呂 健

臨床決策是醫(yī)療工作中的核心環(huán)節(jié)，是決定疾病診治結(jié)果和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)，臨床決策的模式由醫(yī)生主導(dǎo)決策轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)。SDM是“以患者為中心”的思想在臨床實(shí)踐中的一個(gè)具體體現(xiàn)，然而，疾病和患者的多樣性、復(fù)雜性和不確定性極大地影響著SDM的效率與效果，實(shí)現(xiàn)高效、和諧的SDM并非易事，這對(duì)醫(yī)者、患者甚至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了更高的要求。

20世紀(jì)50年代，Osler就指出醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)[1]，但醫(yī)學(xué)的不確定性在臨床決策中的意義真正受到關(guān)注卻是20世紀(jì)90年代之后的事。醫(yī)學(xué)是除社會(huì)科學(xué)之外不確定性程度最高的知識(shí)領(lǐng)域[2]。臨床決策過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療的確定性和不確定性的不同認(rèn)識(shí)是醫(yī)患之間出現(xiàn)分歧的一個(gè)重要原因。無(wú)論何時(shí)何地，臨床決策都是一個(gè)需要醫(yī)患雙方共同參與的復(fù)雜過(guò)程。SDM充分尊重患者的自主選擇，卻增加了臨床決策過(guò)程中的不確定性。本文試圖探討醫(yī)療之確定性、不確定性對(duì)于SDM的意義，拋磚引玉。

1 確定性和不確定性

人類對(duì)世界本質(zhì)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從確定性向不確定性演變的過(guò)程。

對(duì)確定性的信奉和追尋是人類探索、認(rèn)識(shí)世界的源動(dòng)力。以牛頓力學(xué)為基礎(chǔ)的經(jīng)典物理學(xué)所取得的成就使人們相信，世界是確定性的，一切事物的運(yùn)動(dòng)和變化都遵循著決定論的規(guī)律。按照拉普拉斯的決定論，宇宙像時(shí)鐘一樣運(yùn)行，只要獲得某一時(shí)刻的完整信息就能確定它在未來(lái)或過(guò)去任一時(shí)刻的狀態(tài)。然而，進(jìn)入20世紀(jì)之后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)世界并非如決定論所述，相反，世界充滿了不確定性。

“不確定性”問題源自德國(guó)物理學(xué)家海森堡(Heisenberg)的“測(cè)不準(zhǔn)原理”，后者是量子力學(xué)的理論基礎(chǔ)之一，但其影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了量子力學(xué)范圍，延伸至宏觀世界的諸多領(lǐng)域，成為一個(gè)哲學(xué)命題。量子力學(xué)、復(fù)雜性科學(xué)、混沌理論的研究都證明了不確定性才是事物存在和運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)。不確定性是普遍性的、絕對(duì)的，確定性是特殊性的、相對(duì)的，不確定性中蘊(yùn)含著確定性。不確定性其實(shí)是事物運(yùn)動(dòng)本質(zhì)的體現(xiàn)，也是事物不斷發(fā)展的一個(gè)內(nèi)因。

認(rèn)識(shí)是主體對(duì)客體的能動(dòng)反映。因此，不確定性是人類認(rèn)識(shí)的固有屬性，是永恒的、普遍性的。知識(shí)是人類對(duì)客觀世界認(rèn)識(shí)的總和，當(dāng)然具有不確定性。知識(shí)是確定性和不確定性的對(duì)立統(tǒng)一。確定性與不確定性相互依存，對(duì)于知識(shí)的不確定性的認(rèn)識(shí)也是建立在對(duì)具有一定確定性知識(shí)的承認(rèn)的基礎(chǔ)之上，沒有對(duì)前人知識(shí)的承認(rèn)和繼承，是不可能完成新的知識(shí)的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的。世界的復(fù)雜性和認(rèn)識(shí)的有限性是知識(shí)的不確定性的根源。正如恩格斯所言：“我們只能在我們所處時(shí)代的條件下進(jìn)行認(rèn)識(shí)，這些條件達(dá)到什么程度，我們便認(rèn)識(shí)到什么程度?！?/p>

但是，不確定性的普遍性并不意味著一切不可知。科學(xué)就是從不確定性的存在中尋找其確定性的本質(zhì)或規(guī)律，醫(yī)學(xué)亦如是。

2 醫(yī)學(xué)的確定性和不確定性

醫(yī)學(xué)在知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性、公理化等方面雖不符合近、現(xiàn)代對(duì)科學(xué)的經(jīng)典定義，卻是隨著自然科學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來(lái)的。臨床醫(yī)學(xué)就是一門建立在自然科學(xué)的基礎(chǔ)上、兼具社會(huì)科學(xué)和人文屬性、研究和診治疾病、重視實(shí)踐和技術(shù)、保護(hù)或恢復(fù)人體健康的綜合學(xué)科。醫(yī)哲同源，自然哲學(xué)的規(guī)律和范疇也體現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中。

