張 曦

病歷是“醫(yī)療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄”[1]。就文體而言，病歷本質(zhì)上是一種專業(yè)檔案。從文體范式的角度入手考察病歷，近年取得了一定成果，其中有三個(gè)觀點(diǎn)值得我們重視。

首先，病歷作為一種文體，它所具有的規(guī)則性與社會(huì)性因素關(guān)系密切。波普漢[2]在《作為醫(yī)學(xué)文體的病歷》一文中指出，病歷的規(guī)則性體現(xiàn)了社會(huì)因素的要求，是各種對(duì)象、事件、利益和目的等社會(huì)行為客觀化的結(jié)果。這些規(guī)則不僅是文本性的，更是社會(huì)性的。其次，文體具有功能性和認(rèn)識(shí)論性質(zhì)。Bawarshi[3]認(rèn)為，文體為使用者所熟知了以后，便構(gòu)建了人們的思考方式和看待世界的框架，因而文體不僅幫助我們?cè)谔囟ǖ沫h(huán)境中，做出功能性的應(yīng)對(duì)，同時(shí)也決定了我們特定的認(rèn)知和營(yíng)造社會(huì)環(huán)境的方式，因而文體是社會(huì)環(huán)境的構(gòu)成者。這一觀點(diǎn)實(shí)際上表明，文體作為一種媒介，借助對(duì)其使用者的認(rèn)識(shí)論作用，對(duì)社會(huì)環(huán)境具有某種“施事”能力。最后，病歷文體的形成史，反映了多學(xué)科的交互作用。Pomata等[4]先后指出，病歷文體具有跨學(xué)科性質(zhì)。病歷在從前現(xiàn)代到現(xiàn)代的進(jìn)化中，吸收過(guò)多種文體?？死筟5]在《病歷文體史：新研究路徑》中，更深入地考察了病歷的發(fā)展史，認(rèn)為現(xiàn)代病歷文體的形成，來(lái)自多個(gè)學(xué)科的參與和相互角力，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、神學(xué)、法學(xué)、人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和文學(xué)等學(xué)科的要素。不同學(xué)科在不同的歷史時(shí)期，對(duì)病歷的形成起到過(guò)復(fù)雜的作用。

扼要地說(shuō)，規(guī)則性、媒介性和病歷發(fā)展史所體現(xiàn)出的復(fù)雜性，為我們從文體角度辨析現(xiàn)代病歷的作用，反思其局限，提供了很好的切入口。

1 作為規(guī)則范式的標(biāo)準(zhǔn)病歷

如果從歷史縱深的角度去考察，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代病歷作為一個(gè)獨(dú)立的文體，其形成與近現(xiàn)代醫(yī)療制度的成熟關(guān)系緊密。作為一種醫(yī)療媒介，病歷所蘊(yùn)含的訊息遠(yuǎn)不止于一紙醫(yī)療記錄。

福柯[6]164對(duì)近代醫(yī)療體系的研究，有助于加深我們對(duì)這一問(wèn)題的理解。他發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在18世紀(jì)后逐步形成了一個(gè)很重要的功能，就是對(duì)疾病和瘟疫的監(jiān)視。他以當(dāng)時(shí)的羅什福爾海軍醫(yī)院為例，指出院方首先關(guān)注的是對(duì)藥物、藥品、治療方法和裝病現(xiàn)象的行政控制。醫(yī)院控制住藥品，記錄藥品的使用，其后制定制度來(lái)確定病人人數(shù)，驗(yàn)證其身份，并且管理他們的進(jìn)出情況。病人被強(qiáng)制待在病室，每個(gè)床位都表明住院者的姓名和治療記錄，醫(yī)生巡視時(shí)必須參考記錄。逐漸地，“一種行政空間憑借著一個(gè)醫(yī)療空間而形成了”。這個(gè)空間傾向于區(qū)別對(duì)待各個(gè)肉體，各種疾病、癥狀和生死，構(gòu)成了一個(gè)將各種單一物平行分列的真實(shí)表格，借助分配與分類，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)體的控制。因此，在?？驴磥?lái)，醫(yī)院不僅是一個(gè)治療機(jī)構(gòu)，也是社會(huì)監(jiān)督和檢查體系的一個(gè)功能單位。

具體到病歷，除了記錄病情，其更隱蔽的作用是把病人個(gè)體載入文件檔案的領(lǐng)域，引入檢查程序之中。即以標(biāo)準(zhǔn)化的知識(shí)，對(duì)病人進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。這個(gè)過(guò)程實(shí)際上體現(xiàn)了知識(shí)體系對(duì)病人的權(quán)力構(gòu)建，因而病歷在一定意義上是一種對(duì)病人的規(guī)訓(xùn)書寫。其重點(diǎn)功能包括辨識(shí)病人，識(shí)別裝病者(防止曠工)，跟蹤疾病變化，研究治療效果，確定流行病起源等。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，這套書寫機(jī)制，造成了兩種相互關(guān)聯(lián)的可能性，一是把人當(dāng)作可描述、可分析的對(duì)象，在穩(wěn)定的知識(shí)體系下，監(jiān)控個(gè)體的特征、發(fā)育、能力、病情；二是建立了一個(gè)比較體系，度量病人的總體現(xiàn)象，描述各種群體，計(jì)算個(gè)人之間的差異等。這些數(shù)據(jù)反過(guò)來(lái)又幫助鞏固了標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)的權(quán)威性[6]214-215。

