楊 文 眭湘宜

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而出現(xiàn)胸悶、胸痛的臨床綜合征。中國(guó)心血管病研究報(bào)告指出，目前冠心病患病人數(shù)約1100萬(wàn)。隨著老年化和城市化進(jìn)程的加快，發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)增加[1]。中醫(yī)典籍中無(wú)“冠心病”的確切病名記載，但相關(guān)臨床癥狀的闡發(fā)仍有跡可尋?！秱浼鼻Ы鹨健ば乇浴氛撛唬骸靶乇灾?，令人心中堅(jiān)滿，痞急痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而滿，短氣，咳唾引痛，咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹痛引背，不治之，數(shù)日殺人”。結(jié)合相關(guān)臨床癥狀，冠心病可與中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛、心悸、水腫”等疾病互參。常規(guī)西醫(yī)治療包括擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集、調(diào)脂、介入手術(shù)、冠脈搭橋等治療，但上述方案存在心血管風(fēng)險(xiǎn)、抗血小板藥物抵抗、PCI治療后無(wú)復(fù)流，PCI不能改善穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期預(yù)后等問(wèn)題[2,3]。中醫(yī)從整體調(diào)治，治療冠心病具有一定的優(yōu)勢(shì)。冠心病其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，需權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)緩急而扶正驅(qū)邪。臨床中運(yùn)用“通補(bǔ)兼施”治療冠心病效驗(yàn)頗佳，現(xiàn)略述如下。

1 冠心病通補(bǔ)兼施機(jī)制

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。張仲景以脈釋機(jī)，提出冠心病的病機(jī)是胸中陽(yáng)氣衰微，陰邪乘襲，痹阻心脈。而胸痹心痛常責(zé)之于2個(gè)方面原因，一為虛一為不通。正如《素問(wèn)·舉痛論》所云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛……脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”。即后世所謂不榮則痛，不通則痛。臨床上常見(jiàn)冠心病虛與不通相兼為患，故在治療冠心病時(shí)常補(bǔ)益與通調(diào)兼施。

1.1 虛證之釋義冠心病虛證常見(jiàn)陰陽(yáng)氣血虧虛。其中，陽(yáng)虛、氣虛者多見(jiàn)，陰虛者次之，血虛者少見(jiàn)。高齡、久勞、抑郁、貪涼飲冷等可引起氣血陰陽(yáng)虛衰，心失濡養(yǎng)發(fā)為胸悶胸痛。虛證之間不是相互孤立的，往往隨病情變化而兩三證同時(shí)兼見(jiàn)。陰精與陽(yáng)氣可相互轉(zhuǎn)化，氣虛嚴(yán)重時(shí)，營(yíng)陰化生不足，氣陰兩虛而見(jiàn)心悸怔忡(心律失常)。氣虛轉(zhuǎn)重時(shí)，可出現(xiàn)陽(yáng)虛證，氣陽(yáng)兩虛，三焦水泛可致水腫關(guān)格(心力衰竭)。心陽(yáng)虛損較重，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)外越發(fā)為厥脫(心源性休克)。究其臟腑，實(shí)為心肺脾腎的虧虛。本病多見(jiàn)于中老年，此時(shí)患者年過(guò)半百，處在人體腎氣漸虛之時(shí)。而腎為水火之臟，元陽(yáng)之所系，真陰之所藏。五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)。五臟之陰，非此不能滋。腎陰陽(yáng)虧虛必會(huì)損及心陰心陽(yáng)，故可見(jiàn)胸悶心痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脈沉遲或細(xì)弱。脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化、升清和統(tǒng)血。若脾陽(yáng)不足，則氣血生化乏源，心血失充，心脈攣急發(fā)為胸痹心痛。臨床可見(jiàn)心前區(qū)憋悶疼痛、脘腹脹滿、嘔惡納呆、齒痕舌、脈細(xì)濡。目前認(rèn)為脾胃功能失調(diào)與飲食不節(jié)有關(guān)，而心脾互為母子關(guān)系，二者常相互影響。肺主氣，心主血，血液的運(yùn)行有賴于肺氣的宣發(fā)布散。若肺氣虛弱，無(wú)力貫心而朝會(huì)百脈，則見(jiàn)胸悶胸痛、咳嗽咳痰、氣短乏力、自汗出。