長(zhǎng)期以來(lái)，確定性思維在人類認(rèn)識(shí)中一直占主導(dǎo)地位，醫(yī)學(xué)也不例外。醫(yī)學(xué)本質(zhì)中的確定性無(wú)需贅言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病研究和防治中不斷取得的巨大成就就是例證。僅就神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域而言，從經(jīng)典神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科到微創(chuàng)神經(jīng)外科，得益于影像學(xué)、藥學(xué)、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、工藝學(xué)、制造業(yè)等領(lǐng)域的發(fā)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nerve system，CNS)疾病的外科診治水平不斷提高，尤其是腫瘤、腦血管疾病的診治取得了諸多重大的進(jìn)展，例如，前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)的切除一直是神經(jīng)外科的高難度手術(shù)之一，如今在優(yōu)秀的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，腫瘤全切除和近全切除率已可達(dá)90%以上，面神經(jīng)解剖和功能保留率可達(dá)90%，有用聽力的保留率可達(dá)30%～50%，而手術(shù)死亡率接近于0[3]。腦動(dòng)脈瘤的治療從顯微外科夾閉術(shù)、神經(jīng)介入栓塞技術(shù)至復(fù)雜動(dòng)脈瘤的復(fù)合手術(shù)，新材料新技術(shù)不斷涌現(xiàn)(如近年的覆膜支架、血流轉(zhuǎn)向裝置等)，不僅療效和安全性不斷提高，而且更加微創(chuàng)化。然而，仍有一些疾病的療效進(jìn)步緩慢，例如，腦膠質(zhì)瘤是最常見的CNS原發(fā)性惡性腫瘤，近20年，盡管隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，患者的總生存期有所提高，低級(jí)別(Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí))膠質(zhì)瘤的中位生存期已可達(dá)4年～10年，但Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的中位生存期仍只有14個(gè)月～16個(gè)月，5年生存率不足10%[4]。一些急危重癥(如高血壓腦出血、重型顱腦創(chuàng)傷等)和慢性病(如難治性癲癇)的治療亦困難重重?，F(xiàn)狀提醒我們，疾病的治療結(jié)果最終仍將首先取決于我們對(duì)其原理的認(rèn)識(shí)程度，同時(shí)，也促使我們不得不進(jìn)一步正視醫(yī)學(xué)本質(zhì)中的不確定性。

