董春陽,張興文
(1.佛山市第一人民醫(yī)院/中山醫(yī)院附屬佛山醫(yī)院急診科,廣東 佛山 528000;2.湖南省人民醫(yī)院急診科,湖南 長沙 410000)
創(chuàng)傷(trauma)是各種機(jī)械因素作用于人體造成人體組織器官的損傷破壞,創(chuàng)傷不僅發(fā)生率高,而且損傷程度差別大,傷情可以既嚴(yán)重又復(fù)雜,甚至對傷員造成生命威脅。全世界因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的12%[1]。搶救創(chuàng)傷患者分秒必爭,快速及時(shí)的檢查診斷尤為重要,傳統(tǒng)創(chuàng)傷患者檢查方法耗時(shí)大、痛苦多、費(fèi)用高的問題亟待解決。床旁即時(shí)超聲(point-of-care ultrasound,POCUS)可以隨時(shí)隨地進(jìn)行檢查,無需反復(fù)改變患者體位和搬動患者,不會對患者造成二次損傷,尤其適用于不宜或不能反復(fù)搬動的危重癥患者,且可反復(fù)進(jìn)行檢查,在危重患者的診療中發(fā)揮極其重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,超聲波顯像圖像分辨率不斷提高,應(yīng)用范圍越來越廣,價(jià)值越來越高,更多用于創(chuàng)傷、ICU 重癥、急診等患者的快速評估[2]。本文主要就POCUS在創(chuàng)傷中的應(yīng)用作一綜述,以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
顱腦損傷作為創(chuàng)傷中最常見且最嚴(yán)重的急危重癥,其死亡率可達(dá)35%[3]。腦損傷必須盡早進(jìn)行識別和診治,所以要盡快完善頭部CT 平掃等檢查,同時(shí)腦損傷也需要多次復(fù)查評估,但CT 掃描有一定的輻射性,會對相應(yīng)區(qū)域的細(xì)胞、組織、器官和機(jī)體效能造成損傷,也需要影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師對檢查結(jié)果進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析。而重癥顱腦損傷者因病情嚴(yán)重、生命體征差,往往需要插管治療,院內(nèi)反復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)有極大風(fēng)險(xiǎn),所以在CT 檢查基礎(chǔ)上的超聲顱腦監(jiān)測有很大應(yīng)用前景。超聲檢查作為一種即時(shí)影像學(xué)檢查方法,隨著超聲影像學(xué)這項(xiàng)專業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,超聲圖像的分辨率已越來越高,超聲技術(shù)在顱內(nèi)損傷檢查中廣泛應(yīng)用。
顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測有助于醫(yī)生對顱內(nèi)傷情變化及預(yù)后進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地評估,可有效的減少因顱腦損傷造成的死亡率。張俊峰等[4]借助POCUS 測定顱腦損傷患者視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)評估病情,具體方法為患者取平臥位,頭部盡可能保持正中,閉合雙眼,用硅膠膜來保護(hù)雙眼,取視乳頭后作為測量點(diǎn),當(dāng)ONSD 超過5.0 mm 時(shí)代表ICP 異常增高,其研究說明ONSD 可以在一定程度上體現(xiàn)患者的顱內(nèi)壓水平。在臨床工作中建議將床旁超聲與腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合起來診斷顱內(nèi)壓高壓臨床價(jià)值更高。
POCUS 對于顱腦損傷術(shù)后再出血、腦水腫等情況的動態(tài)觀察也具有重要的作用。徐萬中等[5]研究表明,POCUS 和顱腦CT 掃描在檢測顱內(nèi)出血量、大腦中線偏移程度和側(cè)腦室寬度等效果基本一致,該研究還發(fā)現(xiàn)兩種方法均可清晰顯示顱腦病灶情況,POCUS 在一定情況下可以代替CT 檢查,準(zhǔn)確快速的判斷病情變化,POCUS 作為一種手術(shù)后檢測與評估的手段是對ICP 及CT 等的有益補(bǔ)充,同時(shí)可根據(jù)超聲檢查結(jié)果決定是否再次行手術(shù)治療[6]。
