齊聰聰 許二平 江始源

下利，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為古之病名，包括現(xiàn)代的痢疾和泄瀉。嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，胃中之物從口而出的一種病證，治宜和胃降逆止嘔。古代文獻又稱“嘔”“嘔逆”，常將嘔與吐作以區(qū)分，有物有聲稱之嘔，有物無聲稱之吐，無物有聲稱之干嘔。脾胃居于中宮，脾主升清，胃主降濁，清陽不升，濁陰不降，則見下利、嘔吐等癥。臨床二者常并見出現(xiàn)，遂仲景將“嘔吐噦下利”歸為一章?！昂头ā毕抵嗅t(yī)治療疾病的常用方法之一，此和者，為廣義之和，作調(diào)和解，即通過調(diào)和的治療手段尋找機體的平衡點，以達到治病除邪的目的。正如戴天章[1]所言：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”?，F(xiàn)筆者從方證對應、組方臆測、治療目標等角度出發(fā)，探討仲景治療下利嘔吐經(jīng)驗，略陳管見如下。

1 太陽病

1.1 小青龍湯證——調(diào)和表里第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。傷寒發(fā)熱，表證未去，又有水氣，里邪為患。水飲善動而不居，遂變證蜂起于諸身。水飲停聚上焦，其人或喘或噎；水飲停聚中焦，其人或渴或少腹?jié)M；水飲停聚下焦，其人或利或小便不利。小青龍湯外解表邪，內(nèi)消水飲，為表里兩解之方。方中麻黃解表發(fā)汗，宣肺平喘，兼利水飲；桂枝助麻黃解表，又化氣行水以利水飲；干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝解表；半夏降逆止嘔；五味子斂肺止咳；芍藥斂陰，防諸藥溫化太過化燥；甘草和事之國老也。清代俞根初[2]更是稱贊道：“若不開表而徒行水，何以解風寒之搏束？若一味開表，而不用辛以行水，又何以去其水氣？此方開中有合，升中有降，真如神龍之變化不測”。

1.2 甘草瀉心湯證——調(diào)和升降第158條“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安……故使硬也，甘草瀉心湯主之”。傷寒中風，為病在表，法當汗解，醫(yī)反下之，遂下利不止。下后中氣受損，脾胃虛弱，運化功能失職，谷不得化。中氣虛弱，外邪乘機而入，致寒熱之邪內(nèi)陷心下，氣機不暢，痞塞硬滿。清陽不升，濁陰不降，胃氣上逆，干嘔心煩。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯之基礎(chǔ)上重用甘草，以補中和胃。方中黃連、黃芩，苦寒清降，瀉中焦之熱；干姜、半夏，辛溫宣散，溫中焦之寒；大棗、甘草甘溫益氣，和胃補中。全方合用，升降相調(diào)，寒溫得濟，脾胃健而中州復，陰陽和而氣機利。

2 太陽與少陽合病——調(diào)和少陽

第172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。因其條文敘述過于簡單，歷代醫(yī)家對此證機證候看法不一。成無己《注解傷寒論》中曰：“太陽與陽明合病，自下利為在表，當與葛根湯發(fā)汗。陽明與少陽合病，自下利，為在里，可與承氣湯下之。此太陽少陽合病，自下利，為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半里之邪”?！夺t(yī)宗金鑒》中柯琴云：“因熱不在半表，故不用柴胡，熱已入半里，故主黃芩加芍藥也。非微弱胃虛，不須人參，若兼嘔者，仍加半夏、生姜可也”[3]。熊曼琪主編的《傷寒學》[4]教材言本條所謂“太陽少陽合病”，確并無太陽之證，方無太陽之藥，是有合病之名，而無合病之實，乃因疾病重心偏于少陽。亦有當代學者認為其乃少陽之方[5]。筆者認為太陽少陽同時發(fā)病，既有太陽病的癥狀，又有少陽病的癥狀。除合病外，還有一個主要的癥狀就是下利，可見雖是太陽少陽合病，但病機仍偏重于少陽。少陽有經(jīng)腑同病的特點，少陽膽經(jīng)樞機不利，協(xié)熱內(nèi)迫胃腸，下迫于腸則下利，上迫于胃則嘔逆。方用黃芩加半夏生姜湯清熱止利，和胃降逆。黃芩苦寒，清熱燥濕止利；芍藥酸澀，斂陰緩急止痛；甘草、大棗益氣和中；半夏、生姜降逆止嘔。

3 少陽與陽明合病——調(diào)和少陽

第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。傷寒發(fā)熱，表證未解，心中痞硬，嘔吐下利，里證又成。少陽、陽明合病，而成熱痞之勢，故以大柴胡湯和解少陽之邪，內(nèi)瀉熱痞之實。方中柴胡半斤為君，臣用黃芩相伍，和解少陽熱邪；大黃、枳實直搗病所，通瀉陽明里結(jié)，行氣消痞；芍藥酸斂緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗、生姜相伍，調(diào)和脾胃?？虑僦秱畞硖K集》[6]曰：“大、小柴胡，俱是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣……降氣有定局，故大柴胡無加減法。后人每方俱有加減，豈知方者哉”。