醫(yī)學(xué)的不確定性首先體現(xiàn)在對(duì)健康和疾病的有限認(rèn)識(shí)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在1946年將健康定義為“一種身體、精神和社會(huì)的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”[5]。70多年來(lái)，由于可行性較差，這一定義一直受到爭(zhēng)議，但WHO并未修正這一表述[6-7]。有學(xué)者指出，健康需符合“物種設(shè)計(jì)”，而非人為的定義。我們?nèi)绾文苤廊祟愖鳛橐粋€(gè)物種的基本配置呢？唯有統(tǒng)計(jì)學(xué)。既然是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)，就必須承認(rèn)偶然性和概率。再大的樣本規(guī)模也是有限的局部，不可能窮盡全部可能。健康和疾病是醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐的對(duì)象，但我們對(duì)健康和疾病的定義卻是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的，是人為的，這是來(lái)自方法學(xué)的不確定性。維護(hù)健康、治病救人是醫(yī)學(xué)的使命，但醫(yī)學(xué)對(duì)健康、疾病以及許多生命現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)仍然停留在觀察和描述的階段，并且隨著新的線索和方法的出現(xiàn)，不斷地被補(bǔ)充、修正甚至否定。例如，傳統(tǒng)解剖學(xué)認(rèn)為CNS是一個(gè)免疫豁免區(qū)域，腦內(nèi)不存在淋巴系統(tǒng)和淋巴循環(huán)，這一觀點(diǎn)占據(jù)主導(dǎo)地位已近百年，直到2012年才遇到真正的挑戰(zhàn)。Iliff等[8]發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)可以沿著動(dòng)脈穿支周圍間隙進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，與腦間質(zhì)液(interstitial fluid，ISF)交換，CSF/ISF以“整體流”匯集至靜脈周圍間隙，經(jīng)此再匯入CSF。CSF與ISF之間的這種交換模式被稱作膠質(zhì)-淋巴系統(tǒng)(glial-associated lymphatic system)，被認(rèn)為是一種遍及全腦的代謝廢物清除機(jī)制，發(fā)揮著類似外周淋巴系統(tǒng)的作用，故也被稱作類淋巴系統(tǒng)(glymphatic system)。2015年，Louveau、Aspelund分別在哺乳動(dòng)物硬腦膜觀察到真性的淋巴管網(wǎng)，通過(guò)類淋巴系統(tǒng)引流鄰近蛛網(wǎng)膜下腔的CSF和腦的ISF，CSF和ISF中的代謝廢物被引流至頸深淋巴結(jié)[9-10]。雖然仍有許多環(huán)節(jié)(如具體的傳輸路徑和機(jī)制)未知，但類淋巴系統(tǒng)概念的提出和硬腦膜淋巴管的重新發(fā)現(xiàn)已足以顛覆CNS免疫豁免的傳統(tǒng)觀念，這給許多疾病的研究帶來(lái)了新的線索和希望。人類對(duì)生命現(xiàn)象(如健康和疾病)的認(rèn)識(shí)就是這樣一個(gè)漸進(jìn)的、螺旋式的、無(wú)止境的過(guò)程。由于生命活動(dòng)的復(fù)雜性，加之人類思維本身就受各種條件的影響和制約，人類目前掌握的關(guān)于生命活動(dòng)的知識(shí)可能只是其“冰山一角”。生命的復(fù)雜性和人類認(rèn)識(shí)能力的有限性是醫(yī)學(xué)不確定性的根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深受還原論的影響。還原論為自然科學(xué)帶來(lái)的許多重大發(fā)現(xiàn)使其成為科學(xué)研究的基本方法。還原論認(rèn)為，整體是各部分之和，只要各部分被認(rèn)識(shí)清楚，把對(duì)各部分的認(rèn)識(shí)匯總在一起，就能獲得對(duì)整體的認(rèn)識(shí)。然而，復(fù)雜性和不確定性是醫(yī)學(xué)的兩個(gè)基本屬性。復(fù)雜性科學(xué)和系統(tǒng)科學(xué)的研究提示，人體是個(gè)開放的、非線性的復(fù)雜系統(tǒng)，包含了大量的偶然性和隨機(jī)因素。就復(fù)雜系統(tǒng)而言，整體不等于各部分之和，整體不能簡(jiǎn)單地還原為各部分的累加，系統(tǒng)具有自適應(yīng)和自組織特性[11-12]。人體作為一個(gè)開放的復(fù)雜系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部各要素(系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞等)之間、系統(tǒng)與外界各種因素之間存在著廣泛的相互作用和關(guān)聯(lián)(物質(zhì)、能量、信息交換等)，相互作用和關(guān)聯(lián)常常是非線性的、隨機(jī)的。盡管基于還原論的思想和方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了巨大的成就，但不能不承認(rèn)，還原論其實(shí)回避了生命活動(dòng)的復(fù)雜性和不確定性，基于還原論描述的生命活動(dòng)只是其真實(shí)情況的理想化、簡(jiǎn)單化的模型。例如，人類基因組計(jì)劃將還原論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的體現(xiàn)推到了一個(gè)新的高度，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院在2006年啟動(dòng)、2014年完成的“癌癥基因組圖集”科研項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)了近1 000萬(wàn)種與腫瘤相關(guān)的遺傳變異，然而，這“并沒有帶來(lái)基礎(chǔ)醫(yī)療方面的重大進(jìn)展”，反而促使人們更深刻地認(rèn)識(shí)到生命活動(dòng)的復(fù)雜性和不確定性[13-14]?！安蛔R(shí)廬山真面目，只緣身在此山中”，人類以自己建立的標(biāo)準(zhǔn)和方法研究自己的生命原理，這本身就是不確定性的一個(gè)根源。

醫(yī)學(xué)是人類應(yīng)對(duì)自然選擇的一種武器，又何嘗不是自然選擇的一部分？隨著科技的進(jìn)步，從顯微外科、器官移植到機(jī)器人手術(shù)、基因編輯技術(shù)，人類治療疾病、干預(yù)自身的能力愈來(lái)愈強(qiáng)，人工智能、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、類器官研究更是給人類分析和模擬生命活動(dòng)提供了新的利器，同時(shí)，也帶來(lái)了隱憂，如近年引發(fā)爭(zhēng)議的基因編輯技術(shù)，有望為許多疾病的預(yù)防和治療帶來(lái)質(zhì)的飛躍，但若不加限制和規(guī)范，也可能會(huì)動(dòng)搖我們作為生物種群的遺傳基礎(chǔ)。人類窮盡智慧、通過(guò)科學(xué)研究和技術(shù)保護(hù)自己、適應(yīng)環(huán)境，但是，如果科學(xué)技術(shù)發(fā)展到有能力干預(yù)或改變甚至設(shè)計(jì)人類自身作為物種的進(jìn)化方向和進(jìn)程，決策和技術(shù)的邊界就成了人類必須重視的問題。正是醫(yī)學(xué)的不確定性奠定了醫(yī)學(xué)倫理的必要性和重要性。

