孟意琳 魯慧琳 陳志雨 張永華

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

情志異常是一種重要的致病因素，能夠導致多種疾病的發(fā)生，尤其與許多行為異常性疾病的發(fā)病有關。兒童多動癥是一種常見的兒童行為異常性疾病，可表現(xiàn)為多動、沖動、注意力不集中等，現(xiàn)代醫(yī)學多認為其發(fā)病與遺傳、家庭、心理以及社會因素有關[1]。中醫(yī)學認為兒童多動癥的病位主要在心、肝、脾、腎，實證以心、肝為主，虛證以脾、腎多見，主要病機為臟腑失調、陰陽失衡[2]。兒童多動癥在中醫(yī)古籍中雖沒有明確記載，但根據(jù)其主要表現(xiàn)，可將其歸于“臟躁”“失聰”之類，屬于一種情志疾病[3]。

張永華教授系國內著名中西醫(yī)結合睡眠醫(yī)學專家、浙江省中醫(yī)睡眠醫(yī)學開拓者、浙江省名中醫(yī)，三十余年來一直從事中西醫(yī)內科臨床與科研工作，擅長各種內科疾病、失眠焦慮等情志疾病以及亞健康狀態(tài)的中西醫(yī)結合調治。張教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗，以《黃帝內經(jīng)》中喜、怒、憂、思、悲、恐、驚這七種核心情志的變化為基礎，創(chuàng)立了情志辨證理論。張教授指出，情志刺激作為兒童多動癥中的重要因素，在發(fā)病、維持和疾病加重中貫穿始終，因此在兒童多動癥的治療中使用情志辨證理論，首辨情志，心身同調，在臨床上取得較為肯定的療效。本人有幸隨張教授學習，現(xiàn)將其從情志辨治兒童多動癥的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 從情志辨證理論探討病因病機

古代中醫(yī)對情志的描述，各家都有不同的見解，最早在 《禮記》中即有關于情志的記載：“何謂人情，喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲，七者弗學而能。 ”[4]《呂氏春秋》指出，情志過極能夠對身體產(chǎn)生危害，“大喜、大怒、大憂、大恐、大哀，五者接神，則生害矣”[5]。 《黃帝內經(jīng)》中提出“五臟-五神-五志”互相對應之說，也闡述了“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七種情志變化致病的理論。情志辨證理論正是在中醫(yī)形神合一理論的指導下，以“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”這七種情志為綱，對疾病進行辨證論治的理論體系，注重對情志的辨識，調神以治形，從而達到心身同治的目的。

正常情況下的情志變化不會致病，當情志刺激超過人體的生理調節(jié)能力時，便會導致疾病的發(fā)生?！端貑枴诽岢觥叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，說明情志的變化與人體五臟精氣密切相關，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑尚未完全發(fā)育成熟，較成人更易受到情志變化的影響。張教授基于情志辨證理論，分析兒童多動癥的病因病機，認為多動癥患兒多為獨生子女，平素家中溺愛驕縱，稍有欲而不得，肝氣郁而化火，肝火旺盛，擾動心神，則見煩躁多動，沖動任性；發(fā)病年齡以學齡期最為多見，這一階段學業(yè)繁重，競爭壓力較大，思慮太過，耗氣傷脾，心陰受損，導致心火不制而亢盛，則見注意力難以集中；另外患兒家長多要求嚴苛，甚至管教粗暴，導致其過度緊張，或是突受驚恐，腎之氣陰受損，水不涵木，肝風內動，則見多動甚至抽動。

2 從情志辨證理論進行辨證論治

張教授根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多動癥患兒的情志癥狀以“怒、恐、驚”這三種情志變化較為突出，以“怒”為主要情志變化的多見于心肝火旺型、肝腎陰虛型，以“恐、驚”為主要情志變化的多見于痰火內擾型、脾虛肝旺型，治療時應將情志辨證與臟腑辨證、八綱辨證結合起來，分而治之。由于臨床上患兒往往幾種情志變化互相夾雜，治療時也常需多方合用，斟酌加減。

2.1 怒 以“怒”為主的情志癥狀主要包括遇事容易心煩，做事莽撞，急躁易怒，所欲不遂即易發(fā)脾氣，甚則打人毀物，任性妄為，難以制約；多動癥狀主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動不安、缺乏耐心等。若伴有口干喜飲、大便秘結、小便色黃、舌質紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等，則屬心肝火旺型，治療上以清熱寧心、清瀉肝火為主，選方多用黃連類方或龍膽瀉肝湯加減；若兼見五心煩熱、盜汗遺尿、大便偏干、舌偏紅、苔薄少、脈細或略數(shù)等癥狀，則屬肝腎陰虛型，治療上以滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽為主，選方常用杞菊地黃丸或天麻鉤藤飲加減。臨證時對于心煩易怒等情志癥狀明顯者，可加用夏枯草、鉤藤等加強清肝之力；對于性格沖動、多動癥狀嚴重者，可適當選用僵蠶、蟬蛻、蒺藜等祛風之品；對于口干、便干癥狀較重者，加以麥冬、生地、百合、玄參等顧護陰液；對于五心煩熱者，加用地骨皮、黃柏等清熱除蒸；對于夜間盜汗較重者，加用浮小麥、糯稻根等斂汗護陰。另外，張教授指出，小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，治療時不可過用克伐，用藥不可過于寒涼，以平調陰陽為準，宜中病即止，切不可損其根本。