?？碌难芯亢苡袉l(fā)性地表明了，病歷的形成反映了近代以來(lái)醫(yī)療知識(shí)體系化、規(guī)范化和程式化的要求。醫(yī)療體系的正規(guī)化，同時(shí)也意味著知識(shí)構(gòu)筑權(quán)力的過(guò)程。這種權(quán)力，從本質(zhì)上講來(lái)源于19世紀(jì)后資產(chǎn)階級(jí)開(kāi)始主導(dǎo)的社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的新要求，即用知識(shí)權(quán)力去代替舊時(shí)代的王權(quán)、神權(quán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人更加精密的控制。因而在?？驴磥?lái)，醫(yī)療體系是社會(huì)對(duì)個(gè)人進(jìn)行監(jiān)控和管理的一個(gè)途徑。這個(gè)看法也許比較激進(jìn)，但是醫(yī)院兼具醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)監(jiān)管的功能，與之相應(yīng)，病歷的文體范式規(guī)則中，反映了比較復(fù)雜的社會(huì)要求，這些也是事實(shí)。

西方現(xiàn)代醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)病歷，通常包括病人檢查表，診斷書和保險(xiǎn)表等部分。病人檢查表以標(biāo)準(zhǔn)模板的形式，將呼吸、神經(jīng)、消化等各系統(tǒng)分類，并以小標(biāo)題將可能出現(xiàn)的問(wèn)題細(xì)化列出。這些細(xì)化的條目，有些直接以格式填空的形式出現(xiàn)。病人的身體狀況通過(guò)醫(yī)生的觀察、分析被提煉為判斷，但病歷表格卻只接受規(guī)則范式所限定的內(nèi)容。病人的情感、生活經(jīng)歷等特殊信息，即使可能對(duì)診療有用，但在病歷中卻沒(méi)有被記錄的位置。從這個(gè)意義上講，文體的力量將病人的身體及病情，轉(zhuǎn)化為了符合科學(xué)范式的數(shù)據(jù)，供進(jìn)一步診療和更大范圍的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)使用。

診斷書和保險(xiǎn)表格的關(guān)系則更值得一提。診斷書往往要記錄病人的保險(xiǎn)信息，醫(yī)生對(duì)病人的診斷，對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的治療方案，而這些治療方案又是與保險(xiǎn)服務(wù)關(guān)聯(lián)在一起的。病情診斷-治療-保險(xiǎn)索賠三者被病歷科學(xué)地加以計(jì)量、統(tǒng)計(jì)、分類，并關(guān)聯(lián)在一起。診斷書將檢查表中形成的數(shù)據(jù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化并最終記錄為診斷代碼，進(jìn)而可靠地與保險(xiǎn)表格對(duì)接起來(lái)。這樣，經(jīng)由病歷的提煉-轉(zhuǎn)化-記錄功能，病人及其病情最終成為一個(gè)符碼，并超出醫(yī)學(xué)范疇成為經(jīng)濟(jì)與商業(yè)機(jī)器的一個(gè)組成部分，在更大的社會(huì)體系中運(yùn)作。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的力量顯然在這個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行中起到最終的決定作用。

我國(guó)醫(yī)院目前使用的病歷不如發(fā)達(dá)國(guó)家的病歷劃分得細(xì)致，但是基本結(jié)構(gòu)是相似的。不難發(fā)現(xiàn)，分類與量化是現(xiàn)代病歷的核心規(guī)則，這是一百多年來(lái)醫(yī)療知識(shí)科學(xué)化、規(guī)范化、體系化的成果。分類與量化的最終目的則是實(shí)現(xiàn)所謂“數(shù)目化”運(yùn)作，這在更深程度上反映了社會(huì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)承擔(dān)起管理、監(jiān)控功能的制度化要求。知識(shí)的權(quán)威和社會(huì)的力量合二為一，將自己的影響力體現(xiàn)在了病歷的文體規(guī)則中。

這套規(guī)則有益的作用在于，它促進(jìn)了醫(yī)學(xué)學(xué)科向更加科學(xué)的方向發(fā)展，也提升了為病人提供服務(wù)的效率。不足的一面也很明顯，在醫(yī)患關(guān)系中，病人逐漸被對(duì)象化、客體化，變成被管控的一方，這造成了現(xiàn)代病歷的一些問(wèn)題。

首先是以科學(xué)化和規(guī)則化為病歷構(gòu)建的根本指標(biāo)。當(dāng)前的病歷基本上是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以生物學(xué)指標(biāo)體系作為基礎(chǔ)，通過(guò)樣本的比較和篩選，最大限度地對(duì)病情進(jìn)行科學(xué)化、程序化的描述。其目的是以標(biāo)準(zhǔn)程序代替經(jīng)驗(yàn)主義的干擾，形成對(duì)疾病的科學(xué)診斷。但是在這一書寫體系中，技術(shù)主義及循證醫(yī)學(xué)至上的傾向，使得患者作為人的豐富性被忽略了[7]?；颊弑晃锘?，成為了對(duì)象化的客觀指標(biāo)，這就多少偏離以病人為本的人道主義原則。

其次是分析性、物質(zhì)性的思維主導(dǎo)了病歷的構(gòu)成。疾病本身涉及到身、心、倫理、心理、社會(huì)、法律等多方面的因素，其征象具有豐富性和層次性。但是在現(xiàn)有的病歷格式中，這種層次性基本上之被表述為生物意義上的病理特征，患者和病情本身的復(fù)雜性被遮蔽了[8]。這種單一性、程式性的病歷書寫，營(yíng)建了將病人對(duì)象化的思維方式，最終會(huì)限制醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平，造成臨床醫(yī)學(xué)診斷的程式化、空心化。