其次，醫(yī)學(xué)的不確定性也體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式和理念的演變。臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從樸素的整體醫(yī)學(xué)(如“中醫(yī)”)至以還原論為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(“西醫(yī)”)的發(fā)展歷程，如今也許已經(jīng)進(jìn)入第三個(gè)階段，即整體醫(yī)學(xué)理念的回歸，或曰“現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)”，這與人們對(duì)醫(yī)學(xué)的不確定性的認(rèn)識(shí)過(guò)程是相呼應(yīng)的。杜治政教授[15]曾形象地用“摸著石頭過(guò)河”比喻臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)至循證醫(yī)學(xué)，又增加了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)等，這些醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展和融合并不能消除臨床醫(yī)學(xué)固有的不確定性，但有助于人類認(rèn)識(shí)人體這樣一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，評(píng)估疾病和健康之間的關(guān)系，維護(hù)確定性與不確定性、部分與整體之間的平衡，合理決策、合理干預(yù)。例如，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展在很大程度上建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從基于醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)是進(jìn)步，但循證醫(yī)學(xué)并未能解決醫(yī)學(xué)的不確定性及其相關(guān)的問題，臨床決策仍是個(gè)人(或團(tuán)隊(duì))經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)(包括指南)結(jié)合的產(chǎn)物。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)、構(gòu)建臨床指南的方式應(yīng)對(duì)不確定性在臨床決策過(guò)程中的影響，卻又帶來(lái)了新的不確定性，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)的可行性、與真實(shí)世界的差距、決策者對(duì)證據(jù)的判讀和理解、證據(jù)本身的缺陷和局限性。即便是RCT，也是來(lái)自群體的證據(jù)，面對(duì)具體的患者，仍需具體問題具體分析，制定個(gè)體化的診治方案。無(wú)論整合醫(yī)學(xué)還是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，依然是建立在還原論的基礎(chǔ)上，前者是若干部分的組合，后者是更精確的細(xì)分，均非真正的整體醫(yī)學(xué)。系統(tǒng)生物學(xué)才是人類對(duì)生命活動(dòng)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)的產(chǎn)物[16]。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，符合認(rèn)識(shí)的發(fā)展規(guī)律。還原論仍將是我們認(rèn)識(shí)生命、研究生命現(xiàn)象(包括疾病)的一個(gè)基本方法，只是隨著對(duì)生命的復(fù)雜性和不確定性的認(rèn)識(shí)，我們要承認(rèn)和重視還原論的條件性與局限性。

醫(yī)學(xué)的不確定性貫穿于診治過(guò)程始終，但不確定性中蘊(yùn)含著確定性。臨床決策就是根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、尋找和建立癥狀與疾病之間的因果關(guān)系，在不確定性中尋找確定性，基于確定性(如因果性)及其相關(guān)的知識(shí)(臨床證據(jù)、診療規(guī)范、指南等)選擇合理的診治策略和方法。明確臨床表現(xiàn)(如癥狀、體征等)與疾病之間的因果關(guān)系是疾病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但由于不確定性的普遍存在，建立明確的因果關(guān)系有時(shí)并非易事。誤診率就是不確定性的一個(gè)產(chǎn)物。資料顯示，即便在21世紀(jì)，臨床決策中的誤診率仍達(dá)10%～30%[17]。誤診必然帶來(lái)誤治，美國(guó)每年有4萬(wàn)～8萬(wàn)例死亡與誤診相關(guān)。誤診的原因很多，如疾病的多樣性、隱匿性、不典型性、突發(fā)性、復(fù)雜性、罕見性等；同一種疾病在不同的患者可以表現(xiàn)為不同的癥狀和體征；醫(yī)生必須在有限的時(shí)間內(nèi)根據(jù)有限的信息做出合理的診斷和有效的處理；診療過(guò)程中的任何環(huán)節(jié)(如患者的表述、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的完成質(zhì)量、醫(yī)生對(duì)檢測(cè)或檢查結(jié)果的判讀、臨床思維的合理性、臨床證據(jù)的選擇和理解、知識(shí)結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)操守、制度等)均有可能影響診斷結(jié)果，這些都是臨床診治過(guò)程中的不確定性因素。指南的不斷更新和新證據(jù)的不斷出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)不確定性的另一種體現(xiàn)。Prasad等[18]回顧了2001年～2010年發(fā)表在某權(quán)威期刊上的所有原創(chuàng)性論著，發(fā)現(xiàn)在363篇評(píng)價(jià)現(xiàn)行治療方法的論著中，146篇(40.2%)出現(xiàn)了“反轉(zhuǎn)”(reversal)，即否定了現(xiàn)行治療方法的效果。醫(yī)療決策的“反轉(zhuǎn)”現(xiàn)象既反映了疾病的復(fù)雜性，也反映了認(rèn)識(shí)的局限性和階段性。治療結(jié)果的不易預(yù)測(cè)也是不確定性在診治過(guò)程中的體現(xiàn)。治療結(jié)果是個(gè)概率問題。很多時(shí)候，診治方案實(shí)施前，很難對(duì)療效做出比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，這也常常是醫(yī)患溝通中的一個(gè)焦點(diǎn)。廣為人知的特魯多(Trudeau)醫(yī)生的墓志銘“有時(shí)治愈、常常幫助、總是安慰”是臨床工作的寫照，其實(shí)也反映了其中的不確定性。

