馬 鑫，章亞平，謝 波，李 義，吳 丹，李安琪

1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；3.昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇昆山 215300

握力(grip strength)是指在一定條件下用手緊握一個(gè)目標(biāo)物時(shí)由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群的共同收縮活動(dòng)而產(chǎn)生的力量總和[1]。握力測(cè)量在臨床實(shí)踐中可行性高，不僅可以反映個(gè)人的整體肌肉力量、身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)水平，還可以預(yù)測(cè)住院時(shí)間、費(fèi)用及病死率等，具有簡(jiǎn)易、客觀、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，可作為生命體征進(jìn)行日常測(cè)量[2]。本文就握力測(cè)量在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀和預(yù)后價(jià)值進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員更好評(píng)估患者肌肉力量、預(yù)測(cè)患者結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 握力測(cè)量的優(yōu)勢(shì)

肌力是患者不容忽視的一項(xiàng)重要臨床測(cè)量指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估患者的肌力水平，有利于醫(yī)護(hù)人員更好掌握其肌肉受損程度，預(yù)測(cè)疾病預(yù)后，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段，可維持甚至改善周圍肌肉的力量，促進(jìn)患者的早期康復(fù)[3]。目前臨床上評(píng)估肌力的方法如徒手肌力測(cè)定法(manual muscle test，MMT)、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council，MRC)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)電生理檢測(cè)等，分別存在著主觀性強(qiáng)、耗時(shí)耗力、醫(yī)療成本高等缺陷[4-5]。握力測(cè)量作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可直接量化的客觀外周肌力評(píng)估方法，主要借助握力器測(cè)定手部緊握儀器時(shí)產(chǎn)生的力量，最早應(yīng)用于手外科手術(shù)后評(píng)估患者創(chuàng)傷或術(shù)后的手功能。研究證實(shí)，握力用于評(píng)估患者肌肉力量時(shí)信效度高，與MMT、MRC等肌力評(píng)估方法有很強(qiáng)的相關(guān)性，具有較好的可靠性和重復(fù)性，可作為一項(xiàng)初級(jí)保健篩查的工具[6-7]。由于握力測(cè)量在臨床上具有較高的實(shí)用性和敏感性，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、身體機(jī)能、認(rèn)知功能評(píng)估以及住院時(shí)間、費(fèi)用及病死率等研究。

2 握力測(cè)量方法及主要影響因素

2.1 握力測(cè)量的方法

目前握力測(cè)量的方法尚未統(tǒng)一，國(guó)外研究中多采取美國(guó)手部治療師協(xié)會(huì)(American Society of Hand Therapists，ASHT)制定的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：受試者端坐于椅子上，屈膝屈髖90°，雙腳置于地面，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，肘部屈曲90°，前臂保持中立位，伸腕0～30°[8]。國(guó)內(nèi)多采用《國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》中規(guī)定的站立測(cè)量方法：身體保持自然站姿，兩臂自然下垂置于身體兩側(cè)，雙腳分開(kāi)與肩同寬，單手盡最大力氣緊握握力器手柄[9]。而部分危重患者因無(wú)法保持良好的坐姿或站姿，多采取床頭抬高30°的仰臥位，手臂伸直，置于身體兩側(cè)，護(hù)士協(xié)助患者將握力計(jì)放在手中，儀表面向外，虎口向上緊握握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量[10]。通常待握力計(jì)讀數(shù)穩(wěn)定后，以千克(kg)為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位，隨后握力器歸零，另一只手重復(fù)上述步驟。握力的最終取值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究以左右手交替握2～3次取平均值或最大值。有研究表明左右手交替進(jìn)行各測(cè)3次取平均值比單次或者2次的最大值更可靠，具有較高的重測(cè)信度[11]。

2.2 握力測(cè)量的主要影響因素

性別和年齡是影響握力最大的兩個(gè)因素，通常男性握力高于女性，握力值隨年齡的增長(zhǎng)而下降，且優(yōu)勢(shì)手握力強(qiáng)度高于非優(yōu)勢(shì)手[12]。研究顯示握力水平與經(jīng)濟(jì)狀況、體力勞動(dòng)、骨密度等因素有關(guān)，此外握力受體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、白蛋白等反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)影響[13]。