歸納來(lái)說(shuō)，缺乏對(duì)病人的同理心和整體認(rèn)知的思維是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)病歷范式的主要缺點(diǎn)。雖然不是主要原因，但是這些缺點(diǎn)也部分造成了醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題并影響診療水平。

2 作為媒介范式的平行病歷

近年興起的平行病歷，是糾正標(biāo)準(zhǔn)病歷弊端的嘗試。平行病歷是21世紀(jì)初敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔·卡倫在自己的臨床教學(xué)工作中采取的新型病案記錄形式?？▊怺9]Ⅴ將敘事醫(yī)學(xué)的概念界定為“由敘事能力所定義的醫(yī)學(xué)”，其作用是“在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，借助敘事能力使醫(yī)務(wù)工作者更好地認(rèn)識(shí)患者和疾病，傳播知識(shí)和關(guān)心，與同事前輩相處，與飽受疾病折磨的患者及其家屬同在，從而帶來(lái)更人道、更有道德、更有效的醫(yī)療?！边@一理念與臨床一線工作結(jié)合起來(lái)的最重要，也最具有實(shí)踐操作性的形式就是平行病歷。

具體來(lái)看，平行病歷希望引入文學(xué)敘事的視角與手法，在標(biāo)準(zhǔn)病歷之外，建立與之相平行的診療記錄。以此將診療過(guò)程，以及期間醫(yī)生與病人的主體間性關(guān)系納入一種故事性的話語(yǔ)講述之中?？▊愐庠诶梦谋緸槊浇?，“通過(guò)文本中介理解他人的經(jīng)歷同時(shí)理解自己在這個(gè)世界的經(jīng)驗(yàn)方式”，借助共情和人文視角去彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)病歷的不足，從而實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。

從更宏大的角度去理解敘事醫(yī)學(xué)，它其實(shí)是彌合18世紀(jì)后自然科學(xué)和人文科學(xué)之間裂痕的一種努力。這個(gè)裂痕被?？赂爬ǔ蔀檎J(rèn)識(shí)型的斷裂。認(rèn)識(shí)型不是一般意義上的知識(shí)存在，而是指在某個(gè)時(shí)期存在于不同學(xué)科領(lǐng)域之間的所有關(guān)系，是在一個(gè)既定時(shí)段內(nèi)各種知識(shí)與學(xué)科共通的基礎(chǔ)和可能性條件。因此，認(rèn)識(shí)型是某一歷史時(shí)期的總體知識(shí)范式，是具體知識(shí)的框架和發(fā)生機(jī)制。?？耓10]認(rèn)為，從文藝復(fù)興(16世紀(jì))到古典時(shí)期(18世紀(jì))，認(rèn)識(shí)型發(fā)生了重大的斷裂。文藝復(fù)興時(shí)期以相似性為知識(shí)構(gòu)成原則，以追求宇宙事物的整體性和統(tǒng)一性為目標(biāo)的認(rèn)識(shí)型，被差別原則和追求“表象分析”的認(rèn)識(shí)型所取代。表象分析的思維以理性主義為旗幟，通過(guò)區(qū)分事物建立起同一性和差別性，進(jìn)而為表象世界(自然)構(gòu)建科學(xué)秩序。自然科學(xué)從古典時(shí)期開(kāi)始，逐步成為占統(tǒng)治地位的認(rèn)識(shí)型，并且與人文科學(xué)之間不斷拉大距離。上文所述的標(biāo)準(zhǔn)病歷的種種問(wèn)題，從另一角度看，亦是認(rèn)識(shí)型斷裂的表現(xiàn)。

在卡倫之前，不少學(xué)者思考過(guò)解決這一問(wèn)題的方法。福柯本人的“人文知識(shí)考古學(xué)”即是介于自然科學(xué)和人文科學(xué)之間的探索性形態(tài)，他的研究就包含了超越兩者界限的努力。但?？鹿蠢樟苏J(rèn)識(shí)型的轉(zhuǎn)變與斷裂，卻沒(méi)能指出斷裂的原因與動(dòng)力。對(duì)這個(gè)問(wèn)題的解答，以弗·基特勒為首的媒介技術(shù)哲學(xué)派的觀點(diǎn)較有說(shuō)服力?；乩照J(rèn)為，媒介的作用一直被低估了。相似的媒介具有固定的內(nèi)在架構(gòu)，決定了人們的思維邏輯、記憶的編碼方式和時(shí)空意識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生了特定的知識(shí)生產(chǎn)機(jī)制。從最早古希臘哲學(xué)家需要通過(guò)紙草卷軸來(lái)閱讀和寫作，到基督教的作家使用裝訂羊皮書，直至印刷術(shù)帶來(lái)了圖書技術(shù)的變革，媒介的變化使得不同來(lái)源的書籍之間的共時(shí)性比較越來(lái)越方便?！斑@不僅對(duì)哲學(xué)的形式，也對(duì)其內(nèi)容產(chǎn)生了系統(tǒng)性的影響?！盵11]文藝復(fù)興及以前的認(rèn)識(shí)型，是以圖書媒介的技術(shù)進(jìn)展所提供過(guò)的歸納能力為基礎(chǔ)的。從19世紀(jì)開(kāi)始，電的使用催生了留聲機(jī)、電影和打字機(jī)等新的聲音、視覺(jué)、文字媒介，產(chǎn)生了瞬時(shí)性、快速變化的數(shù)據(jù)流和機(jī)械化的寫作體驗(yàn)，這些媒介強(qiáng)化了古典時(shí)代開(kāi)始的基于分析式思維的認(rèn)識(shí)型。因此，媒介的變革帶動(dòng)了認(rèn)識(shí)型的變更。