1.2 實(shí)證之釋義朱丹溪提出人身諸病多生于郁，并詳細(xì)闡明了氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、熱郁的特點(diǎn)。近代學(xué)者趙含森提出冠心病實(shí)證與六郁相關(guān)[4]。而目前多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸痹心痛與寒凝、氣滯、血瘀、痰阻有關(guān)。因冠心病心絞痛呈陣發(fā)性，休作有時(shí)，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變的特點(diǎn)”，正如《諸病源候論》云：“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也。若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也”[5,6]。結(jié)合上述觀點(diǎn)和臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為冠心病實(shí)證可概括為八郁，分別為寒、熱、氣、血、濕、痰、食、風(fēng)。實(shí)證之間也可相互轉(zhuǎn)化。例如氣滯不暢，則血液、津液運(yùn)行障礙，可出現(xiàn)氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)。而痰濁、瘀血郁久可化熱，出現(xiàn)三證兼見(jiàn)。它多見(jiàn)于肝脾功能失調(diào)。肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)、推動(dòng)血和津液的運(yùn)行，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。若肝受抑郁，而致氣滯血瘀，或痰瘀交阻。肝郁日久又可化火化風(fēng)。若肝郁乘脾，或脾陽(yáng)素虛，不能運(yùn)化水谷精微，則聚而成痰濕、宿食。

2 冠心病“通補(bǔ)兼施”之應(yīng)用

2.1 辨證通補(bǔ)施治冠心病可因虛致實(shí)，或因?qū)嵵绿?，治療上常根?jù)虛實(shí)之間的關(guān)系辨證選藥。虛證多選用甘溫之品，具有補(bǔ)氣溫陽(yáng)的作用。實(shí)證多采用苦辛之屬，因苦能泄能燥，辛能疏氣和血。

2.1.1 辨證補(bǔ)益陽(yáng)虛者常取附片、細(xì)辛、肉桂、淫羊藿、鹿角片、沙參。陰虛證可使用熟地黃、何首烏、黃精、麥冬、五味子、干姜。氣虛證常予以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、砂仁。血虛者取阿膠、當(dāng)歸、川芎、枸杞子之品。要注意兼顧陰陽(yáng)，需知孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)可反佐陰柔之品，補(bǔ)陰時(shí)可少加溫?zé)嶂?。補(bǔ)氣時(shí)可稍佐行氣之藥，以防補(bǔ)氣藥的壅塞。

2.1.2 辨證通調(diào)血郁證給予丹參、三七、雞血藤、紅花、香附。氣郁證采用川楝子、延胡索、枳殼、柴胡、郁金。痰郁證使用蒼術(shù)、貝母、瓜蔞、法半夏。食郁證給予焦山楂、焦麥芽、炒萊菔子、木香。濕郁證予以豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁。熱郁證使用黃連、連翹、梔子、薄荷。寒郁證采用桂枝、薤白、吳茱萸、川椒、蓽茇。風(fēng)郁證常取葛根、羌活、威靈仙、全蝎。氣為血帥，血為氣母，兩者關(guān)系密切。故理氣時(shí)應(yīng)稍加活血，化瘀時(shí)應(yīng)少許調(diào)氣。需注意用藥劑量，不可攻伐太過(guò)，破血傷陰。

2.2 分期通補(bǔ)施治冠心病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，不同的發(fā)展階段，其本虛標(biāo)實(shí)的輕重緩急程度不一。一般按病程長(zhǎng)短將其分為早、中、晚期，或按病情緩急分為發(fā)作期和緩解期。早期以標(biāo)實(shí)為主，病理因素為氣、血、痰，病位在肝脾。隨著社會(huì)生活對(duì)人心身應(yīng)激的加大，人與社會(huì)環(huán)境的不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)多種循環(huán)系統(tǒng)心身疾病。目前認(rèn)為，眾多心理狀態(tài)如焦慮、憤怒、A型行為及睡眠障礙，均能加速心臟疾病的發(fā)生發(fā)展[7]。中醫(yī)認(rèn)為，胸痹心痛與情志因素密切相關(guān)。長(zhǎng)期情志失調(diào)，肝失疏泄，則氣血運(yùn)行障礙，痹阻心脈發(fā)為心痛。不良的飲食習(xí)慣，如過(guò)食生冷肥甘、嗜酒等，可損傷脾胃功能。脾胃失健，痰阻脈絡(luò)，胸陽(yáng)失展，發(fā)為胸痹。研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥、肥胖密切相關(guān)，而痰濁與總膽固醇、BMI呈正相關(guān)[8]。隨著病情的進(jìn)展，患者漸由肝脾不調(diào)轉(zhuǎn)化為心脾氣虛證。故早期應(yīng)以疏肝健脾為主。中期虛實(shí)夾雜，虛為氣虛、陰虛，實(shí)為氣血痰食熱。病位在肺脾肝腎。久病易耗傷正氣，加之思慮過(guò)極，長(zhǎng)期熬夜，煙酒毒害，陰精暗耗，日久成氣陰兩虛之證。氣虛運(yùn)化無(wú)力，可見(jiàn)氣血痰食瘀滯，而陰傷易化燥化熱。故中期應(yīng)以益氣滋陰為主。晚期以正虛為主，虛為氣虛、陽(yáng)虛，實(shí)為氣血濕寒。病位在肺腎。冠心病晚期常發(fā)展為心力衰竭，表現(xiàn)為氣促、乏力、水腫。而腎主水，水液的輸布有賴于腎陽(yáng)的蒸騰和開(kāi)闔。若腎陽(yáng)不足，氣化不利，濕邪上凌心肺，肺失宣降，則致瘀血內(nèi)結(jié)。故晚期應(yīng)以溫腎益氣，宣肺化濕為要。至于心絞痛發(fā)作期，多以治標(biāo)為主。如訴胸悶不適，則選取通陽(yáng)、理氣之品。如以胸痛為主，則多以活血化瘀為主，借鑒李介鳴先生之經(jīng)驗(yàn)，選用蒲黃合五靈脂，乳香合沒(méi)藥，降香合丹參，人參合三七，止痛效果較好。若為難治性心絞痛，可研服蜈蚣合全蝎[9]。

