劉 妹 蔣貴林 安曉青

產(chǎn)后病指分娩后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的，與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的一類疾病，俗稱“月子病”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，百姓生活水平及自我健康意識(shí)的提高，產(chǎn)婦也越來越重視產(chǎn)后疾病的防治。在臨床文獻(xiàn)資料[1]中就可以感知產(chǎn)婦意識(shí)的增強(qiáng)，中醫(yī)療法也就有了市場(chǎng)。蔣教授行醫(yī)30年余，具有扎實(shí)的中醫(yī)婦科基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后身痛及產(chǎn)后缺乳頗有成效，故將蔣貴林教授治療產(chǎn)后病的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 產(chǎn)后發(fā)熱

張某，女，38歲，2018年9月6日初診。剖宮產(chǎn)后32 d，發(fā)熱3 d?；颊?018年8月5日剖產(chǎn)一活嬰，近3日測(cè)得最高體溫39.8 ℃，查血常規(guī)、CRP、降鈣素等未見明顯異常，只提示白細(xì)胞稍微升高，使用柴胡注射液及相關(guān)藥物進(jìn)行抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，發(fā)熱稍好轉(zhuǎn)但反復(fù)發(fā)作，特請(qǐng)蔣教授會(huì)診。癥見：發(fā)熱，測(cè)得體溫38.8 ℃，觸診皮溫升高，咽干口苦，無鼻塞咳嗽；惡露未凈，色黯，稍有異味；納差，寐欠安，大便質(zhì)硬，小便黃；舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：產(chǎn)后發(fā)熱。處方：金銀花10 g，野菊花、紫花地丁、蘆根各12 g，蒲公英15 g，石膏、知母各8 g，牛蒡子5 g，生甘草6 g，柴胡6 g，牡丹皮、當(dāng)歸、川芎各10 g。服5劑。藥后1劑熱退至37.3 ℃，服藥5劑熱退，舌苔轉(zhuǎn)薄。

按：產(chǎn)后發(fā)熱臨床表現(xiàn)主要為產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，且多以高熱為主[2]。當(dāng)前西醫(yī)治療該病以抗感染治療為主，但抗生素的應(yīng)用存在耐藥以及哺乳期對(duì)嬰幼兒的影響[3]，這些因素都導(dǎo)致療效欠佳。本案例患者已在院使用西醫(yī)治療不佳，經(jīng)人推薦找到蔣教授。患者高熱，咽干口苦，大便不通，質(zhì)硬，苔黃厚膩，蔣教授認(rèn)為是產(chǎn)后不慎感染邪毒，郁而化熱所致。西醫(yī)對(duì)癥治療雖可降熱，但其邪毒、郁熱不散，猶如揚(yáng)湯止沸。故蔣教授治療以清熱解毒為主，加上透散郁熱之藥，且兼顧產(chǎn)后婦人多虛多瘀的特點(diǎn)，以望釜底抽薪，標(biāo)本兼治。方中金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁取自《醫(yī)宗金鑒》中五味消毒飲之主藥，達(dá)到清熱解毒之效。柴胡和解退熱，石膏、知母、蘆根清熱生津，牛蒡子宣肺通便，牡丹皮化瘀透熱，當(dāng)歸、川芎行氣活血補(bǔ)血、化瘀生新，甘草調(diào)和諸藥?？v觀此方，清熱解毒祛其邪毒，又配以祛瘀生新之品，不增留瘀之患。故服藥后熱退，療效佳。

