劉箐 高兵 宋宗勝 李夢醒 張琦 唐巍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 合肥 230038 2.中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院

動眼神經(jīng)麻痹是一種多因素引發(fā)的眼部運動異常性疾病，其主要特征為上瞼下垂、眼球向下和向外傾斜，并可伴有瞳孔擴張或眼球調(diào)節(jié)松弛，大部分患者病眼會有一定程度的弱視[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療動眼神經(jīng)麻痹多采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合手術(shù)治療，適用于先天性動眼神經(jīng)麻痹或后天性動眼神經(jīng)麻痹發(fā)病6個月以上、斜視穩(wěn)定者。手術(shù)治療矯正治療周期短，短期內(nèi)效果良好，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，而且存在手術(shù)并發(fā)癥[3-5]。有研究表明，與手術(shù)治療相比，針灸治療動眼神經(jīng)麻痹具有確切的療效，對患者眼裂以及眼球最大活動度的改善效果也更為明顯[6-8]。唐巍教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院院長，從事針灸推拿、中醫(yī)養(yǎng)生與康復(fù)等領(lǐng)域的教學(xué)、科研及臨床工作近三十年，運用中醫(yī)針灸和現(xiàn)代康復(fù)療法治療神經(jīng)、呼吸、消化、運動、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)外科、老年科病癥及部分婦兒科病癥療效良好。尤其在治療動眼神經(jīng)麻痹方面，唐巍教授經(jīng)驗豐富，特色鮮明，筆者跟師數(shù)載，獲益頗豐，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)陳列，以饗同道。

1 辨治思路

動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為糖尿病、顱腦外傷、顱內(nèi)炎癥、高血壓等都可能引起動眼神經(jīng)麻痹[9-10]。動眼神經(jīng)麻痹歸屬于中醫(yī)“瞼廢”“目偏視”“血痹”等范疇[11-12]。唐巍教授認(rèn)為其病因病機總屬先天不足，臟腑氣血失調(diào)，血不濡筋，虛風(fēng)內(nèi)動，或風(fēng)邪入絡(luò)，客之于表，臟腑氣血不足主之于里，內(nèi)外風(fēng)邪聯(lián)合發(fā)動，而致瞼廢。其具體分型，應(yīng)歸屬為：（1）風(fēng)痰阻絡(luò)：“傷于風(fēng)者，陽先受之”，風(fēng)為百病之長，屬陽，易攜痰循經(jīng)上擾頭面。（2）脾虛不足：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，目為清陽之竅，脾主升清，清氣不足會導(dǎo)致眼部氣虛，升舉無力。（3）肝腎失養(yǎng)：肝主血，腎藏精，肝腎虧虛，氣血不足會導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，眼周經(jīng)筋失去約束，松弛無力。（4）外傷血瘀：外傷損傷眼周肌理，造成眼周經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀，導(dǎo)致瞼廢的發(fā)生。諸因夾雜，共致目疾，臨床當(dāng)先審之，而后隨癥以治之。

1.1 首辨經(jīng)絡(luò)，陰陽表里須并重 經(jīng)脈是運行周身氣血、聯(lián)系臟腑、溝通機體內(nèi)外陰陽之氣的通路。臟腑與外周肢節(jié)、臟腑與五官九竅、各臟腑之間的彼此聯(lián)絡(luò)主要靠經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來實現(xiàn)，同時經(jīng)絡(luò)也可能成為病邪傳輸?shù)穆窂?。人體眼部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受五臟六腑上注之精氣灌注滋養(yǎng)，與經(jīng)脈氣血之間有著極大的關(guān)聯(lián)。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！薄鹅`樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”從經(jīng)脈走行上看，幾乎所有經(jīng)脈都與眼部有聯(lián)系，如手少陽、手太陽、足三陽經(jīng)及手少陰、足厥陰經(jīng)從眼部發(fā)出或經(jīng)過；其余正經(jīng)雖不與眼部直接聯(lián)系，但根據(jù)十二經(jīng)脈互為表里以及臟腑相通等關(guān)系，與眼部都有著一定的關(guān)聯(lián)。奇經(jīng)八脈中的任、督、陽維、陰維脈皆以眼部為起點，陰陽蹺脈相交于目內(nèi)眥。一身經(jīng)脈氣血皆上注于目，若經(jīng)脈不通，目失濡養(yǎng)，氣血不生，則眼抬無力。

