姜江芬，孫雅遜，楊麗黎，潘偉忠，傅國勝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.龍游縣人民醫(yī)院，浙江龍游 324400

法布里病(Fabry disease)是一種罕見的X連鎖遺傳性疾病[1]，其代謝缺陷是由于溶酶體水解酶α-半乳糖苷酶A(alpha-galactosidase A，α-Gal A)缺乏而導(dǎo)致代謝底物?；拾按既禾?globotriaosylceramide，Gb3)在多種細(xì)胞的溶酶體內(nèi)蓄積，如血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、瓣膜纖維細(xì)胞和心臟傳導(dǎo)纖維，腎小球、腎小管和腎間質(zhì)細(xì)胞，自主神經(jīng)節(jié)和背根神經(jīng)節(jié)等，引起心、腦、腎、神經(jīng)組織等病變。法布里病的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，且存在著性別和發(fā)病年齡的差異[2]，容易漏診或誤診。近年來，隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，法布里病的診斷效率逐漸提高，報道的病例多以腎損害為主[3-6]，同時累及心臟與腎臟的案例護(hù)理鮮有報道。2019年9月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院CCU收治了1例以心肌肥厚及腎功能不全為主要表現(xiàn)的法布里病患者，經(jīng)過對癥治療和護(hù)理，患者癥狀緩解，入院第17天病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)居家康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，女，57歲，因“反復(fù)胸悶氣急5年，加重3周”于2019年9月9日入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診，以“法布里病、左心室肥厚、心功能Ⅳ級、慢性腎功能不全Ⅲ期”收住入CCU?；颊吒哐獕翰∈?1年，半年前基因檢測確診為“法布里病”。入院時意識清楚，體溫36℃，心率99次/min，呼吸18次/min，血壓92/76 mmHg，SpO295%；靜息下胸悶及氣促明顯、夜間端坐呼吸、雙下肢凹陷性水腫，呈心力衰竭終末期表現(xiàn)。心電圖示心房顫動心律伴頻發(fā)室性期前收縮，心臟彩色超聲示肥厚型心肌病失代償期；雙腎動脈彩色超聲示雙腎動脈阻力增高。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：腦鈉肽前體(NT-proBNP)>25 000 pg/ml，鉀4.31 mmol/L，尿素8.07 mmol/L，肌酐141 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)21.1 ml/min，血漿白蛋白27.1 g/L，尿蛋白++++，低密度脂蛋白膽固醇5.58 mmol/L。入院后采用利尿、抗凝、改善心室重構(gòu)等對癥支持治療。住院期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者病情變化選擇合適的氧療方式，進(jìn)行液體管理，并逐步完善心腎聯(lián)合移植前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。入院第7天，患者主訴重度胸悶、氣急，心電監(jiān)護(hù)示快室率心房顫動心律，心率105～108次/min，予同步電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律后心室率有所下降，維持在59～76次/min，患者主訴不適癥狀緩解，考慮患者的基礎(chǔ)竇性心率較慢，未予抗心律失常藥物治療。入院第17天患者病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)居家康復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 有效的液體管理

本例患者以心肌舒張功能異常的舒張性心力衰竭表現(xiàn)為主，入院時胸悶、氣促明顯，雙下肢凹陷性水腫，尿量偏少，抗心力衰竭治療是關(guān)鍵，而進(jìn)行有效的液體管理，保持出入量和水電解質(zhì)的平衡是護(hù)理的重點(diǎn)措施。責(zé)任護(hù)士告知患者限水限鈉的必要性，做好相關(guān)宣教工作，精確統(tǒng)計每日出入量(包括出汗等非顯性失水)，按醫(yī)囑隔天監(jiān)測血電解質(zhì)，重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉及肌酐等，為患者的液體管理尤其是利尿劑的調(diào)整提供了強(qiáng)有力的依據(jù)?；颊呷朐簳r，常規(guī)給予呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿；入院第3天，測患者血鉀4.35 mmol/L，為避免血鉀過高，改用更強(qiáng)效的托拉塞米利尿，之后血鉀維持在4.34～4.84 mmol/L；入院第9天，血鉀降至3.25 mmol/L，加用螺內(nèi)酯；入院第10天，患者血鈉處于正常低限水平(136 mmol/L)，加用只排水不排鈉的利尿藥托伐普坦；入院第13天，為患者出院作準(zhǔn)備，將利尿藥物由注射劑改為片劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑的同時，密切關(guān)注患者尿量、尿色及透明度，避免發(fā)生長期利尿?qū)е碌牡脱萘考凹毙阅I損傷。經(jīng)以上液體管理措施，多次調(diào)整利尿方案，本例患者尿量逐漸增多，由入院第1天的900 ml增至第10天的2 900 ml，且尿色清，未發(fā)生急性腎損傷表現(xiàn)，并在保證水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，心力衰竭癥狀得到了改善，室性期前收縮減少。

2.2 營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)