從福柯、基特勒到卡倫，這幾代分屬結(jié)構(gòu)主義、媒介學(xué)派和人文醫(yī)學(xué)的不同學(xué)者，都試圖從各自的角度分析和解決自然科學(xué)與人文科學(xué)割裂的問(wèn)題。他們層累遞進(jìn)的探索，逐步形成了一個(gè)認(rèn)識(shí)：媒介形式既是方法論的，也是本體論的。媒介參與造成了自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的裂痕，解決這個(gè)問(wèn)題，仍需借助新的媒介形式，這就需將舊有媒介形式重新整合。如果從哲學(xué)角度來(lái)理解，那么海德格爾的觀點(diǎn)是很好的總結(jié)，即方法(媒介)先于主題(內(nèi)容)。與存在相應(yīng)的方法，可以用于存在者的領(lǐng)域[12]。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是人文科學(xué)的方法，可以借助媒介形式的轉(zhuǎn)化，用于自然科學(xué)，反之亦然。因?yàn)閲?yán)謹(jǐn)是所有科學(xué)的要求，自然科學(xué)重計(jì)算與分析所得到的精確與人文科學(xué)的“非精確性”，都是為了實(shí)現(xiàn)學(xué)科的嚴(yán)謹(jǐn)性，因而兩者之間方法可以融通轉(zhuǎn)化。

因此，以平行病歷將文學(xué)的思維整合到醫(yī)學(xué)治療之中，絕不僅是卡倫個(gè)人的跨學(xué)科技術(shù)嘗試，而是半個(gè)世紀(jì)以來(lái)一系列學(xué)者思想探索的產(chǎn)物。平行病歷的提出，實(shí)際上是發(fā)展出了一種能夠?qū)⑷宋目茖W(xué)運(yùn)用于自然科學(xué)的新媒介范式?？▊愊Ｍ柚浇榈氖┦履芰Γ卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域中彌合認(rèn)識(shí)型之間的裂痕，克服標(biāo)準(zhǔn)病歷的缺點(diǎn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效果，并且推動(dòng)觀念的進(jìn)一步變革。

3 患者的聲音

梳理醫(yī)學(xué)史，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，病人的聲音是病歷所要處理的核心問(wèn)題。在18世紀(jì)以前，醫(yī)生的診斷是以病人的生活狀況為依據(jù)的，病人的聲音及其主觀感受在病歷中占有極其重要的地位。臺(tái)灣學(xué)者李尚仁[13]指出，彼時(shí)醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有職業(yè)制度，醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象多是貴族士紳，其權(quán)勢(shì)與地位都高過(guò)醫(yī)生，醫(yī)生沒(méi)有多少話語(yǔ)權(quán)。加之當(dāng)時(shí)醫(yī)生間競(jìng)爭(zhēng)激烈，為延攬客戶，即便對(duì)于普通病人，也要迎合其關(guān)切與感受。從技術(shù)角度來(lái)說(shuō)，生理、病理檢查方法和解剖學(xué)在當(dāng)時(shí)還處于萌芽狀態(tài)，病人的生活史自述構(gòu)成診斷依據(jù)是很自然的事情。如英國(guó)名醫(yī)布蘭瑞格的病歷記錄：1737年7月，尼科森小姐，愛(ài)爾蘭女人，染有流行性熱病。她是個(gè)約20歲的單身女性，活潑、漂亮，患乳房硬化，喜愛(ài)多汁的食物和無(wú)所事事的生活[13]。

這份與現(xiàn)代病歷迥然不同的古代版本更像是病人的自傳記錄，筆法與小說(shuō)家狄更斯和薩克雷對(duì)病中人物的描寫風(fēng)格相似，顯得既生機(jī)勃勃而又混沌不清。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，這類病歷的認(rèn)識(shí)論假設(shè)有二：一是認(rèn)為病人日常生活的細(xì)節(jié)與病情有深刻關(guān)聯(lián)；二是“過(guò)失說(shuō)”，即病人生病源于他們的過(guò)失，如貪圖“多汁的食物”“無(wú)所事事”等。由此，病人的治愈在一定意義上在于其糾正了過(guò)失?！斑^(guò)失說(shuō)”與古希臘悲劇的命運(yùn)觀非常相似，后者也認(rèn)為英雄人物的悲劇結(jié)局源于他們自身的過(guò)失。“過(guò)失-糾正”的認(rèn)識(shí)架構(gòu)，則同基督教的“墮落-救贖”思想有某種隱含的關(guān)聯(lián)。

不難看出，古典時(shí)代早期的病歷不是獨(dú)立的文體，無(wú)論是敘事形式還是認(rèn)識(shí)論，都尚未從文學(xué)中分離出來(lái)，甚至還受到神學(xué)的影響。病人的聲音在這個(gè)時(shí)期支配著病歷的塑形。