對于嚴(yán)重腦損傷患者還需要通過POCUS 對其他臟器損傷進(jìn)行快速評估,排除因心包、腹腔積血等病變或氣體交換障礙造成的低血壓或低氧血癥,引起繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷。由于幾乎所有情況都需要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查,因此在CT 掃描之前就檢測此類損傷對于避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查室進(jìn)行復(fù)蘇也至關(guān)重要。
2.1 成人胸部創(chuàng)傷床旁超聲的應(yīng)用 胸部是創(chuàng)傷的常見部位,胸部創(chuàng)傷多伴有氣胸,當(dāng)合并氣胸時(shí)病情較重,尤其是張力性氣胸常危及患者生命,需要及時(shí)診斷、處理。CT 檢查對氣胸診斷的敏感性和特異性比較高,是目前氣胸診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但氣胸患者病情危重,生命體征不穩(wěn)定,不宜搬動,CT 檢查風(fēng)險(xiǎn)較大,有悖于氣胸早發(fā)現(xiàn)早治療的診治原則,POCUS對緊急創(chuàng)傷性氣胸的診斷具有不可替代的優(yōu)勢。正常肺部檢查時(shí),超聲可發(fā)現(xiàn)典型的“肺滑行”“彗尾”征[7]。氣胸時(shí)患者被迫平臥位或者半臥位,肺葉偏向背側(cè),氣體則偏向前側(cè)靠上,臟層與壁層胸膜之間存在氣體,“肺滑行”“彗尾”征消失,氣胸診斷即可成立。與CT 及X 線檢查相比,POCUS 診斷氣胸的優(yōu)勢更強(qiáng)[8]。因此POCUS 可在創(chuàng)傷現(xiàn)場、運(yùn)輸途中及患者床旁進(jìn)行快速有效的病情判斷,能夠真正在創(chuàng)傷后的“黃金1 小時(shí)”內(nèi)全面、高效地輔助診斷,為臨床爭取寶貴的搶救時(shí)間[9]。胸部創(chuàng)傷可直接造成氣胸、血胸及心包積血,嚴(yán)重的肺挫傷可進(jìn)展為肺不張,POCUS 對多發(fā)傷并胸部損傷者診斷符合率較高,且床旁超聲檢查耗時(shí)明顯少于胸部CT,檢查時(shí)在患者的腋中線及背部,床旁超聲儀探頭置于肋間查看有無液體回聲,若有液體則在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸腔穿刺引流術(shù),對胸腔積液性質(zhì)進(jìn)行判斷并治療。故在多發(fā)傷并疑似胸部損傷的患者中應(yīng)用POCUS,具有用時(shí)短、檢出率高、臨床價(jià)值高的特點(diǎn)。
2.2 小兒外傷氣胸床旁超聲的應(yīng)用 POCUS 已被用于成人創(chuàng)傷人群中,據(jù)報(bào)道有中度至高度敏感性,但在兒科創(chuàng)傷研究較少。Vasquez DG 等[10]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)超聲評估兒童肺部創(chuàng)傷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為45.5%、98.6%和96.0%。同時(shí),超聲檢測陽性患兒肺部未發(fā)現(xiàn)氣胸的,可能與其大小和位置有關(guān),但所有的假陰性都不需要干預(yù)。任雪云等[11]研究了旁肺臟超聲(LUS)診斷危重新生兒氣胸的臨床價(jià)值,結(jié)果表明LUS 在診斷新生兒氣胸的敏感性、特異度及陰陽性預(yù)測值與胸部X 線結(jié)果吻合率高達(dá)100%。需要說明的是,兒童氣胸常呈隱匿性,可能與肺挫傷有關(guān),且現(xiàn)有的證據(jù)表明肺部超聲的敏感性在兒童創(chuàng)傷中可能不如成人可靠,因此很有必要提高肺部超聲的使用方法。