Gb3在腎臟中蓄積可致腎損傷，出現(xiàn)蛋白尿、水腫及高脂血癥等腎病綜合征癥候群。本例患者表現(xiàn)為大量蛋白尿(尿蛋白++++)伴低蛋白血癥(血漿白蛋白27.1 g/L)，營養(yǎng)上處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但由于腎功能不全，忌高蛋白飲食。為解決蛋白丟失過多無法及時補(bǔ)充這一難題，責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者具體情況，輔以個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，合理安排膳食。采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白供給以牛奶、魚等動物蛋白為主，限制豆類等植物蛋白類食物攝入，同時每天額外補(bǔ)充2勺乳清蛋白粉。遵醫(yī)囑予復(fù)方α-酮酸片，配合低蛋白飲食預(yù)防蛋白代謝失調(diào)而引起的損害，并且指導(dǎo)患者餐間服用，以使其充分吸收并轉(zhuǎn)化為相應(yīng)氨基酸；因復(fù)方α-酮酸片存在高鈣血癥不良反應(yīng)，同時關(guān)注患者血鈣水平，一旦出現(xiàn)高鈣血癥則減少維生素D及其他含鈣食品的攝入。本例患者住院期間血鈣維持在2.01～2.32 mmol/L。因長期聯(lián)合利尿，本例患者鉀的攝入量根據(jù)出入量及電解質(zhì)水平進(jìn)行調(diào)整，入院后前8 d，經(jīng)各種對癥治療和護(hù)理，出入量平衡，血鉀維持在4.34～4.84 mmol/L，為避免血鉀升高，忌海帶、香蕉、橙子等含鉀高的食物；入院第9天因出現(xiàn)低鉀血癥，予口服補(bǔ)鉀，改為高鉀飲食。此外，限制患者攝入富含脂肪和膽固醇的食物，以低鹽、低脂、清淡飲食為主。本例患者住院期間未發(fā)生高鈣血癥，且隨著心功能的改善，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，但經(jīng)以上營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)，其低蛋白血癥無明顯改善，除腎臟原因外，考慮為法布里病累及胃腸道所致。

2.3 預(yù)防血栓栓塞

血栓栓塞的發(fā)生主要與血管壁損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。本例患者近兩年來一直為持續(xù)性心房顫動心律，CHA2DS2-VASc評分[7]5分，HAS-BLED評分[8]1分，且伴腎病綜合征，血液呈高凝狀態(tài)，加上處于心力衰竭終末期，長期臥床、利尿，具有較高的并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險。遵醫(yī)囑繼續(xù)予Xa因子抑制劑(利伐沙班)進(jìn)行抗凝，并密切關(guān)注出血風(fēng)險，重點(diǎn)關(guān)注有無頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血跡象，同時關(guān)注患者腎功能情況。其次，做好相關(guān)護(hù)理防治措施?；颊呷朐撼跗谂P床期間，抬高下肢以促進(jìn)下肢靜脈血回流，指導(dǎo)患者進(jìn)行趾、踝、膝關(guān)節(jié)等單關(guān)節(jié)的主動屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，并指導(dǎo)家屬動作輕柔地輔助患者行膝關(guān)節(jié)的被動屈伸運(yùn)動，以主動與被動運(yùn)動相結(jié)合的方式預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。入院后第8天，患者情況穩(wěn)定，間斷吸氧，鼓勵其離床活動，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者逐步完成由坐在床沿到在陪護(hù)攙扶下病區(qū)內(nèi)活動。利尿期間避免過度限水導(dǎo)致血容量不足、血液黏稠度增加、血流緩慢等誘發(fā)血栓栓塞的因素。保護(hù)局部血管，盡量減少不必要的穿刺，同時避免同一部位反復(fù)穿刺，以免損傷血管內(nèi)膜，增加血栓形成風(fēng)險。此外，關(guān)注血栓形成的先兆癥狀和NT-proBNP、肌鈣蛋白等心房顫動患者腦卒中風(fēng)險重要預(yù)測因素[9]。電復(fù)律也可導(dǎo)致心房血栓脫落，引發(fā)栓塞，故電復(fù)律前原則上應(yīng)行經(jīng)食道心臟彩色超聲的再次評估。本例患者因當(dāng)時無法耐受脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，未能行經(jīng)食道心臟彩色超聲檢查，主管醫(yī)生權(quán)衡利弊，復(fù)律前與患者及家屬進(jìn)行了充分溝通及告知，患者于入院第7天在未行經(jīng)食道心臟彩色超聲評估的情況下行同步電復(fù)律，雙向波150 J一次即成功轉(zhuǎn)竇性心律，住院期間未發(fā)生血栓栓塞及抗凝相關(guān)出血。

2.4 心腎聯(lián)合移植前準(zhǔn)備與遺傳咨詢

法布里病的治療措施主要包括特異性治療和非特異性治療[10]，其中酶替代特異性治療十分昂貴，且因條件所限，在國內(nèi)尚無法實(shí)現(xiàn)。本例患者的非特異性治療主要包括改善心、腎功能方面的對癥治療?；颊遝GFR低于30 ml/min，考慮到心臟移植術(shù)后環(huán)孢素長期治療的疊加腎毒性，所以對于該患者最理想的治療策略是心腎聯(lián)合移植。經(jīng)患者及其家人的慎重考慮，患者已在“心臟移植注冊系統(tǒng)”中登記，目前等待心臟移植中，并已完善部分移植前檢查準(zhǔn)備。法布里病為X連鎖遺傳性疾病，明確患者為先證者后，同時收集家族史等相關(guān)資料，并對多個家族成員進(jìn)行基因檢測。患者兒子存在相同的GLA基因突變，由于缺乏對應(yīng)的等位基因，所以其臨床表現(xiàn)相對于患者而言出現(xiàn)得更為早期和嚴(yán)重。一般來說，對于此類高風(fēng)險患者家族應(yīng)盡可能早采取篩查和降低風(fēng)險的措施，并通過遺傳咨詢、輔助生殖技術(shù)進(jìn)行其后代法布里病的規(guī)避。

3 小結(jié)

法布里病較為罕見，本例患者病情較復(fù)雜，以心肌肥厚伴腎功能不全為主要表現(xiàn)，治療、護(hù)理難度大。通過有效的液體管理，輔以個體化的營養(yǎng)和飲食指導(dǎo)，預(yù)防血栓栓塞，結(jié)合針對性的心腎聯(lián)合移植前準(zhǔn)備與遺傳咨詢，在改善患者心、腎功能的同時，幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病，為下一步心腎聯(lián)合移植奠定了良好的基礎(chǔ)。