3 握力測(cè)量的臨床應(yīng)用及預(yù)后價(jià)值

3.1 握力測(cè)量的臨床應(yīng)用

3.1.1反映整體肌肉力量

Porto等[14]為探討握力與整體肌肉力量之間的關(guān)系，分別用握力器測(cè)握力，用等速測(cè)力儀測(cè)定軀干、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等全身10個(gè)重要肌群肌力之和得出整體肌力，通過(guò)Pearson相關(guān)分析確定握力與整體肌肉力量之間的關(guān)系，對(duì)性別、年齡、BMI、體力活動(dòng)水平等混雜因素進(jìn)行校正后再采用多元線性回歸分析，結(jié)果表明握力與整體肌肉力量呈顯著正相關(guān)。

3.1.2營(yíng)養(yǎng)篩查的敏感指標(biāo)

有研究對(duì)124例血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明采用相關(guān)血生化指標(biāo)、人體測(cè)量指標(biāo)以及改良定量主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)水平，與患者的握力水平呈正相關(guān)，握力越低的患者營(yíng)養(yǎng)水平越差[15]。陳瀟等[16]對(duì)握力應(yīng)用于肝臟疾病的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述得出結(jié)論：相較于肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)以及血紅蛋白、白蛋白等血生化指標(biāo)，握力是評(píng)估肝臟疾病患者營(yíng)養(yǎng)水平最敏感、可靠的指標(biāo)。此外，握力測(cè)量在糖尿病腎病老年患者、內(nèi)科住院老年患者等的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中取得了良好效果[17]。

3.1.3反映身體機(jī)能

握力是一項(xiàng)反映機(jī)體活動(dòng)性能的重要指標(biāo)，目前已成為鑒別老年人是否存在身體衰退風(fēng)險(xiǎn)最簡(jiǎn)便實(shí)用的方法之一[18]。Peterson等[19]在一項(xiàng)大型全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中采集了4 066名年齡20～85歲人群的握力值，探討握力與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果表明兩者呈反比，醫(yī)護(hù)人員可將握力測(cè)量納入到臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，及早識(shí)別并干預(yù)糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群。同時(shí)握力還可以反映糖尿病患者的動(dòng)力性平衡能力，定時(shí)監(jiān)測(cè)握力有利于醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別跌倒墜床高?；颊?，采取預(yù)防措施，避免不良事件的發(fā)生[20]。吳振云等[21]測(cè)量了96例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的握力水平，結(jié)果表明患者握力水平與一秒率(FEV1%)、6 min步速、BMI及呼吸困難指數(shù)等疾病相關(guān)指標(biāo)密切相關(guān)。此外，低握力水平是骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素，改善握力水平對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨折的防治具有關(guān)鍵意義[22]。綜上所述，握力可作為一項(xiàng)快速評(píng)估患者身體機(jī)能的可靠指標(biāo)。

3.1.4評(píng)估認(rèn)知功能

潘利妞等[23]研究表明基線握力水平與整體認(rèn)知功能呈正相關(guān)，與認(rèn)知功能障礙衰落的速度呈負(fù)相關(guān)。Yang等[24]通過(guò)評(píng)估美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)得出相似結(jié)論，即年齡≥60歲的癌癥幸存者握力與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，握力強(qiáng)度每增加1 kg，數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)增加0.83分，流暢性測(cè)驗(yàn)增加0.20分。Sternang等[25]對(duì)708例樣本進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究，結(jié)果表明握力水平對(duì)認(rèn)知功能有預(yù)測(cè)價(jià)值，基線握力水平高的人群在語(yǔ)言能力、處理速度、記憶力以及視空間能力方面下降較為緩慢。由此可見(jiàn)，握力水平對(duì)認(rèn)知功能有較明顯的預(yù)測(cè)作用，可將握力測(cè)量作為認(rèn)知評(píng)估的指標(biāo)之一，提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 握力測(cè)量的預(yù)后價(jià)值