心臟創(chuàng)傷是胸部損傷中常見的急危重癥,創(chuàng)傷中傷及胸壁的“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域”都可損傷心臟,導(dǎo)致心肌挫傷、心臟破裂、瓣膜損傷及心包損傷等,往往病情危重且死亡率高,因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并實(shí)施合理救治是挽救此類創(chuàng)傷者生命的關(guān)鍵。
POCUS 在創(chuàng)傷救治中充分體現(xiàn)了實(shí)時(shí)、即時(shí)、動態(tài)及可重復(fù)等特點(diǎn),使其逐漸成為創(chuàng)傷救治、傷情評估及監(jiān)護(hù)的重要手段,其操作手法比較簡單,完成每例檢查僅需3 min 左右,且對患者胸腔、腹腔、心包積液/血的診斷具有較高的敏感性和特異性[12]。研究表明[13],超聲心動圖對室間隔穿孔、心包積液及瓣膜損傷診斷的靈敏及特異度均可達(dá)100%,因此臨床上只要有“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域”受創(chuàng)且伴隨血流動力學(xué)紊亂者,均應(yīng)進(jìn)行床旁超聲心動圖的檢查[14]。心包填塞超聲心圖像顯示心臟呈“鐘擺動”、下腔靜脈寬而固定、假收縮期前向運(yùn)動(SAM)征、右心室舒張期塌陷、右心房收縮期塌陷等。當(dāng)懷疑有心包填塞致使心臟驟停時(shí),應(yīng)超聲引導(dǎo)下緊急行心包穿刺抽液術(shù),可大大提高穿刺的成功率、縮短操作時(shí)間及明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。胸部閉合性創(chuàng)傷內(nèi)出血患者血容量不足時(shí)則會表現(xiàn)為低血壓性心臟壓塞(心包內(nèi)壓力為6~12 mmHg),即隱匿性心臟壓塞,其早期癥狀、體征并不明顯,缺少典型的影像學(xué)表現(xiàn),因此臨床上能夠發(fā)現(xiàn)和診斷均比較少。如果充足的液體復(fù)蘇后心臟壓塞征象就會逐漸顯現(xiàn)出來,有研究表明在心臟壓塞較早期的失代償階段,POCUS 就可以發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的特征性表現(xiàn)——心臟舒張期時(shí)的右室和右房塌陷,這就為急診早期識別隱匿性心臟壓塞提供有力的參考價(jià)值。
超聲心動圖能夠直接觀察患者心臟結(jié)構(gòu)并判斷其損傷情況及心功能情況,在本病的診治中快速、準(zhǔn)確診斷極為重要。于洋等[15]等研究發(fā)現(xiàn),急診科醫(yī)生辨別左心室收縮功能正常和偏低的準(zhǔn)確率為89%,因此認(rèn)為急診科醫(yī)生經(jīng)過強(qiáng)化培訓(xùn)后,應(yīng)用便攜式超聲儀可以準(zhǔn)確地評估創(chuàng)傷患者的左心室收縮功能。
腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷表現(xiàn)復(fù)雜,病情危重,危險(xiǎn)性主要來自腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引起的大出血,以及空腔臟器損傷造成的腹腔感染。另外,腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷普通體查難以察覺,早期休克發(fā)生率及死亡率較高,且大部分患者死于腹部隱匿性大出血[16]。因此,早期正確的診斷和及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚硎墙档退劳雎实年P(guān)鍵。
腹部創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(FAST)在創(chuàng)傷現(xiàn)場緊急診斷中具有時(shí)間短,并且能直觀的查看腹部閉合性創(chuàng)傷者腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的部位、大小、程度及是否有腹腔積液、積液量和部位的優(yōu)勢,還能夠根據(jù)積液的聲像表現(xiàn)結(jié)合病史初步判定積液的性質(zhì)[17],為臨床醫(yī)師選擇合理的治療方案提供了有力的影像學(xué)證據(jù)。