醫(yī)學(xué)的不確定性還源于生命與外部環(huán)境和社會(huì)之間的關(guān)聯(lián)與相互作用，是外部世界的不確定性在醫(yī)學(xué)的投射。作為開放的復(fù)雜系統(tǒng)，生命體與外界相互依存、相互作用。生命體通過(guò)自身的改變以適應(yīng)不斷變化的外部世界，故有學(xué)者云：適應(yīng)性造就了復(fù)雜性。

外部環(huán)境和社會(huì)的作用首先體現(xiàn)在疾病譜的變化。20世紀(jì)初，威脅我國(guó)人民生命健康的主要疾病是急性和慢性傳染病，然而到了20世紀(jì)后半葉，隨著經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展、衛(wèi)生健康和防疫工作的積累以及工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化，疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性非傳染性疾病(如心血管疾病、腫瘤、糖尿病等)逐步取代傳染病，成為影響我國(guó)人民生命健康的主要疾病。傳染病疾病譜的變化也是一個(gè)例證。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)一步加速，人口、物資、信息、資本、技術(shù)在全球范圍內(nèi)自由流動(dòng)，傳染病也隨之全球化。傳染病不僅變得頻繁、波及范圍更大而且傳播速度更快，新病種的出現(xiàn)速度也超過(guò)了以往任何一個(gè)時(shí)期，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征和新冠肺炎；一些已經(jīng)控制或者曾被認(rèn)為可控的傳染病亦因變異或耐藥而死灰復(fù)燃，借助全球化而再次出現(xiàn)大規(guī)模的流行，如麻疹、耐藥性結(jié)核菌、出血熱、耐藥性瘧疾、鼠疫、霍亂等。這些都與全球化背景下社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境的變化相關(guān)。

再者，外部環(huán)境和社會(huì)的作用也體現(xiàn)在對(duì)疾病防治效果的影響。例如，重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的救治是個(gè)世界性難題，2014年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Head Trauma Data Bank)的資料顯示[19]，47家醫(yī)院11 937例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，重型TBI的病死率為27.13%，“死亡+植物生存+重殘”率為53.17%。TBI的救治不僅是個(gè)臨床醫(yī)學(xué)問題，還涉及到社會(huì)治理、法律法規(guī)、安全教育、社會(huì)保障、預(yù)防與康復(fù)、基礎(chǔ)研究等各方面。例如，美國(guó)1980年以來(lái)TBI相關(guān)死亡率顯著下降的主要原因是機(jī)動(dòng)車事故導(dǎo)致的死亡人數(shù)減少，而后者則主要?dú)w因于安全帶、氣囊、兒童安全座椅、摩托車頭盔的廣泛使用以及其他一些相關(guān)因素，如駕駛執(zhí)照、提高司機(jī)駕駛技能和安全性的培訓(xùn)項(xiàng)目、關(guān)于限速、安全帶、頭盔、道路施工的公共政策和安全法規(guī)、院前分診和轉(zhuǎn)診以及傷員護(hù)理、急診和神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)水平的提高等。瑞典兒童TBI的預(yù)防與控制水平備受推崇，自1969年～1999年，瑞典兒童TBI的發(fā)生率從23/10萬(wàn)兒童降至5/10萬(wàn)兒童，降幅達(dá)80%，采取的主要措施包括交通分流和安全、娛樂場(chǎng)所安全、家庭安全預(yù)防措施、頭盔、兒童約束裝置、產(chǎn)品安全標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)立法和監(jiān)管的加強(qiáng)[20]。這些都反映了社會(huì)因素對(duì)疾病防治的意義以及人體復(fù)雜系統(tǒng)的開放性。