3.2.1預(yù)測(cè)住院時(shí)間及費(fèi)用

洪忠新等[26]對(duì)926例患者入院時(shí)的握力水平和住院時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果表明二者呈反比，低握力水平的患者住院時(shí)間較長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，患者的握力水平和住院費(fèi)用也存在一定的聯(lián)系，即患者入院時(shí)的低握力水平與住院費(fèi)用增加有關(guān)[27]。表明握力水平對(duì)住院時(shí)間及費(fèi)用有一定預(yù)測(cè)作用，有助于醫(yī)護(hù)人員及早干預(yù)患者握力水平，盡可能減少患者經(jīng)濟(jì)損失與資源浪費(fèi)。

3.2.2預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)局

研究證實(shí)握力與脫機(jī)結(jié)局存在一定的聯(lián)系，目前國(guó)外針對(duì)這方面已有相關(guān)研究。Cottereau等[28]將握力作為預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果的工具，研究表明患者平均握力與脫機(jī)結(jié)果顯著相關(guān)，低握力預(yù)示困難脫機(jī)或延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，但不能預(yù)測(cè)拔管結(jié)果，影響拔管結(jié)局的因素眾多，有待進(jìn)一步深入研究。Mohamed-hussein等[29]連續(xù)測(cè)量了34例COPD患者脫機(jī)前5 d的握力，研究表明握力與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)，需要再次插管的患者中，握力在第5天降低，握力可作為一項(xiàng)評(píng)估脫機(jī)拔管、預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間的良好指標(biāo)，但樣本量較小，需要擴(kuò)大人群進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.3預(yù)測(cè)病死率

研究表明握力是透析患者(血液透析和腹膜透析)全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)病死率的握力臨界值為男性22.5 kg，女性7.0 kg[30]。握力水平與腦卒中、肝硬化、心血管疾病和總體死亡率存在密切聯(lián)系[31-34]。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)生物庫(kù)50萬(wàn)名參與者平均隨訪7.1(5.3～9.9)年的前瞻性隊(duì)列研究表明握力與心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、COPD、癌癥(包括直腸癌、肺癌、乳腺癌)的發(fā)病率和病死率呈強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)[31]。一項(xiàng)由全球17個(gè)國(guó)家近14萬(wàn)人參與的大型前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究顯示，在具有不同經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化背景的人群中，握力在心血管疾病病死率、總體死亡率以及心血管疾病發(fā)病率的預(yù)后價(jià)值方面優(yōu)于收縮壓，研究顯示每提高5 kg握力強(qiáng)度可以降低9%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、17%的心血管疾病病死率以及16%的總體死亡率[32]。由此可見(jiàn)，握力雖是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的肌力測(cè)量工具，但在多種疾病的發(fā)病率、病死率等預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)上具有一定的參考價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

握力作為一種客觀、簡(jiǎn)便的肌力測(cè)量工具，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)狀況、身體機(jī)能以及預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)等提供了簡(jiǎn)單、可靠的參考指標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員可將握力作為綜合身體評(píng)估的一個(gè)組成部分，以識(shí)別低握力，并通過(guò)制定增加體力活動(dòng)等干預(yù)措施，維持甚至改善周圍肌肉的力量，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。然而握力測(cè)量在我國(guó)的臨床評(píng)估和預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)上應(yīng)用還不夠廣泛，大多數(shù)研究屬于小樣本的探索性研究，此外現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)研究著重于將握力作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、身體機(jī)能、認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，鮮有研究關(guān)注握力在患者機(jī)械通氣脫機(jī)拔管、病死率的預(yù)測(cè)研究上。未來(lái)國(guó)內(nèi)研究者的重點(diǎn)應(yīng)放在握力對(duì)患者脫機(jī)結(jié)局、病死率的預(yù)后價(jià)值研究上，進(jìn)一步推動(dòng)握力測(cè)量在臨床上的應(yīng)用。