2 產(chǎn)后小便不通

張某，女，2018年12月2日初診。產(chǎn)后5 d，排尿困難5 d?；颊哂?018年11月27日順產(chǎn)一活嬰，產(chǎn)后1 h感膀胱充盈感，小便點(diǎn)滴而出；11月27日便留置導(dǎo)尿，小便量正常；11月30日上午拔除導(dǎo)尿管后仍覺解小便困難，點(diǎn)滴而出；12月1日查膀胱余尿量約680 ml，予留置導(dǎo)尿管。期間使用膀胱松解劑等無效，需留置導(dǎo)尿才能排出?；颊咭虿荒褪艹掷m(xù)留置導(dǎo)尿，要求中醫(yī)特色治療，故轉(zhuǎn)診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?，F(xiàn)癥：神清，精神一般，留置導(dǎo)尿中，尿量正常，母乳喂養(yǎng)，陰道分泌物量中，色紅，無明顯小腹疼痛及腰酸；納可，寐安，大便可。舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：產(chǎn)后小便不通。處方：①自擬方：黃芪、黨參、枳殼各15 g，桂枝10 g，烏藥、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂各10 g，吳茱萸3 g，澤瀉、車前子各15 g，生甘草6 g。服7劑。②熱敏灸治療：氣海、關(guān)元、中極和阿是穴30 min。③中藥熱奄包(吳茱萸、白芥子、萊菔子、紫蘇子)外敷膀胱區(qū)。治療后第2天，訴10 h尿量400 ml，故拔除導(dǎo)尿管，第3天可自行排尿，無尿急尿痛，24 h尿量2 L。12月5日江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院彩超示：膀胱殘余尿陽性(排尿后測(cè)得膀胱殘余尿量約9 ml)。藥后隨訪知解便如常。

按：本例患者蔣教授查其舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)，以及產(chǎn)后特殊時(shí)期，辨其中焦氣虛，下焦陽衰，加上虛瘀阻滯，導(dǎo)致小便不利。《三焦元?dú)馑ネ费裕骸爸袣獠蛔?溲便為之變”，故中藥治以補(bǔ)益中氣，溫陽散寒，活血行氣為法，同時(shí)結(jié)合外治法，事半功倍。方中以黃芪、黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)益中氣；烏藥、補(bǔ)骨脂、吳茱萸溫腎陽；枳殼行氣通滯；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，兼顧虛瘀；桂枝溫陽化氣以利小便，以溫法來行化水液，與《傷寒論》五苓散配伍桂枝意義，異曲同工；澤瀉、車前子利水濕；此為蔣教授治療產(chǎn)后小便不利第一法。而后采用熱敏灸艾條灸取關(guān)元、氣海以升發(fā)陽氣，中極為膀胱募穴, 能通利膀胱，助氣化而利小便，這是治療該病的第2種手段。最后加用中藥制成的熱奄包外敷膀胱區(qū)，直達(dá)病所，在巴曉婧等[4]文獻(xiàn)中亦提及中藥外敷包溫經(jīng)活絡(luò)的效果。蔣教授治療本病內(nèi)外法并用，標(biāo)本兼治，故取得良效。蔣教授治療產(chǎn)后婦人之時(shí)，觀察入微、集思廣益，不斷擴(kuò)展治療思路，以致力解決切實(shí)問題。

3 產(chǎn)后身痛

付某，女，33歲，2019年9月27日初診。剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，感四肢酸痛2個(gè)月余。2019年7月1日剖宮產(chǎn)一活嬰，患者近2個(gè)月感四肢酸痛不適，腰腿部明顯。現(xiàn)癥：四肢酸痛，腰酸，背涼、畏風(fēng)，時(shí)有汗出，易疲乏；哺乳中，惡露已凈，納食可，夜臥欠安，二便平；面色萎黃，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱。診斷：產(chǎn)后身痛。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活、熟地黃各12 g，桑寄生、炙黃芪各20 g，秦艽、防風(fēng)、白術(shù)、赤芍、白芍各10 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸8 g，桂枝、生甘草、川芎各6 g，茯苓、杜仲、川牛膝、黨參各15 g。服14劑。再配以穴位貼敷于氣海、關(guān)元、子宮、三陰交和足三里，隔日1次，貼6 h。二診(2019年10月18日)：藥后諸癥減，腿疼，時(shí)有惡風(fēng)，舌脈同前。守上方加艾葉5 g，桑葉5 g。服14劑。三診(11月6日)：藥后腿疼好轉(zhuǎn)，夜臥多夢(mèng)，余無不適。守上方去桑葉，加蒼術(shù)10 g，陳皮8 g。服14劑。后隨訪知諸癥已愈。