外部環(huán)境和社會(huì)的作用還體現(xiàn)在文化與醫(yī)學(xué)的相互作用。例如，在已持續(xù)一年多的新冠肺炎疫情中，從各國(guó)政府及民眾對(duì)佩戴口罩的態(tài)度的巨大差異就可以看出文化、民俗對(duì)醫(yī)療決策的影響。各地政府和民間對(duì)待死亡、墮胎、生育等問題的不同理念和態(tài)度以及社會(huì)對(duì)人工智能、試管嬰兒、基因編輯技術(shù)等問題的關(guān)注和爭(zhēng)議都體現(xiàn)了社會(huì)與醫(yī)學(xué)之間的相互作用。醫(yī)學(xué)研究和技術(shù)的發(fā)展需要文化、倫理、法律等方面的監(jiān)督和制約，文化和倫理上的爭(zhēng)議和思考推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)與理念的修正和完善，而醫(yī)學(xué)的新發(fā)現(xiàn)和新技術(shù)也影響著人類的思想、文化和生活。近些年醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的商業(yè)化傾向和技術(shù)主義傾向也是經(jīng)濟(jì)、文化等因素作用于臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)果。這些因素都直接或間接地增加或強(qiáng)化了臨床醫(yī)學(xué)的不確定性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可能擺脫與生俱來(lái)的不確定性，我們只能最大限度地增加對(duì)其不確定性和確定性的認(rèn)識(shí)。臨床決策中，確定性的知識(shí)每增加一分，診斷疾病和治病救人的方法和能力就會(huì)增加一分；對(duì)不確定性的認(rèn)識(shí)每深入一分，就可能使決策更加合理和適宜。

3 確定性、不確定性與SDM

臨床決策是個(gè)醫(yī)患共同參與的復(fù)雜過(guò)程，臨床醫(yī)生針對(duì)患者的實(shí)際臨床問題，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床診療規(guī)范和最佳證據(jù)，在不違反法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理、尊重患者的權(quán)利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、適宜的診療方案，幫助患者做出選擇。隨著醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展到生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)療也從“以疾病為中心”邁向“以患者為中心”，臨床醫(yī)生在醫(yī)療決策中的權(quán)重被弱化，SDM愈來(lái)愈受到重視和推崇。SDM就是醫(yī)患雙方共同參與診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、隨訪等各環(huán)節(jié)的具體措施的選擇，在相互尊重、充分溝通的基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí)。按照Charles等[21]的觀點(diǎn)，SDM有4個(gè)要素：(1)至少有醫(yī)患雙方參與；(2)醫(yī)患雙方共同參與決策；(3)信息共享是前提；(4)做出決策且雙方意見一致。

SDM理念被提出已近40年，但即便在研究和開展SDM久遠(yuǎn)的英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家，SDM的普及也困難重重[22]，原因是多方面的。SDM對(duì)醫(yī)患雙方都提出了更高的要求。充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療的確定性和不確定性、提供合理的診治策略和方法是醫(yī)者的責(zé)任，而理解和接受醫(yī)療的不確定性也是患者應(yīng)有的理性與擔(dān)當(dāng)。遺憾的是，醫(yī)療行業(yè)包括醫(yī)生也存在著對(duì)醫(yī)學(xué)的不確定性的認(rèn)識(shí)不足或不肯承認(rèn)，典型的表現(xiàn)就是對(duì)技術(shù)的過(guò)度推崇和對(duì)技術(shù)邊界的漠視。臨床決策過(guò)程中，必須避免兩種傾向，一種是夸大不確定性，導(dǎo)致不可知論或懷疑論，催生防御性醫(yī)療，重則阻礙技術(shù)進(jìn)步和探索精神，甚至因過(guò)度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而錯(cuò)失救治機(jī)會(huì)；另一種則是夸大確定性，導(dǎo)致技術(shù)主義傾向或盲目自信，甚至失去了對(duì)生命的敬畏，如隨意擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、某些技術(shù)或新材料新設(shè)備的濫用等，甚至違背法律和倫理，損害患者利益。無(wú)論客觀世界還是生命都是可以認(rèn)識(shí)的，只不過(guò)，這認(rèn)識(shí)是有限的，其確定性是有條件的、階段性的。面對(duì)具體的臨床問題，充分認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確分析和評(píng)估其中的確定性和不確定性從而做出合理決策是醫(yī)者專業(yè)素養(yǎng)和能力的一個(gè)基本要素。

醫(yī)學(xué)的不確定性是絕對(duì)的，但其中蘊(yùn)含著確定性，后者是臨床決策的基礎(chǔ)。確定性奠定臨床決策的必要性、原則和方法，而臨床決策的安全、合理、適宜則在一定程度上受到?jīng)Q策者對(duì)不確定性的認(rèn)識(shí)程度的影響。臨床決策過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療的確定性和不確定性的不同認(rèn)識(shí)是醫(yī)患之間出現(xiàn)分歧的一個(gè)常見的深層次原因。在患者眼里，醫(yī)學(xué)和醫(yī)者往往代表著確定性?；颊呦Ｍ軓尼t(yī)者得到更多的信心甚至承諾，這是對(duì)確定性的追求，而醫(yī)者則希望得到患者的信任，尤其對(duì)不確定性的理解和接受。風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)就是不確定性的一種表現(xiàn)形式。在對(duì)醫(yī)療的確定性和不確定性的認(rèn)識(shí)上達(dá)成共識(shí)，是SDM的一個(gè)重要前提，也是醫(yī)患溝通的目標(biāo)之一。在某種程度上，SDM的過(guò)程就是醫(yī)患共同解析確定性和不確定性的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，患者往往側(cè)重于對(duì)確定性的尋求，而醫(yī)者則更加關(guān)注患者對(duì)不確定性的認(rèn)識(shí)程度和態(tài)度。換言之，正是醫(yī)學(xué)的不確定性促成了SDM的必要性和被推崇。