與之對(duì)比，現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)病歷的醫(yī)學(xué)史意義就非常明顯。借助醫(yī)療制度化和技術(shù)現(xiàn)代化的力量，病歷建立起自己的文體規(guī)范，成為對(duì)病人分類、觀察、甄別、管理、規(guī)訓(xùn)、控制、治療和研究的專業(yè)力量。隨著對(duì)病因的認(rèn)識(shí)逐漸從器官、組織層面，深入到細(xì)胞與生化層面，直至分子層面，“過(guò)失說(shuō)”被替代，病人的生活史不再是主要診斷依據(jù)，病人的聲音在病歷中的地位不斷削弱，病人個(gè)人化的表述完全消失。在這個(gè)過(guò)程中，病歷刪繁就簡(jiǎn)，有效地將特殊的病體轉(zhuǎn)化為一般樣本，既可以為病人提供專門的治療也可以管理群體，還能開(kāi)展大規(guī)?？蒲小１M管帶有非人性化的缺點(diǎn)，憑借這些成就，標(biāo)準(zhǔn)病歷占據(jù)主流地位是必然的。

但是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展客觀上需要以科學(xué)的方式在病歷中容納病人聲音的回歸，這是人道主義這一根本立場(chǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)的要求。因此平行病歷的出現(xiàn)，從文體發(fā)展的角度看，正是對(duì)這一歷史任務(wù)的回應(yīng)。無(wú)論對(duì)醫(yī)學(xué)史還是文體范式而言，完成這一任務(wù)都意味著一個(gè)黑格爾意義上否定之否定的螺旋的完成。事實(shí)上，當(dāng)下的平行病歷確實(shí)大量體現(xiàn)了病人的聲音。

亨利女士自認(rèn)為身體不錯(cuò)，強(qiáng)壯，了解身體狀況。左腿疼，去看足科醫(yī)生，被告知與循環(huán)差和其他慢性病無(wú)關(guān)。因身體右側(cè)疼痛去看婦科醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為與尿路感染和慢性膀胱充盈有關(guān)。病人曾經(jīng)下崗，過(guò)了幾年困難日子；通過(guò)朋友、信仰、禱告、教會(huì)支持渡過(guò)難關(guān)……喜歡閱讀、思考和學(xué)習(xí)[9]265。

這份平行病歷是卡倫親自指導(dǎo)的醫(yī)師所寫。同布蘭瑞格的病歷一樣，兩者都采用了類似小說(shuō)的第三人稱全知視角，病人的主訴都被轉(zhuǎn)化成了間接引語(yǔ)，形成對(duì)生活狀況的描述，并占據(jù)了文本的主要內(nèi)容。這兩份不同時(shí)代的病歷在視角、語(yǔ)言和內(nèi)容等方面都有明顯的相似性。但比較之下，兩者于細(xì)微處又有非常重要的不同。布蘭瑞格的病歷有更多的文學(xué)修辭特征，敘事偏于描述，但具有概括性和指向性，目的在于得到診斷結(jié)論。后一份平行病歷最大特點(diǎn)在于隱藏著不易察覺(jué)的雙重?cái)⑹?，文本在?duì)病人聲音的轉(zhuǎn)述中實(shí)際上包含著兩組對(duì)立的敘事視角，“自認(rèn)為身體強(qiáng)壯”與“左腿疼”“身體右側(cè)疼痛”；“了解身體狀況”與“被醫(yī)生告知……”，分別構(gòu)成了自相矛盾的關(guān)系。從“自認(rèn)為身體強(qiáng)壯”到“了解身體狀況”，再到“喜歡閱讀、思考和學(xué)習(xí)”，是病人對(duì)自我身份和狀態(tài)的主觀認(rèn)識(shí)。腿疼、身體疼痛和醫(yī)生的觀點(diǎn)(隱藏的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn))，則從物質(zhì)性和他者的角度形成了對(duì)這一講述的懷疑/否定敘述。雙重?cái)⑹鲋g的張力使得這段病歷具有一種內(nèi)在的對(duì)話性、討論性，其目的不在于形成診斷結(jié)論，而在于呈現(xiàn)病人的主觀感受、病情的客觀物質(zhì)性與醫(yī)生的觀察之間的復(fù)雜關(guān)系。

可以說(shuō)，不以診斷為目的呈現(xiàn)性和內(nèi)在的對(duì)話性是平行病歷區(qū)別于早期病歷和現(xiàn)代主流病歷的根本特點(diǎn)。其中，多重?cái)⑹鏊鶐?lái)的對(duì)話性結(jié)構(gòu)是平行病歷最重要的文本特征。這一特征使得優(yōu)秀的病歷樣本既保存了早期病歷的人文視角，又包含現(xiàn)代病歷的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。它不僅僅記錄病人的聲音，同時(shí)還以醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的眼光對(duì)其進(jìn)行審視，多重的對(duì)話關(guān)系幫助呈現(xiàn)出醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性、交互性，使其獲得了溝通醫(yī)患，融合自然科學(xué)與人文科學(xué)思維方式的可能性。早期病歷和標(biāo)準(zhǔn)病歷中的元素，在新的文本形式中重新交融組合，實(shí)現(xiàn)了功能的改進(jìn)，平行病歷以此繼承了傳統(tǒng)又實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，體現(xiàn)了病歷文體的最新發(fā)展。

4 認(rèn)識(shí)論問(wèn)題

當(dāng)下學(xué)界對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)和平行病歷在醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系、撫慰病人心理等方面的可能性給予的普遍贊揚(yáng)和深厚的期待。平行病歷被賦予了在臨床醫(yī)療中對(duì)抗冷漠的技術(shù)理性的重任，甚至可以說(shuō)，在醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域內(nèi)逐漸開(kāi)始占據(jù)重要位置。但是，文體的范式性和媒介性是一體兩面，平行病歷被寄予厚望的是它的媒介功能，而這一功能的實(shí)現(xiàn)有賴于它的規(guī)則范式的完善。相比標(biāo)準(zhǔn)病歷成熟的規(guī)則范式，平行病歷在這方面還是新生事物。