唐巍教授認(rèn)為，從經(jīng)絡(luò)辨證角度認(rèn)識動眼神經(jīng)麻痹，應(yīng)注意陰陽經(jīng)并重。從循行路線看，陽經(jīng)經(jīng)脈與目的聯(lián)系最為密切，足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)與目內(nèi)眥直接聯(lián)系，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)與目外眥直接聯(lián)系，其中手太陽小腸經(jīng)與目內(nèi)外眥都有聯(lián)系，足陽明胃經(jīng)循行過目內(nèi)眥，手陽明大腸經(jīng)通過與足陽明胃經(jīng)的表里關(guān)系，與目系有間接關(guān)系。從經(jīng)脈關(guān)系看，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！敝嗅t(yī)肝竅學(xué)說是中醫(yī)眼科的重要學(xué)說之一，足厥陰肝經(jīng)是人體最長的陰經(jīng)，為治療目系疾病首選的陰經(jīng)[13]。足厥陰肝經(jīng)多血主升，促進血液上至目系，濡養(yǎng)眼部，研究顯示針刺肝經(jīng)經(jīng)穴可緩解干眼癥[14]。因此在動眼神經(jīng)麻痹的治療上應(yīng)陰陽經(jīng)并重，陰陽平衡方能使目系運作正常。

1.2 次調(diào)五輪，臟腑精氣充目竅 《靈樞·大惑論》曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系。上屬于腦，后出于項中?！庇衷疲骸澳空?，五臟六腑之精也、營衛(wèi)魂魄之所常營也、神氣之所生也?！薄秶?yán)氏濟生方》曰：“眼通五臟，氣貫五輪?！盵15]從中醫(yī)整體觀點來講，眼的視覺形成、功能的正常發(fā)揮與五臟六腑精氣所輸所養(yǎng)有關(guān)，五臟與眼部五個部位相配，充分體現(xiàn)了五臟與五行的配伍關(guān)系，因此“五輪學(xué)說”對于中醫(yī)眼科的臨床診斷與治療具有重要意義。

唐巍教授認(rèn)為目為五臟六腑之精，目的正常活動賴于臟腑滋養(yǎng)，而目的生理病理變化也反映著臟腑的健康狀況，即臟腑養(yǎng)目，也可因臟腑之病致目失所養(yǎng)。動眼神經(jīng)麻痹所表現(xiàn)出的抬瞼無力是肉輪有疾的表現(xiàn)，根據(jù)“五輪學(xué)說”，肉輪指上下胞臉，因脾主肌肉，故肉輪屬于脾；又因臟腑關(guān)系中脾胃互為表里，故肉輪有疾應(yīng)調(diào)治脾胃。腎藏先天之精，精氣作為形體關(guān)竅活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，眼的正常生理功能賴于腎精。目為心之竅，心主血脈，血脈之氣受心氣推動上注于目。肺為氣輪，主白睛，肺失宣發(fā)，不能推動氣血津液等上行濡養(yǎng)，導(dǎo)致目失所養(yǎng)，故部分動眼神經(jīng)麻痹患者會出現(xiàn)結(jié)膜混合充血等癥狀[16]。六腑也通過臟腑表里關(guān)系與目的生理病理息息相關(guān)。

2 取穴思路

在治療動眼神經(jīng)麻痹的臨證選穴上，唐巍教授除了常規(guī)的眼周取穴，還有獨特的選穴考量。

2.1 重視陰陽平衡 唐巍教授治療動眼神經(jīng)麻痹重視經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證，佐以氣血、陰陽、寒熱、虛實辨證，強調(diào)調(diào)整氣血，平衡陰陽。穴位選擇上，以陽經(jīng)為首，輔以陰經(jīng)，再配合經(jīng)外奇穴，增加治療針對性，選穴以肝經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)的穴位為主。肝經(jīng)之主脈與目系直接相連，動眼神經(jīng)麻痹在中醫(yī)屬于“風(fēng)牽偏視”病，內(nèi)外風(fēng)皆可致病，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，因而治“風(fēng)”應(yīng)從肝經(jīng)入手。膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，二者配合是臟腑互表和陰陽互生的體現(xiàn)。手少陽三焦經(jīng) “前交頰，至目銳眥”，三焦通三氣、過臟腑，三焦經(jīng)的選擇體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。于肝經(jīng)上，選肝經(jīng)輸穴太沖，斜刺0.5～1寸，可調(diào)肝經(jīng)氣血，使肝受血能視。于膽經(jīng)上，選足少陽、陽維脈交會穴陽白，手太陽手足少陽之會穴瞳子髎以及膽經(jīng)絡(luò)穴光明，上下配穴，調(diào)暢膽經(jīng)氣血。于三焦經(jīng)上，選翳風(fēng)穴及顴髎穴，翳風(fēng)穴可以聰耳通竅、散內(nèi)泄熱，顴髎穴主“主眼瞤動不止”。以此三條經(jīng)脈為主，注重平衡陰陽、通達氣血、理順三焦。