信任是SDM的起點(diǎn)，也是難點(diǎn)。他人的不確定性奠定了人際間不信任的普遍性。然而，信任本身卻是基于對(duì)確定性的承認(rèn)和期待，雖然這確定性是有限的和相對(duì)的，如醫(yī)院的聲譽(yù)、醫(yī)生的職業(yè)道德、專業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)能力、疾病的可治性、患者的救治愿望、契約關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。醫(yī)患溝通是建立信任的過(guò)程，知情同意就是信任的一種表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)的不確定性決定了醫(yī)患信任的價(jià)值和難度。若欲實(shí)現(xiàn)高效、和諧的SDM，臨床醫(yī)生至少需首先做到以下3點(diǎn)：(1)提供的診療策略是合理、有效、適宜的；(2)態(tài)度是坦誠(chéng)、平等、實(shí)事求是的；(3)具備必要的理解和溝通能力。

臨床決策不僅要合理、有效，還要適宜，這就要求決策者對(duì)其中的確定性和不確定性有客觀、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，尤其不確定性。具體到某個(gè)患者，技術(shù)上最先進(jìn)并不一定代表最適宜，必須堅(jiān)持個(gè)體化原則，不僅要做到專業(yè)上的合理和可行，還要考慮患者的意愿、預(yù)期、價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。從醫(yī)者大概都有這樣的體會(huì)，在預(yù)后不良、高風(fēng)險(xiǎn)或醫(yī)療成本昂貴的情況下，患者的意愿和選擇偏好在臨床決策中的權(quán)重更大。例如，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)是腦膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的類型，對(duì)于新診斷的GBM，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是Stupp方案，即在顯微手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上，接受放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療，再繼之以6個(gè)周期的替莫唑胺化療[23]。腫瘤治療電場(chǎng)(tumor treating fields，TTFields)是一種通過(guò)抑制瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用的新技術(shù)，美國(guó)已于2011年和2015年批準(zhǔn)其用于治療復(fù)發(fā)和新發(fā)GBM。美國(guó)一項(xiàng)RCT的研究結(jié)果顯示，Stupp方案加用TTFields可以使GBM的總生存期中位數(shù)從單用Stupp方案的16個(gè)月延長(zhǎng)至20.9個(gè)月[4]，但關(guān)于此項(xiàng)RCT的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示，在Stupp方案的基礎(chǔ)上追加TTFields后每個(gè)GBM患者的治療成本平均增加188 637美元[24]。盡管TTFields被認(rèn)為是腦膠質(zhì)瘤治療領(lǐng)域繼替莫唑胺之后最重大的突破，其安全性和有效性均已得到證實(shí)，但具體到某個(gè)患者，面對(duì)如此高昂的治療成本和仍然十分有限的生存期獲益，相信絕大多數(shù)醫(yī)生都會(huì)更加主動(dòng)地征求患者及其親屬的意見，會(huì)更加重視患者的意愿和選擇傾向。這其實(shí)就是SDM理念的體現(xiàn)。只不過(guò)，如今希望每一位醫(yī)生都能把這種理念和行為貫穿落實(shí)在每個(gè)患者診治過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，而非僅僅是在需要特別規(guī)避潛在的糾紛風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。SDM并不能真正減少醫(yī)療本質(zhì)上的不確定性，但通過(guò)平等、開放、深入的交流，有助于患者對(duì)醫(yī)療的不確定性有更充分、具體的認(rèn)識(shí)，從而幫助患者建立合理的預(yù)期、選擇適宜的方案。

SDM既是理念也是技術(shù)，醫(yī)生要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)。醫(yī)患雖是同類，但同類之間的溝通其實(shí)并不簡(jiǎn)單或容易。理解和溝通能力亦非每個(gè)人都具備。醫(yī)患溝通不僅僅是信息的交流，也一定包含著情感、情緒、壓力的相互作用。不應(yīng)忽視醫(yī)生在性格、品質(zhì)、價(jià)值觀、教育背景、成長(zhǎng)經(jīng)歷、知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維方式、技術(shù)能力、人文素養(yǎng)、語(yǔ)言表達(dá)、經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)閱歷等方面的個(gè)體差異，這是來(lái)自醫(yī)生的不確定性因素，影響著醫(yī)生的價(jià)值判斷以及在醫(yī)患交流中的方式和效果。絕大多數(shù)患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，加上個(gè)性、心態(tài)、價(jià)值觀、受教育程度、生活經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)和家庭情況、習(xí)俗等因素的影響，參與決策的能力參差不齊，這是來(lái)自患者的固有的不確定性。但是，只要醫(yī)者能以平等、坦誠(chéng)、實(shí)事求是的態(tài)度認(rèn)真、耐心地與患者溝通，尊重患者的價(jià)值觀和選擇偏好，絕大多數(shù)情況下可以實(shí)現(xiàn)溝通的順利與和諧。