缺乏成熟的規(guī)則范式，是目前平行病歷主要的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題也造成了在醫(yī)療實(shí)踐中，部分醫(yī)師、學(xué)者的負(fù)面意見(jiàn)。例如，有臨床醫(yī)生質(zhì)疑，敘事文本的藝術(shù)加工會(huì)影響真實(shí)性，醫(yī)學(xué)倫理對(duì)病歷敘事的準(zhǔn)確性有限制，對(duì)疾痛的過(guò)度關(guān)注容易將醫(yī)療思維引向歧途，文學(xué)化的表述會(huì)影響醫(yī)生的診斷等[14]。這些意見(jiàn)概括起來(lái)，突顯了平行病歷缺乏規(guī)則范式所賦予的框架力量，因而不能有效地將醫(yī)學(xué)、文學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等各方面因素整合起來(lái)，影響了其臨床作用的發(fā)揮。正如郭莉萍[15]所指出，敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑還需要在規(guī)范性上進(jìn)一步探索。

規(guī)則范式的不成熟，首先與平行病歷的實(shí)踐歷史還比較短暫、缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)。更深層的原因在于，平行病歷上尚未形成一個(gè)關(guān)于自身性質(zhì)與價(jià)值的清晰的認(rèn)識(shí)論框架。這個(gè)問(wèn)題的負(fù)面影響，已為一些學(xué)者所注意。馬赫尼[16]認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)和平行病歷缺少嚴(yán)謹(jǐn)性和學(xué)科性，認(rèn)為其內(nèi)核不明確，“表現(xiàn)出后現(xiàn)代主義的含糊與過(guò)度特異化”。阿貝坦[17]進(jìn)一步指出，平行病歷缺少明確的自我認(rèn)知，對(duì)于自己在哪些方面有效，在哪些方面不應(yīng)被使用，缺乏有效劃分。綜合來(lái)看，清晰的認(rèn)識(shí)論框架對(duì)平行病歷的發(fā)展至關(guān)重要。只有在認(rèn)識(shí)論的層面上形成對(duì)自身屬性的準(zhǔn)確認(rèn)知，平行病歷才能在實(shí)踐中逐漸提煉出成熟的規(guī)則，進(jìn)而成為有機(jī)整合多學(xué)科要素的成熟范式，其媒介作用才能得到發(fā)揮。

卡倫本人做過(guò)這方面的努力。她引入保羅·利科在《時(shí)間與敘事》中提出的模仿三階段說(shuō)，對(duì)平行病歷的寫作進(jìn)行了規(guī)范。利科的模仿Ⅰ階段是“前理解”，創(chuàng)作者從人類基本經(jīng)驗(yàn)和思想范疇所賦予的感知能力出發(fā)，去關(guān)注對(duì)象中可以理解的事件和行為。模仿Ⅱ階段是創(chuàng)作過(guò)程本身，事件被轉(zhuǎn)化并再現(xiàn)為具有特定形式的“可講述”或“可再現(xiàn)”的故事。模仿Ⅲ階段，創(chuàng)作者的成果被讀者所接受和模仿，從而實(shí)現(xiàn)文本世界與讀者世界間的交叉，同時(shí)也是詩(shī)歌創(chuàng)造的世界與真實(shí)世界之間的交叉。相應(yīng)地，卡倫把平行病歷的寫作也分為三個(gè)階段。前理解階段醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)病人的關(guān)注，感受其痛苦和恐懼，獲取這些情緒背后的生命意義?！皩⒆约韩I(xiàn)出，作為意義產(chǎn)生的容器”“醫(yī)生希望與患者一起，作為一個(gè)整體出現(xiàn)，運(yùn)用直覺(jué)和同理心，為每一個(gè)患者承擔(dān)見(jiàn)證”。創(chuàng)作階段，醫(yī)務(wù)人員需要掌握隱喻、選詞、體裁、典故和時(shí)間框架等文學(xué)要素，將理解和見(jiàn)證的事物賦予形式、秩序，“將之從無(wú)意義的巧合或隨機(jī)，推向有意義的情節(jié)化敘事”。接受階段，醫(yī)務(wù)人員以前兩個(gè)階段所形成的勞動(dòng)成果(平行病歷)，參與到診療和建立良好同事關(guān)系的活動(dòng)之中，進(jìn)而“為臨床行動(dòng)帶來(lái)極大的益處”[9]194。

卡倫將這三個(gè)階段命名為關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬，并以心臟舒張與收縮交替工作的隱喻來(lái)與之對(duì)應(yīng)。即心臟舒張類似于關(guān)注病人并接收信息，心臟收縮類似于整理信息并再現(xiàn)、提煉為故事，而平行病歷在臨床中產(chǎn)生實(shí)際作用，又再度類似于心臟舒張。這個(gè)帶有醫(yī)學(xué)色彩的比喻很形象，但是也從側(cè)面反映出卡倫沒(méi)有從認(rèn)識(shí)論的意義上去理解利科的理論及其背后的思想脈絡(luò)，這使得她的努力止于創(chuàng)作論層面。