POCUS 是現(xiàn)場評估鈍性腹部創(chuàng)傷患者的良好工具,因?yàn)榧词故羌痹\科醫(yī)生也可以像在醫(yī)院中一樣快速、輕松地查看腹腔積液、心包積液和胸腔積液。為了研究FAST 檢測低血壓受傷患者的出血量,Rowell SE 等[18]研究表明,與開腹手術(shù)比較,F(xiàn)AST 快速檢查可提高腹腔出血的檢出率。諸多研究表明[19],經(jīng)過FAST 超聲培訓(xùn)后的臨床急診醫(yī)師、外科醫(yī)師與超聲科醫(yī)師相比,其診斷水平基本一致。創(chuàng)傷科及急診外科醫(yī)師床旁超聲檢查在診斷及治療上更具有時(shí)間優(yōu)勢,從而為創(chuàng)傷患者的爭得更多的搶救時(shí)間。因此,創(chuàng)傷科及急診外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握POCUS 檢查技術(shù),更好的為創(chuàng)傷患者提供服務(wù)。另有研究報(bào)道[20],與CT 檢查相比,POCUS FAST 檢查腎損傷、脾臟破裂、肝臟破裂、空腔臟器破裂以及腹膜后血腫等腹部創(chuàng)傷的準(zhǔn)確率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。
在腹部鈍傷中,CT 是評估仍屬于金標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到其二次損傷作用和高成本,因此并不適合每位患者。Hekimoglu A 等[21]將鈍性腹部外傷患者的超聲檢查、體格檢查與金標(biāo)準(zhǔn)CT 進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查在顯示腹腔內(nèi)游離液的敏感性與CT 相當(dāng),但在確定器官損傷方面并不可靠。有研究[22]對61 例腹部鈍性損傷患者行腹部CT 和床旁超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于符合一定臨床標(biāo)準(zhǔn)且腹部床旁超聲全像陰性的患者無需CT 掃描即可安全出院。
腎創(chuàng)傷在臨床上亦不少見,數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)可用于腎破裂后動脈性出血的栓塞治療,能夠迅速止血,但其僅適用于動脈性出血,且有腎血管性高血壓、動脈栓塞后綜合征等并發(fā)癥。超聲造影引導(dǎo)微創(chuàng)止血治療創(chuàng)傷小,僅在床旁局麻下就可實(shí)施,具有止血迅速的特點(diǎn),還能避免臟器切除,最大限度的保留腎臟組織功能。超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射止血?jiǎng)┲委熌I創(chuàng)傷出血具有操作簡捷,效果確切的優(yōu)勢[23]。
腹膜后血腫是腹部外傷的常見并發(fā)癥,腹膜后臟器受損出血,血液在腹膜后間隙滯流形成血腫。診斷性腹腔穿刺術(shù)是診斷腹腔出血的最基本手段之一,但常出現(xiàn)假陰性或假陽性的結(jié)果[24,25]。陳明等[26]用POCUS 與超聲造影技術(shù)聯(lián)合診斷腹膜后血腫,結(jié)果表明,POCUS 可明確腹膜后有無血腫,但不能判定有無活動性出血,而超聲造影不僅可用于觀測臟器血流灌注情況,還可以判定活動性出血的部位,其通過顯著增強(qiáng)的腹膜結(jié)構(gòu)超聲顯像,可判斷血腫的位置及有無活動性出血,彌補(bǔ)了POCUS 檢查的不足。
創(chuàng)傷??芍鹿钦郏琗 線是診斷骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[27-29],但創(chuàng)傷現(xiàn)場無X 線機(jī),無法完成檢查,這就使一些癥狀不典型的骨折無法準(zhǔn)確診斷,往往被按照非骨折進(jìn)行搬運(yùn)和處理,可能會加重患者的痛苦及造成二次損傷。