4 少陰病——調(diào)和寒熱

4.1 少陰寒化第309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。少陰病有2種轉(zhuǎn)歸：少陰寒化，少陰熱化?？梢姶藯l為少陰寒化，寒盛于上則吐，寒盛于下則利，陰陽之氣不相順接則手足逆冷，若寒甚則為四肢厥逆，可見手冷至肘，足冷至膝，此時病情危篤，非吳茱萸湯所能治也。煩躁欲死，可知正邪相互斗爭，正氣雖不能鼓邪外出，但亦可與之抗衡，陽氣尚存，病仍可救。方用吳茱萸湯溫胃降濁，吳茱萸辛苦，入肝、胃經(jīng)，辛能散寒，苦能燥濕，治療肝胃不和之吐利；重用生姜溫胃散寒止嘔；人參、大棗補中益氣。全方合用，中陽得復，寒濁始降，諸癥悉愈。第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，嘔者，真武湯主之”。此條為少陰病陽虛水泛證。陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，水飲不化，泛溢成災。陰寒凝結(jié)，經(jīng)脈不通，發(fā)為腹痛；水飲浸漬肌肉則四肢沉重疼痛；下漬于腸則自下利。水飲周身往復，流動不休，可見一系列或然證?；蛏夏嬗诜?，肺氣不利而咳，或浸漬于胃，胃氣上逆而嘔。真武湯壯腎中之陽，化氣行水。附片辛熱，補命門之火；白術(shù)苦溫，燥脾胃之濕；生姜辛溫，宣開以利水飲；茯苓甘平，淡滲脾腎之水；芍藥酸甘，功效有四：一有利尿之功，使水飲下行而除，二有柔肝之用，使氣血筋脈復通，三有化陰之效，津液不濟用其養(yǎng)陰，四有反佐之力，制約姜附溫燥之性。全方合用，溫陽而不化燥，利水而不傷陰，水飲去而病自止。對于真武湯證，臨床上只要抓一個主癥，結(jié)合病機就可以治療一個系統(tǒng)的疾病，這樣可以更好地延伸思路和廣泛地指導臨床，擴大經(jīng)方應用范圍。第317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。此條是里寒外熱，為少陰病的陰盛格陽之證。里寒為真寒，外熱為假熱，手足厥逆，脈微欲絕，為陽虛到極致，乃真陽衰竭之危候。此時身反不惡寒、面色赤為虛陽浮越，似有紅妝可拭去，紅而嬌嫩，游移不定。證勢危重，復雜多變，多伴有或然證。若寒凝氣滯絡(luò)脾則腹痛，若寒飲上逆犯胃則干嘔，若寒邪閉塞少陰經(jīng)脈則咽痛，若陰液告竭陰血虛少則利止脈不出。方用通脈四逆湯，破陰回陽，交通內(nèi)外。方中附片、干姜大辛大熱之品，扶陽破陰，驅(qū)寒外出，急回其脈。郭雍[7]認為：“凡少陰病，四逆而煩躁者，未問其余證，先宜服吳茱萸湯。四逆而無煩躁證者，先宜服四逆湯。四逆下利脈不出者，先宜服通脈四逆湯。此三者，治少陰證大要藥也”。筆者認為此可作為治療少陰證的參考依據(jù)。

4.2 少陰熱化第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。此條為少陰陰虛水熱互結(jié)之證?？珊完柼撍褐嫖錅C相鑒別，一為少陰寒化，一為少陰熱化，一為陽虛，一為陰虛，但都有水飲浸漬。水飲內(nèi)停，或下利，或嘔，或咳；陰虛失潤，津液不能上乘于口則口渴。心火在上，腎水在下，水火不濟，不能交通心腎，心煩不得眠，其為少陰熱化典型癥狀。方用豬苓湯清熱利水養(yǎng)陰，豬苓、茯苓、澤瀉滲利小便，滑石清熱通淋，阿膠滋陰潤燥。全方合用，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去，邪熱清，陰液復，諸癥除而病自愈。《古今名醫(yī)方論》[8]載：“仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱，然其旨全在益陰，不專利水……陽明、少陰之用豬苓，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養(yǎng)無形，以行有形也”。

5 討論

第152條“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引肋下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。經(jīng)方大師胡希恕[9]認為此條文當分兩部分解讀，后半部分為十棗湯證，此時原太陽表證已解，只需攻里即可，故用十棗湯攻逐水飲。前半部分“太陽中風下利”為葛根湯證，如第32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。加“嘔逆”即為葛根加半夏湯證。(原文33條雖說“不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”，但實為倒裝，下利仍可治之，《皇漢醫(yī)學》亦有相關(guān)記載)太陽中風過程中，表證未解，表邪引動里飲，水飲下漬于腸，可見下利；上逆于胃，可見嘔逆。表里同病，當先解表，而后攻里，調(diào)和表里方為要義。

6 總結(jié)

本文論述了下利嘔吐病證的遣方用藥、病因病機、治療目標，認為其證候復雜，兼癥各異，表里寒熱有之，氣機升降亦有之，但總體不離脾胃，臨證時須詳審病機，斷不能恪守一方，靜若處之，總之“調(diào)和陰陽，顧護脾胃”，方能收效甚佳。張仲景承古拓新，而立“和法”為治療脾胃病之大法，脾胃為升降之樞，氣血生化之源，升降相因，氣血調(diào)和，則身體康健，反之諸證叢生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦曰：“有胃氣則生，無胃氣則死”，臨床尤宜顧護脾胃。