利科的三重模仿理論源自亞里士多德。亞里士多德[18]63在《詩(shī)學(xué)》中指出敘事最重要的是編制情節(jié)，情節(jié)“是對(duì)嚴(yán)肅、完整、有一定長(zhǎng)度的行動(dòng)”的模仿，“通過(guò)引發(fā)憐憫和恐懼使情感得到疏泄”。這個(gè)經(jīng)典論斷為后世提供了兩個(gè)影響深遠(yuǎn)的準(zhǔn)則。一是敘事模仿人的行動(dòng)，行動(dòng)揭示生活的目的，因此敘事最終是模仿生活，表現(xiàn)生活的意義(模仿說(shuō))；二是敘事作品可以借助情感的疏泄，使人得到凈化(凈化說(shuō))。

利科[19]的主要成就是對(duì)亞里士多德的模仿說(shuō)做了拓展和充實(shí)。首先，他在模仿中引入康德的生產(chǎn)性想象力的概念，強(qiáng)調(diào)想象力的生成性作用可以幫助語(yǔ)言形成對(duì)真實(shí)的描述。因而模仿不是對(duì)行動(dòng)的簡(jiǎn)單復(fù)制，而是表現(xiàn)生活的意義，所以應(yīng)該在再創(chuàng)造中探索真實(shí)。其次，他借鑒胡塞爾、海德格爾的內(nèi)在時(shí)間意識(shí)的現(xiàn)象學(xué)思路，發(fā)掘了時(shí)間塑形對(duì)情節(jié)編制的決定性意義。亞里士多德認(rèn)為模仿依賴于創(chuàng)制情節(jié)，利科則進(jìn)一步指出情節(jié)中最重要的是將事件的物理時(shí)間轉(zhuǎn)化為故事的敘事時(shí)間。物理時(shí)間中的過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)在敘事事件中形成交互關(guān)系，人們?cè)谶@種交互關(guān)系中得以尋求自己存在的本真意義。簡(jiǎn)要地理解，借助重塑時(shí)間的情節(jié)所實(shí)現(xiàn)的創(chuàng)造性模仿，利科希望構(gòu)筑一個(gè)隱喻的文本體系，通過(guò)隱喻去映照人類此在中某些更深層的，但卻不能被直接述說(shuō)的本質(zhì)性。即是說(shuō)，那些超出了我們?nèi)粘＠硇哉Z(yǔ)言的指涉能力，無(wú)法為我們所分析和操縱的現(xiàn)實(shí)，可以借助敘事的隱喻性得到解釋。這是利科三階段模仿說(shuō)背后的核心思想。

在這一思想中，利科將隱喻從語(yǔ)義學(xué)的層面(作為修辭手段)提升到了闡釋學(xué)的層面(作為整體話語(yǔ))，隱喻的本體論作用得到了極大彰顯。隱喻不只是卡倫(甚至也包括亞里士多德)所理解的修辭學(xué)意義上的文學(xué)要素，而是一種體現(xiàn)了“張力”的謂述關(guān)系。利科認(rèn)為，隱喻本質(zhì)上是一種不恰當(dāng)?shù)闹^述關(guān)系，但其不恰當(dāng)性卻使得隱喻所蘊(yùn)含的“張力”意義得以顯現(xiàn)。具體而言，說(shuō)A是B的時(shí)候，其實(shí)是以隱喻的張力去展現(xiàn)A像B。沒(méi)有隱喻的作用，語(yǔ)言就只能局限于簡(jiǎn)單而貧乏的A是A了。因而從文本層面上考慮，隱喻最重要的能力是可以呈現(xiàn)“是”與“不是”之間的張力。這種張力關(guān)系為人們向新的領(lǐng)域求真提供了路徑。正如西蒙斯[20]所總結(jié)的，“它是通向隱喻之真的途徑，這種途徑是把某事物看作為另一事物的方式。用某種方式看待某事物的這種方法向世界散發(fā)了新的光亮，由此增加了人類的知識(shí)”。

隱喻的本體論價(jià)值得到了德里達(dá)、加達(dá)默爾等當(dāng)代解構(gòu)主義、闡釋學(xué)思想家的認(rèn)同。德里達(dá)甚至認(rèn)為，所有的話語(yǔ)方式都是隱喻。加達(dá)默爾則進(jìn)一步補(bǔ)充，源初的語(yǔ)言是自然生成的，與事物構(gòu)成連續(xù)性，邏各斯的理性主義概念同有機(jī)生成的隱喻，本質(zhì)上沒(méi)有區(qū)別。19世紀(jì)后將隱喻限制于藝術(shù)美學(xué)領(lǐng)域的做法是狹隘的[21]。因此，從闡釋學(xué)的角度看，隱喻是語(yǔ)言的本質(zhì)性力量，展現(xiàn)了其與世界的同構(gòu)性，是人們認(rèn)知世界的基本路徑，具有跨學(xué)科的交融能力。

對(duì)平行病歷而言，當(dāng)代思想家對(duì)隱喻本體論作用的哲學(xué)探索，無(wú)疑提供了明確其性質(zhì)與意義的關(guān)鍵路徑。從根本上說(shuō)，平行病歷即是一種隱喻文本，它依靠非概念性的，看似與科學(xué)無(wú)關(guān)的語(yǔ)言，去彰顯醫(yī)學(xué)活動(dòng)中現(xiàn)有話語(yǔ)體系不能言說(shuō)或者言盡的內(nèi)容。這些內(nèi)容(如病人聲音的意義與作用)在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)被忽視了，平行病歷將這些被遮蔽的內(nèi)容重新敞開(kāi)，使得病歷文本中的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)恢復(fù)到整一的有機(jī)活躍狀態(tài)。這一認(rèn)識(shí)，是構(gòu)建平行病歷認(rèn)識(shí)論框架的核心。