按：痛癥病機(jī)不外乎不榮則痛和不通則痛，但臨床診治患者之時(shí)，蔣教授發(fā)現(xiàn)單一因素引起的產(chǎn)后身痛并不多見，往往是伴有肝腎虧虛，氣血不足，與感寒受風(fēng)并見。本例患者可謂典型，妊娠耗其肝腎之精，且生產(chǎn)之時(shí)氣血津液亦會(huì)丟失，加上患者為剖宮產(chǎn)，傷及任帶之脈，正氣空虛，衛(wèi)外不固，因此容易感受風(fēng)寒。其癥見四肢酸痛、背涼、畏風(fēng)等為風(fēng)寒濕邪侵襲；面色萎黃，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱是肝腎氣血不足表現(xiàn)，故選用獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。方中獨(dú)活、秦艽善祛筋骨之風(fēng)寒濕邪以除痹；桂枝、細(xì)辛散寒而通利關(guān)節(jié)；防風(fēng)祛風(fēng)，微溫不燥；腰為腎之府，腰酸腿疼當(dāng)責(zé)之腎，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎且強(qiáng)筋骨；方中四物湯填補(bǔ)精血，黨參益氣，使補(bǔ)而不滯；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)實(shí)則暗合玉屏風(fēng)散之意，加強(qiáng)固護(hù)的力量。再配以穴位貼敷，氣海、關(guān)元、三陰交、足三里為保健要穴，可補(bǔ)氣固腎養(yǎng)血健脾。標(biāo)本兼治，故身痛能除。

4 產(chǎn)后缺乳

李某，女，39歲，2020年4月15日初診。順產(chǎn)后2個(gè)月，伴乳汁不足。患者于2019年2月16日順產(chǎn)一活嬰，喂養(yǎng)期間感乳汁量少?，F(xiàn)癥：哺乳期，乳汁量少、色淡，惡露已凈；納食可，寐欠安，大便2～3 d一解，質(zhì)硬，夜尿頻，舌淡黯苔黃，脈弦。診斷：產(chǎn)后缺乳。處方：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，生地黃、熟地黃各12 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓10 g，生甘草6 g，白術(shù)10 g，肉蓯蓉12 g，川牛膝15 g，升麻8 g，澤瀉10 g。服7劑。囑禁食生冷瓜果，暢情志。復(fù)診訴藥后訴乳汁量較前增多，大便好轉(zhuǎn)，余無不適，守上方繼服14劑。

按：產(chǎn)后缺乳首載于《諸病源候論》，而母乳喂養(yǎng)不但提供嬰兒的生長營養(yǎng)所需，且可以降低乳腺疾病的發(fā)病率、刺激子宮復(fù)舊等，治療產(chǎn)后缺乳十分必要[5]?！毒霸廊珪分赋觥叭舢a(chǎn)后乳遲，乳少者，由氣血之不足……”，本案例患者乳汁量少、色淡，大便質(zhì)硬，夜尿頻，故蔣教授辨為氣血不足、腎陽虧虛。方以八珍湯益氣養(yǎng)血滋陰，健運(yùn)脾胃而增氣血運(yùn)化之力，氣血生，脾胃健，不恐乳汁不多；濟(jì)川煎溫腎益精，潤腸通便，乃錦上添花之效，肉蓯蓉味甘咸性溫，溫腎益精、潤腸通便；升麻助肝氣升發(fā)，血藏于肝，其運(yùn)行有賴于肝的疏泄。因有“女子以肝為先天之言”，足厥陰肝經(jīng)循行又經(jīng)過乳房，細(xì)細(xì)察看方中亦存在《金匱要略》中的當(dāng)歸芍藥散，其可達(dá)疏肝健脾之效；全方用藥靈巧，補(bǔ)中有瀉。蔣教授認(rèn)為乳汁為血化生，生產(chǎn)過程有津液的流失，使用滋陰養(yǎng)血之品使乳汁生化有源。

5 總結(jié)

蔣貴林教授治療產(chǎn)后病時(shí)，秉持著標(biāo)本兼治的原則。蔣教授告誡，臨床產(chǎn)后發(fā)熱虛實(shí)兩端，治療產(chǎn)后發(fā)熱不必拘泥于“產(chǎn)后宜溫不宜涼”的陳規(guī)，當(dāng)辨證求因，用藥膽大心細(xì)?？偨Y(jié)上述4則醫(yī)案，其病機(jī)都在血虛血瘀的基礎(chǔ)上各有不同，或感邪毒、風(fēng)寒，或中下不足，故皆用補(bǔ)血化瘀之品，加之對(duì)證用藥，既有宗可循，又靈活多變，彰顯了中醫(yī)辨證論治、治病求本的思想。