SDM的開展和普及對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了更高的要求，如醫(yī)學(xué)教育和健康教育，前者決定了醫(yī)者的知識(shí)結(jié)構(gòu)，后者決定著患者的知識(shí)儲(chǔ)備。SDM需要醫(yī)者能夠理解和尊重不同階層、不同種族、不同職業(yè)的人，有換位思考的能力，這對(duì)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和人文素養(yǎng)都有一定的要求。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)課程體系仍以確定性思維為核心，隨著對(duì)生命和醫(yī)學(xué)的不確定性認(rèn)識(shí)的深入，培養(yǎng)學(xué)生建立更加綜合、全面的知識(shí)體系已是必需。臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)從“以疾病為中心”向“以患者為中心”邁進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育亦應(yīng)從以“器官-系統(tǒng)-疾病”為主線的知識(shí)體系向“醫(yī)學(xué)-社會(huì)-人文”為主線的知識(shí)體系轉(zhuǎn)型，尤其應(yīng)在專業(yè)知識(shí)體系的基礎(chǔ)上加強(qiáng)通識(shí)教育，使現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系能增添一些人文社科屬性。如增加文史(尤其科學(xué)史和醫(yī)學(xué)史)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法律、哲學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，入學(xué)最初三年的課程體系尤其重要。除了課程體系設(shè)計(jì)，還要重視學(xué)習(xí)環(huán)境、氛圍對(duì)學(xué)生的影響，如增加醫(yī)學(xué)生在綜合大學(xué)的學(xué)習(xí)和生活、增加與理工、文史哲等專業(yè)的交叉課程或交流、接受不同專業(yè)、不同知識(shí)背景的影響和啟發(fā)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生開放的視野、多維的認(rèn)識(shí)能力。除了臨床實(shí)習(xí)，應(yīng)適當(dāng)增加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)(如醫(yī)療救助、志愿者行動(dòng)、公益活動(dòng)等)，幫助學(xué)生接觸社會(huì)、了解不同階層、不同人群的觀念和需求。這樣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)體系從相對(duì)單純的醫(yī)學(xué)模式向更加綜合、立體的“醫(yī)學(xué)-社會(huì)-人文”模式轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和SDM的需要。在臨床決策過(guò)程中，患者既是客體，也是主體。SDM要求患者能夠保持一定程度的理性和坦誠(chéng)，具備一定的理解和溝通能力。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)健康知識(shí)普及程度較低，再加上經(jīng)濟(jì)因素影響較大、決策參與者較多、醫(yī)患信任欠缺，都給SDM的開展增加了困難。身處知識(shí)爆炸和信息革命的時(shí)代，我們每天面對(duì)的信息量劇增，互聯(lián)網(wǎng)、自媒體的發(fā)展使人們獲取信息更加便利，然而，由于信息的碎片化、主觀性、隨意性，人們獲取有用信息的難度反而增大了。于是，健康教育就顯得格外重要。健康教育不僅要普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，也要普及關(guān)于生命和醫(yī)學(xué)不確定性本質(zhì)的知識(shí)，幫助群眾認(rèn)識(shí)疾病的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性，建立客觀、理性的健康觀、生死觀。

時(shí)間也是影響SDM開展的一個(gè)重要因素[25]。SDM需要醫(yī)患雙方投入更多的時(shí)間。眾所周知，國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)院的臨床醫(yī)生滿負(fù)荷或超負(fù)荷工作已是常態(tài)，如何適當(dāng)?shù)貫榕R床醫(yī)生減負(fù)，使其能有更多的時(shí)間停留在病床邊，能有更多的時(shí)間傾聽患者的訴說(shuō)，這是醫(yī)療衛(wèi)生管理體系需要認(rèn)真思考的問題。分級(jí)診療是優(yōu)化患者分布、合理利用醫(yī)療資源的有效措施，人工智能及臨床決策支持系統(tǒng)或輔助工具的研發(fā)和應(yīng)用可以縮短患者的就醫(yī)流程、提高決策的精準(zhǔn)程度和效率，但能否讓醫(yī)生在醫(yī)患交流中投入更多的時(shí)間、精力和耐心則仍需整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生管理和評(píng)價(jià)體系的優(yōu)化。關(guān)心醫(yī)療工作者的健康和安全，幫助他們避免或克服職業(yè)倦怠和壓力，保護(hù)他們的職業(yè)榮譽(yù)感和熱情，也是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)需要重視的工作。這些都是開展和普及SDM、建立高效、和諧的醫(yī)患合作的必要條件。