在創(chuàng)傷現(xiàn)場,POCUS 是一種較好的選擇,對于懷疑有四肢長骨骨折的可在該處進(jìn)行超聲檢查,依次沿長骨解剖位置探查,分別在長骨的短軸和長軸上掃描骨皮質(zhì),正常長骨的骨皮質(zhì)為連續(xù)不間斷的高回聲影,骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷則表示存在骨折。早在1998 年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)床旁超聲可在尸體上發(fā)現(xiàn)精確到1 mm 的骨皮質(zhì)中斷[30]。林斌等[31]應(yīng)用10 MHz的超聲線陣探頭,依次沿長骨解剖位置探查創(chuàng)傷骨折患者,結(jié)果表明床旁超聲對四肢長骨骨折診斷與X 線檢查的一致性高,具有高敏感性、特異性及準(zhǔn)確性,在創(chuàng)傷患者骨折的診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用。
急性筋膜室綜合征是創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥,其診斷和治療具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性,腔室壓力是診斷筋膜切開術(shù)的重要因素[32,33]。然而,目前測量壓力的針導(dǎo)管具有侵入性,部分患者難以忍受疼痛,其應(yīng)用受到一定的限制。近年來,超聲彈性成像技術(shù)被廣泛用于基于橫波傳播速度的軟組織彈性測量[34]。由于肌肉彈性受腔室內(nèi)壓力的影響,超聲彈性成像可能成為腔室壓力評估的一種可行工具[35]。有研究表明[36],超聲波橫波傳播速度與艙內(nèi)壓力的增加成正比,因此利用超聲剪切波彈性成像技術(shù)可以準(zhǔn)確地測量室壓。這種非侵入性技術(shù)可能有助于外科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測和評估室內(nèi)壓力。
軟組織損傷往往易被忽視,近年來醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的飛速發(fā)展已經(jīng)徹底改變了肌肉骨骼成像領(lǐng)域。與過去相比,使用最先進(jìn)的機(jī)器和高頻傳感器的尖端技術(shù)使肌肉骨骼成像技術(shù)有了突破性的發(fā)展。同時(shí),隨著技術(shù)的進(jìn)步和對形態(tài)的理解,在特定的條件下,MSK 超聲可以對軟組織包括神經(jīng)、韌帶和肌腱進(jìn)行詳細(xì)的評估[37]。
創(chuàng)傷導(dǎo)致的閉合性血管損傷無明顯出血并伴有側(cè)支開放供血時(shí),肢體缺血表現(xiàn)則不明顯,臨床易漏診,如診斷困難導(dǎo)致不及時(shí)處理可使肢體缺血壞死致殘,嚴(yán)重者甚至危及患者生命。目前,國內(nèi)公認(rèn)的DSA 是診斷血管損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其檢查昂貴、有創(chuàng)、操作復(fù)雜、不易重復(fù)、時(shí)間長等缺點(diǎn),其應(yīng)用受到一定限制[38]。另外,DSA 只能提供解剖方面的信息,不能及時(shí)提供血流動力學(xué)方面的信息[39]。POCUS 檢查具有可重復(fù)檢查、操作簡便、患者耐受度高等特點(diǎn),該法通過探測血管的透聲、血管壁的連續(xù)性、血流頻譜的性質(zhì)等可直接檢測血流狀況,較典型聲像圖準(zhǔn)確率高達(dá)100%[40,41]。故POCUS 是急診血管損傷患者檢查的首選,在臨床工作中為血管損傷疾病的診斷及鑒別診斷,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血管狀態(tài)的評估提供了大量信息。應(yīng)用POCUS 可以大幅度減少血管損傷患者的致殘率與病亡率,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。
近年來,由于交通事故等原因造成的創(chuàng)傷患者越來越多,床旁即時(shí)超聲的應(yīng)用也越來越廣泛,其可用于創(chuàng)傷患者頭部、胸部、心臟、腹部、血容量及血管等方面的診斷。相信在不久的未來,床旁即時(shí)超聲使用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大,更重要的是未來的超聲圖像可投射到任何附近的醫(yī)療設(shè)備上,圖像更加清晰,也可全方位的覆蓋患者,從而全方位服務(wù)于患者及醫(yī)務(wù)工作者。