3 典型醫(yī)案

案1劉某，男，66歲，工人，2020年11月8日首診?；颊呓?年來(lái)間斷出現(xiàn)勞累后胸痛，1個(gè)月前因胸痛突發(fā)加重在外院行冠脈造影示：前降支開(kāi)口至近段狹窄50%～75%，中段狹窄75%～97%；在前降支中段病變植入支架一枚，出院后規(guī)律服藥。1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部隱痛，疼痛約持續(xù)1 h，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯。刻診：胸悶，胸部隱痛，時(shí)作時(shí)休，活動(dòng)后感氣短乏力，偶咳嗽，咳吐白黏痰，時(shí)感頭暈，形體肥胖，舌黯紅、苔白膩、脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)證候：氣虛痰瘀互結(jié)。治以益氣通脈，活血豁痰，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，五靈脂9 g，生蒲黃9 g，瓜蔞12 g，法半夏9 g，柴胡10 g，甘草8 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。藥后癥狀緩解，原方續(xù)服，隨訪1個(gè)月余病情可。

按：患者中老年男性，PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。病久耗傷正氣，加之心肌梗死、PCI術(shù)后血脈受損，正氣愈加虧虛，則痰濁、瘀血內(nèi)生。故表現(xiàn)為氣短乏力、胸悶胸痛、頭暈不適。取補(bǔ)中益氣湯甘溫益氣之旨，酌加化痰祛瘀之品。因患者訴胸部疼痛，取失笑散活血止痛。

案2彭某，女，48歲，銷(xiāo)售，2020年11月13日首診。間發(fā)胸悶氣短1個(gè)月余，近1周來(lái)因情志變化覺(jué)癥狀加重?？淘\：陣發(fā)性胸骨中下段刺痛，多在疲勞或夜間出現(xiàn)，胸悶氣短，心悸心煩，夜寐欠安，舌尖微紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)證候：氣陰兩虛，氣血瘀滯。治以養(yǎng)陰柔肝，疏氣和血。處方：太子參15 g，山藥12 g，石斛10 g，沙參9 g，生地黃15 g，白芍10 g，雞血藤9 g，丹參10 g，遠(yuǎn)志12 g，香附12 g，薄荷9 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。守方繼服，癥狀較前明顯減輕。

按：患者處于女性圍絕經(jīng)期，由于內(nèi)分泌激素的變化，表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能失調(diào)和精神神經(jīng)癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。根據(jù)其特有的生理周期變化，治療時(shí)應(yīng)顧護(hù)陰血。長(zhǎng)期憂思抑郁，久則氣滯血瘀，郁久化熱，內(nèi)擾心神。故補(bǔ)氣陰的同時(shí)酌加養(yǎng)心安神之品。

4 結(jié)語(yǔ)

冠心病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，藥物治療存在耐藥性、不良反應(yīng)等，且治療難以從根本上改善患者癥狀，病情容易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)通過(guò)分虛實(shí)、分階段論治冠心病，整體和辨證論治結(jié)合，立法簡(jiǎn)明，療效顯著。近人治療冠心病或強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)、或益氣、或活血、或化痰，均有失偏頗。需知冠心病為本虛標(biāo)實(shí)，過(guò)事攻下或溫補(bǔ)，容易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。補(bǔ)不足，損有余是對(duì)冠心病治療方法的高度概括，臨床萬(wàn)不可執(zhí)一方一法以御之。