張?jiān)览?，王玉紅，孫春玲，孫曉林，朱 麗

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈和頭靜脈)置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處的置管術(shù)[1]。PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)導(dǎo)致置管失敗，如果強(qiáng)行拔管，有斷管進(jìn)而危及患者生命的可能。2019年5月，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院發(fā)生1例PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)，導(dǎo)致置管失敗的病例，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)于手術(shù)室行血管切開(kāi)PICC取出術(shù)，術(shù)后患者情況穩(wěn)定，4 d后經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管1根，位置良好，經(jīng)6 d觀察后出院?，F(xiàn)將PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)的原因分析及護(hù)理策略報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“直腸惡性腫瘤(pT4a N0M0ⅡB期)”術(shù)后化療，放置右側(cè)貴要靜脈PICC導(dǎo)管1根(型號(hào)：4Fr)。置管長(zhǎng)度的外測(cè)量方法：操作者采用傳統(tǒng)的體表測(cè)量法[2]，即穿刺一側(cè)的手臂與軀體在同一個(gè)平面呈90°，測(cè)量自預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3、4肋間的長(zhǎng)度，得出患者置管長(zhǎng)度為40 cm，置管前臂圍為27 cm，修剪PICC導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。置管過(guò)程：常規(guī)消毒，最大無(wú)菌化，2%利多卡因局部麻醉右側(cè)預(yù)穿刺點(diǎn)附近皮膚及皮下組織，穿刺針穿刺順利，一針進(jìn)血管，導(dǎo)絲、導(dǎo)入鞘均送入順利，血管內(nèi)無(wú)阻礙，導(dǎo)管送入約32 cm時(shí)，前端稍有阻力，回血未抽出，調(diào)整患者手臂與身體位置，用超聲探頭按壓患者頸內(nèi)靜脈，再次送管，導(dǎo)管送入順利，回血通暢，拔出并撕裂導(dǎo)入鞘，再次將導(dǎo)管送入預(yù)定刻度，導(dǎo)管外露刻度為0 cm。采用超聲探頭檢查患者同側(cè)及對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈，均無(wú)導(dǎo)管影像，檢查患者同側(cè)鎖骨下靜脈，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管影像，檢查患者對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈無(wú)導(dǎo)管影像(支撐導(dǎo)絲暫未拔除)；行床旁胸部X線攝片檢查提示導(dǎo)管頭端局部打折，類似數(shù)字“6”，位于右側(cè)鎖骨下靜脈。消毒導(dǎo)管尾端，將導(dǎo)管緩慢撤出12 cm，擬將導(dǎo)管向上腔靜脈方向緩慢推送，此時(shí)發(fā)現(xiàn)推送導(dǎo)管有阻力，向外拔管亦有阻力。經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)，導(dǎo)管頭端已打結(jié)，位于右側(cè)腋靜脈。告知家屬情況后，將患者送往介入導(dǎo)管室，擬在局部透視下拔出導(dǎo)管。經(jīng)反復(fù)嘗試后，仍無(wú)法拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端位于右側(cè)肘上貴要靜脈。與家屬商議并簽署知情同意書(shū)后，在手術(shù)室行血管切開(kāi)PICC取出術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾于右側(cè)PICC穿刺處，橫行切開(kāi)長(zhǎng)2 cm皮膚及皮下組織，直至顯露PICC置入貴要靜脈處，縱行切開(kāi)血管壁2 mm，拔出PICC導(dǎo)管，壓迫靜脈止血，查無(wú)活動(dòng)性出血后，分層縫合手術(shù)切口，無(wú)菌敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。拔出后的PICC導(dǎo)管可見(jiàn)頭端打結(jié)，打結(jié)處距導(dǎo)管頭端3 cm。術(shù)后患者情況穩(wěn)定，無(wú)不適主訴，4 d后經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管1根，位置良好。經(jīng)6 d觀察,患者無(wú)不適主訴，無(wú)出血、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，順利出院。