2.2 重視先天后天 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動眼神經(jīng)麻痹是眼部神經(jīng)功能障礙所致，唐巍教授提出，該病的發(fā)生除了受局部病變影響外，還與患者先、后天虧虛有關(guān)。因此，治療上要滋養(yǎng)先天、補益后天。腎藏天賦之精，脾胃為后天之本，精氣是臟腑形體官竅存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。唐巍教授在選穴上講究去繁從簡，針到病除，故在腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)分別只選一穴，追求穴通則脈明的效果。同時，唐巍教授認(rèn)為中醫(yī)治療疾病必須將五行的生克制化與疾病的發(fā)生發(fā)展緊密結(jié)合起來，故于腎經(jīng)上，選經(jīng)穴復(fù)溜，復(fù)溜五行屬金而腎屬水，金為水之母，僅取一穴便可補腎虛不足。脾經(jīng)上選三陰交，三陰交為足三陰經(jīng)氣血的交會穴，可健脾益血，也可調(diào)肝補腎，滋養(yǎng)先后天。胃經(jīng)上選巨髎，巨髎為蹺脈足陽明之會，蹺脈司眼瞼開合，有濡養(yǎng)眼目之功，選取巨髎既可以調(diào)動胃之精氣，也可利用巨髎，發(fā)揮蹺脈對眼瞼的調(diào)節(jié)作用，外解眼瞼不抬之表癥，內(nèi)養(yǎng)后天之精血。巨髎是足陽明胃經(jīng)精氣最旺盛之穴位[17]，陽明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，針刺巨髎可激發(fā)人體正氣，調(diào)節(jié)氣血運行。

2.3 加強頭眼周圍刺激 臨證時，唐巍教授常常還選擇（灸）牽正穴、太陽穴兩個頭面臨近的經(jīng)外奇穴作為補充治療。奇穴對某些疾病的治療具有特異性，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的原則，選擇眼部臨近奇穴，既發(fā)揮穴位的近治作用，也可以刺激穴內(nèi)穿走的神經(jīng)，發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。牽正穴為經(jīng)外奇穴，深部有面神經(jīng)頰支走行[18]，針刺配合艾灸此穴可以改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)面神經(jīng)功能。太陽穴是眼科常用穴位，深部有顳淺動、靜脈，三叉神經(jīng)第二、三分支及面神經(jīng)，刺激該穴位具有調(diào)整神經(jīng)和血管等多種功能。有學(xué)者采用復(fù)方樟柳堿注射太陽穴治療眼外肌麻痹，取得良好的臨床療效[19]。牽正穴與太陽穴所在之處皆有面神經(jīng)穿過，針灸二穴可以刺激神經(jīng)，調(diào)和頭面氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。

2.4 針刺補瀉手法輕靈 動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，病程遷延，針刺時睛目失養(yǎng)者應(yīng)補，眼脈瘀阻者應(yīng)泄，但眼周用針手法應(yīng)輕柔緩和。針具選擇：頭面部選取0.30mm×25mm毫針，肢體部位選取0.30mm×40mm毫針。患者為男性或者青壯年時，可以根據(jù)患者的耐受程度，在四肢部或者遠離眼部較安全的穴位上，選取0.35mm×40mm毫針進行針刺。針刺方式：陽白穴由上向下沿皮透魚腰穴，巨髎平刺0.3～0.5寸，攢竹從上刺向下與額平面成45°沿皮下刺，瞳子髎向太陽穴方向平刺，太陽穴淺刺0.3～0.5寸，顴髎直刺0.3～0.5寸，光明、三陰交直刺1～1.5寸，復(fù)溜直刺0.5～1寸。 補瀉手法：動眼神經(jīng)麻痹多在眼周取穴，考慮安全及療效，頭面部一般選擇平補平瀉，四肢端則以補法為主。

