間延續(xù)性護理的交接、方式不同，導致患者出院后遵醫(yī)行為降低，再入院風險增加。對于需要延續(xù)性護理服務的患者，出院前相關醫(yī)務人員要詳細向其介紹延續(xù)性護理相關內(nèi)容，掌握患者聯(lián)系方式，并約定延續(xù)性護理的最佳時間［33］，以確保患者在出院后能夠享受協(xié)調(diào)、延續(xù)的護理服務。

2.2.5 護理人員有限且缺乏規(guī)范性培訓：護士的能力是保證延伸護理有效實施的基礎［34］。目前，國內(nèi)延續(xù)性護理人員多由臨床護士擔任，由于臨床護士工作繁忙，缺乏延續(xù)性護理的規(guī)范系統(tǒng)性培訓，延續(xù)性護理水平參差不齊。而且，護理人力資源的有限性也是局限醫(yī)院延續(xù)護理服務供給的主要問題［35］。各醫(yī)療單位，應加強延續(xù)性護理人員的規(guī)范培訓，以確保出院患者的護理有效且連續(xù)，降低患者再次住院率。

3 小結

隨著健康中國政策的推進以及人口老齡化的趨勢，國內(nèi)對延續(xù)性護理的需求越來越急迫，國內(nèi)學者對延續(xù)性護理的研究也日益增多。據(jù)知網(wǎng)可視化分析，近10年國內(nèi)有關延續(xù)護理的發(fā)文量總體呈上漲趨勢，從2012年開始明顯增長，2018年年發(fā)文量突破千篇。研究［36］指出，延續(xù)性護理事業(yè)面對著新的發(fā)展和挑戰(zhàn)，政府應出臺相應法律法規(guī)，以實現(xiàn)護理服務的持續(xù)性，滿足出院患者延伸性的服務需求?？傊瑖鴥?nèi)延續(xù)性護理在快速普及和發(fā)展的同時，也存在不可忽視的問題，醫(yī)院在大力推行延續(xù)性護理時，要著重解決目前存在的問題，以便更好地實施延續(xù)性護理，進而為國內(nèi)人口老齡化的現(xiàn)狀提供更好的醫(yī)療護理服務。