2 PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)原因分析

PICC導(dǎo)管頭端在體內(nèi)的理想位置是位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。臨床上，常用胸部X線攝片定位PICC導(dǎo)管頭端在上腔靜脈的位置(平第6～7胸椎)作為導(dǎo)管到位的金標(biāo)準(zhǔn)[1,3]。目前，盡管在置管過(guò)程中有腔內(nèi)心電定位技術(shù)、改良微泡實(shí)驗(yàn)等技術(shù)用于PICC導(dǎo)管頭端的定位[4-6]，但由于設(shè)備、操作人員技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)等原因，尚未在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。本例患者在超聲輔助下進(jìn)行血管穿刺成功后，采用盲送的方法將導(dǎo)管緩慢置入到預(yù)定長(zhǎng)度。分析原因，認(rèn)為本例患者PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)的過(guò)程可分為三個(gè)階段。第一個(gè)階段，PICC導(dǎo)管在體內(nèi)頭端“成袢”階段，這是導(dǎo)管打結(jié)的基礎(chǔ)和前提。盡管導(dǎo)管在置入靜脈血管過(guò)程中有金屬導(dǎo)絲在管內(nèi)作為支撐，但導(dǎo)管在遇血后會(huì)變得更軟、更滑，置管經(jīng)驗(yàn)較豐富的操作者能夠感受導(dǎo)管在靜脈內(nèi)走行時(shí)細(xì)微的阻力變化，及時(shí)調(diào)整送管的力度及方向，避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。操作者在本例患者送管過(guò)程中，起初未感受到有明顯阻力，直至將導(dǎo)管送入32 cm時(shí)遇到阻力，經(jīng)胸片證實(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)端打折呈類似數(shù)字“6”，位于右側(cè)鎖骨下靜脈，此時(shí)PICC導(dǎo)管在體內(nèi)頭端已完成“成袢”。第二個(gè)階段，導(dǎo)管打成松垮的“活結(jié)”階段。分析可能有兩種不同方向的力參與其中，其一是沿導(dǎo)管軸向的回撤牽拉力(這是操作者試圖將導(dǎo)管回撤拉直，以便再次向上腔靜脈方向推送導(dǎo)管)，使導(dǎo)管頭端隨著導(dǎo)管回撤發(fā)生“轉(zhuǎn)向”，朝向?qū)Ч芤殉珊谩榜取钡姆较?；其二可能由于?dǎo)管尾端重力作用或操作不慎，誤將導(dǎo)管沿軸向旋轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管頭端“鉆入”第一個(gè)階段的“袢”內(nèi)，這樣，一個(gè)松垮的“活結(jié)”便初步形成。第三個(gè)階段，導(dǎo)管打成“死結(jié)”階段。由于操作者不清楚導(dǎo)管頭端已形成一個(gè)松垮的“活結(jié)”，繼續(xù)回撤牽拉導(dǎo)管，致使導(dǎo)管頭端逐漸打成一個(gè)“死結(jié)”，此時(shí)臨床表現(xiàn)為推送導(dǎo)管有阻力，向外拔管亦有阻力。

3 PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)的護(hù)理策略

首先，操作者應(yīng)熟練掌握與導(dǎo)管置入通路相關(guān)的靜脈解剖結(jié)構(gòu)，置入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作盡量緩慢、輕柔，在導(dǎo)管置入過(guò)程中操作者注意感受導(dǎo)管在靜脈中走行是否順暢。遇有阻力時(shí)，避免粗暴置入或回撤導(dǎo)管，尤其是發(fā)生導(dǎo)管異位或在血管內(nèi)成袢時(shí)，在做好射線防護(hù)的情況下，盡可能在介入導(dǎo)管機(jī)或透視機(jī)下，全程多角度、可視化調(diào)整導(dǎo)管位置，以做到精確、可視操作。其次，調(diào)整導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)做到沿導(dǎo)管軸線平行、緩慢撤出導(dǎo)管，避免盲目、過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端初步打成“活結(jié)”時(shí)，要保持冷靜，多角度觀察打結(jié)的方向，輕輕推送、反方向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，觀察是否能解開(kāi)“活結(jié)”。一旦當(dāng)導(dǎo)管在血管打成“死結(jié)” 時(shí)，切勿暴力向外牽拉導(dǎo)管，以免損傷血管或?qū)Ч軘嗔言谘軆?nèi)。因?yàn)橐坏?dǎo)管斷裂在血管內(nèi)，則有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而危及生命的可能[7]。此時(shí)，立即確定打結(jié)的位置，由血管外科醫(yī)生切開(kāi)血管，取出打結(jié)的導(dǎo)管。綜上所述，為避免PICC導(dǎo)管發(fā)生體內(nèi)打結(jié)，操作者除要熟練掌握穿刺、送管技巧外，也要注意置管靜脈的選擇、置管的長(zhǎng)度和置管時(shí)患者的體位。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管異位和導(dǎo)管成袢時(shí)，盡量透視下多角度、可視化調(diào)整導(dǎo)管，確保置管安全。

4 小結(jié)

本例PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)可能由導(dǎo)管“成袢”階段、導(dǎo)管打成松垮的“活結(jié)”階段、導(dǎo)管打成“死結(jié)”階段3個(gè)階段組成?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡可能多角度、可視化調(diào)整導(dǎo)管并沿導(dǎo)管軸線平行、緩慢撤出導(dǎo)管，避免旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管；一旦形成打結(jié)，應(yīng)立即確定打結(jié)的位置，切開(kāi)血管，取出導(dǎo)管。