3 病案舉隅

患者，男，65歲，2020年1月4日因“左眼瞼抬舉困難1個月余”前來唐巍教授門診就診?；颊咦允鼋?個月以來，左眼干澀，眼瞼抬舉困難，眼睛有疲勞感。?？撇轶w：左眼瞼抬舉困難，幾乎不能睜開，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5～3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，左眼球上視、下視、內(nèi)視不到位，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，巴氏征陰性。脈細弦，舌紅少苔。輔助檢查：頭顱CT提示無腦部腫瘤、出血?；颊呤?012年右眼曾患外展神經(jīng)麻痹后痊愈，無糖尿病病史，但有相關(guān)家族史，其父胞姐有眼病史。此次為突然發(fā)病，發(fā)病前有用眼過度史。經(jīng)中西醫(yī)治療癥狀無明顯緩解，來唐巍教授門診接受治療。西醫(yī)診斷：動眼神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：瞼廢（肝腎失養(yǎng)證）。治則：補益肝腎、健脾升清。治法：（1）針灸治療配合艾灸：針陽白、太陽、翳風(fēng)、瞳子髎、巨髎、光明（雙側(cè)）、攢竹、顴髎、三陰交、復(fù)溜、太沖、合谷；（2）灸：牽正。 針刺手法：陽白、巨髎、攢竹平刺，瞳子髎橫刺，太沖斜刺，其余穴位直刺。針一次后患者自覺眼部干澀感有改善，針五次后，患者左眼瞼抬舉有力，左眼可睜，眼球轉(zhuǎn)動活動改善，左右視物近無重影，上下移動仍有重影。針十次后左眼自然睜開閉合，癥狀明顯改善，囑其合理用眼，可暫停針灸以觀療效。后隨訪三次，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案中患者左眼干澀，眼瞼抬舉困難，且易疲勞，眼瞼抬升困難，脈細弦，故辨為肝腎失養(yǎng)證。患者素有相關(guān)病史，且用眼過度，目為肝之外征，肝為目之內(nèi)源，故目損則肝傷，肝體反之無源以濡目睛，故當(dāng)速護肝源，目睛得以濡養(yǎng)，其疾可消。唐巍教授臨證選穴以肝經(jīng)、腎經(jīng)為主，使陰陽平衡、精氣調(diào)暢，以恢復(fù)正常的濡養(yǎng)調(diào)節(jié)功能。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，又當(dāng)沖脈之支別處，肝與沖脈相應(yīng)，故太沖與三陰交合用可調(diào)節(jié)肝、脾、腎經(jīng)之氣；復(fù)溜穴五行屬金，腎屬水，故為腎經(jīng)母穴，可補腎精，亦能平肝（木）；陽白，屬近部取穴，又為膽經(jīng)絡(luò)穴，可調(diào)節(jié)肝膽之氣；瞳子髎，為膽經(jīng)第一穴，手太陽，手、足少陽之會，針灸此穴可發(fā)揮近治作用，調(diào)動多條經(jīng)脈之氣；巨髎，為胃經(jīng)與陽蹺脈交會穴，可明目退翳；顴髎，為手少陽太陽之會，可以祛風(fēng)消腫；太陽、牽正，為經(jīng)外奇穴，針刺兩穴可刺激相關(guān)面部神經(jīng)，調(diào)整血管與神經(jīng)功能；光明，為足少陽絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)膽經(jīng)各部氣血；合谷，為陽明大腸經(jīng)原穴，總治頭面之癥。諸穴共用，通調(diào)臟腑，平衡陰陽。

4 結(jié)語

綜上所述，動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，治療難度大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療動眼神經(jīng)麻痹，主要采取對因治療及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等方法，對癥狀無改善的患者，選擇內(nèi)直肌相關(guān)的手術(shù)治療[8，20]。中醫(yī)治療動眼神經(jīng)麻痹診斷明確，療效顯著，相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)或藥物治療，針灸治療更加安全便捷，具有良好的特異性。

唐巍教授認(rèn)為，動眼神經(jīng)麻痹根本在于先天不足，后天失養(yǎng)或六邪侵襲是觸發(fā)疾病的關(guān)鍵因素。臨床辨治時，要審慎周全，探清虛實，重視經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活選穴，力求精準(zhǔn)。同時要基于中醫(yī)整體觀，巧用陰陽五行關(guān)系配穴，平衡陰陽，調(diào)和五行。治療上，應(yīng)先祛表癥，解患者之疾，再理內(nèi)損，補先天之虧。唐巍教授的臨床經(jīng)驗對臨床上動眼神經(jīng)麻痹的診療具有一定指導(dǎo)意義，也為針刺療法治療動眼神經(jīng)麻痹提供了新思路，值得進一步借鑒和研究。