如果從利科再返回到亞里士多德，那么亞里士多德所提出的凈化說(shuō)，雖然不被利科重點(diǎn)關(guān)注，但對(duì)于理解平行病歷的作用機(jī)制也很重要。亞里士多德認(rèn)為經(jīng)過(guò)“裝飾”的語(yǔ)言，可以讓人們的恐懼得到凈化(Katharsis，也譯作卡塔西斯)。這個(gè)觀點(diǎn)本身與古希臘的醫(yī)療實(shí)踐是同源的。醫(yī)學(xué)家希波克拉底認(rèn)為，人體內(nèi)的某種成分超出了正常蓄積水平，就會(huì)病變，治療須通過(guò)Katharsis將多余部分疏導(dǎo)出去。畢達(dá)哥拉斯學(xué)派相信用藥物治療身體疾病，用音樂(lè)可以洗滌不健康的心靈。蘇格拉底和柏拉圖都認(rèn)可Katharsis凈化人的心靈，蘇格拉底則更近一步指出，Katharsis的主要方式是問(wèn)答和辯論。

可見(jiàn)，在醫(yī)學(xué)、宗教、文學(xué)、倫理學(xué)等學(xué)科還沒(méi)有分離的時(shí)代，Katharsis既是醫(yī)學(xué)手段，也指哲學(xué)、宗教上的凈化、救贖，具有哲學(xué)思想和醫(yī)療實(shí)踐手段的雙重屬性。無(wú)論是醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家、哲學(xué)家，還是文學(xué)家，都認(rèn)為疏泄可以使人在肉體和精神層面恢復(fù)平和。亞里士多德出生醫(yī)學(xué)世家，其父曾任馬其頓宮廷御醫(yī)，他從小熟知各種醫(yī)療手段和病理學(xué)知識(shí)。后世學(xué)者一般認(rèn)為，他在凈化說(shuō)中對(duì)文本疏泄作用的闡釋，來(lái)自“醫(yī)學(xué)背景”。自亞里士多德后，一直有學(xué)者強(qiáng)調(diào)文本的醫(yī)療價(jià)值。例如，16世紀(jì)意大利學(xué)者明托諾在《詩(shī)藝》中就提出悲劇的凈化和疏導(dǎo)作用與藥物作用是相同的，英國(guó)詩(shī)人彌爾頓也認(rèn)為悲劇通過(guò)把情感引向高潮，而消除這些情感的潛在危害[18]226-230。

以凈化說(shuō)來(lái)透視平行病歷，則平行病歷的隱喻性實(shí)則與亞里士多德提出的“語(yǔ)言裝飾”暗合，上文所揭示的對(duì)話性也符合蘇格拉底提出的“問(wèn)答與辯論”。凈化說(shuō)所揭示的文本的疏泄功能，有力地從理論層面解釋了平行病歷在醫(yī)療實(shí)踐中的作用機(jī)制。

綜上所述，似乎可以這樣理解平行病歷的認(rèn)識(shí)論核心：它本質(zhì)上是一種具有對(duì)話性特征的隱喻文本，通過(guò)敞開(kāi)醫(yī)療過(guò)程中為現(xiàn)有科學(xué)語(yǔ)言所遮蔽的內(nèi)容，在臨床實(shí)踐中對(duì)醫(yī)患雙方起到凈化與疏泄的幫助作用。基于這一認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為平行病歷未來(lái)必然會(huì)圍繞著對(duì)病人處境的人文解釋，以及體現(xiàn)醫(yī)師的移情能力這兩個(gè)方面，充實(shí)自己的規(guī)則范式。雖然說(shuō)平行病歷必定需要較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，才可能達(dá)到更為成熟的范式水平，但其興起，體現(xiàn)了科恩所謂“科學(xué)范式革命”的意義，其未來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的作用是值得肯定的。

5 結(jié)語(yǔ)

病歷作為一種文體，它的發(fā)展，先后出現(xiàn)過(guò)前現(xiàn)代病歷，標(biāo)準(zhǔn)病歷和平行病歷等形態(tài)。社會(huì)、歷史、經(jīng)濟(jì)的外部因素，宗教、哲學(xué)、倫理、文學(xué)等人文學(xué)科因素，與自然科學(xué)一道，交互影響，圍繞著醫(yī)學(xué)本身發(fā)展的需求，在這個(gè)過(guò)程之中起到了各自作用。在標(biāo)準(zhǔn)病歷的形成過(guò)程中，自然科學(xué)和社會(huì)歷史因素起到了決定作用。但醫(yī)學(xué)作為自然科學(xué)和人文科學(xué)的雙重屬性，又催生了帶有反思色彩的平行病歷。這一系列文本變動(dòng)的核心要義，在于病歷需要以合理的方式對(duì)待病人的聲音。毋容置疑，在臨床工作中，標(biāo)準(zhǔn)病歷的主流地位是無(wú)法被替代的，而平行病歷作為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病歷的有益補(bǔ)充，在當(dāng)下的醫(yī)療實(shí)踐中正在得到提倡。未來(lái)，這兩者是否會(huì)以某種新的文本形式實(shí)現(xiàn)融合，既有足夠的彈性去容納多種聲音，又有穩(wěn)定性去實(shí)現(xiàn)診療作用，從而促進(jìn)病歷文體的進(jìn)一步發(fā)展，是值得期待的。