2.2 恐、驚 恐是指恐懼過度，所懼常為自己已知之事；驚是指突然受到意料之外的較強烈刺激，常包括自己所不知之事?？峙c驚在七情中雖分而論之，但因驚后常致恐，恐也因遇事易驚，所以兩者常相提并論。以“恐、驚”為主的情志癥狀主要包括膽怯易驚、心悸緊張、惴惴不安、恐懼擔心等，多動癥狀可見神思渙散、言語冒失、行事有頭無尾、記憶力差等。若伴見口苦口膩、胸悶脘痞、厭食挑食、大便黏滯、舌偏胖、苔黃膩、脈弦滑，則屬痰火內擾型，治以清熱化痰、理氣和中，用黃連溫膽湯等加減；若兼見頭暈脹痛、雙目干澀、納呆腹脹、食欲不振、大便溏稀、舌淡紅或偏紅、苔白膩、脈細弦等表現(xiàn)，則屬脾虛肝旺型，治以疏肝理氣、健脾化濕，多用柴胡類方合以四君子湯加減。臨證時若驚恐癥狀較重，則可加用龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母等重鎮(zhèn)安神；對于思維渙散、記憶力差等癥狀明顯者，可加用石菖蒲、遠志等化痰開竅；若患兒出現(xiàn)心煩易怒、大便干結等火旺的表現(xiàn)，可加用少許黃連、黃芩、梔子之類的清熱藥物。張教授強調，對小兒而言脾胃功能尤其重要，因脾胃是后天之本，氣血生化之源，若缺少水谷精微的榮養(yǎng)，則會影響正常生長發(fā)育，故臨證時尤其注重小兒的脾胃運化功能。若是出現(xiàn)脘悶、食欲不振、大便不調等消化道癥狀，常于方中配伍神曲、雞內金、秫米、焦山楂等健脾和胃之品，使食滯得消，痰濕得化，升降氣機條暢而諸證緩解。

3 兒童多動癥的情志療法

中醫(yī)注重“天人合一、形神合一”的理念，《黃帝內經(jīng)》中就有關于調神養(yǎng)生的描述，“智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處”，后來逐漸形成如“移精變氣法”“導引功法”“五音療法”等傳統(tǒng)的情志療法。張教授指出，兒童多動癥的發(fā)病、維持和加重與情志因素密切相關，除了藥物治療之外，情志療法也是調神治形的重要方法。張教授認為，小兒心智尚且稚嫩，很容易受家庭、學校環(huán)境的影響，長期共同生活的父母的性格和生活習慣對他們的影響甚大。如父母性格暴躁易怒，則孩子也易形成急躁的個性；父母若是性格抑郁，那么孩子的性格也容易偏于內向。有研究證實，長期處于不良家庭環(huán)境中的兒童更容易出現(xiàn)緊張、抑郁等不良情緒，而這種不良的情緒往往通過多動、沖動易怒、注意力不集中等表現(xiàn)來宣泄，這也是兒童多動癥的重要發(fā)病原因之一[6]。多動癥患兒往往心思敏感細膩，家長的一言一行看似輕描淡寫，實則會對患兒產(chǎn)生很大的影響，故張教授臨證時注重患兒和家長的情志同調，時常告誡患兒父母，在日常生活中要多給孩子關愛，經(jīng)常和孩子溝通，以鼓勵式教育為主，在學業(yè)上不應制造過多的壓力，而應更多關注孩子的心理成長，營造親密、輕松、健康向上的家庭氛圍，從而從根源上消除患兒的焦躁不安、憂郁悲傷等不良情緒，這樣才能對疾病的治療起到更好的幫助作用。

4 典型病例

李某，男，9歲，小學二年級，2020年7月9日初診?；純?歲起家長即發(fā)現(xiàn)其動作較多，很難安靜下來，經(jīng)常損壞家中物品，稍有不如意則脾氣暴躁，當時幼兒園老師及家長均未予重視。上小學后患兒難以集中思想聽課，小動作較多，室外活動時不聽老師指揮，缺乏耐心，難以完成作業(yè)。患兒母親脾氣急躁，對其教育經(jīng)常以批評為主，患兒癥狀仍無改善，情緒波動日益加重，老師建議咨詢心理醫(yī)生，在某醫(yī)院進行感覺統(tǒng)合訓練，因效果不明顯轉而尋求中醫(yī)治療?？滔拢嚎诖矫嫔t，大便秘結，手足心汗出較多，口干喜飲冷，舌尖偏紅，苔薄黃，脈細數(shù)。根據(jù)情志辨證理論，張教授判斷該患兒情志癥狀主要以“怒”為主，口唇偏紅，大便秘結皆為火旺之象，火熱傷陰則見口渴飲冷、大便干結、手足心汗多，因此辨為心肝火旺、郁熱傷陰，治以清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心，方用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草3g，焦山梔9g，黃芩12g，柴胡6g，生地9g，生白芍12g，茯苓15g，柏子仁12g，川連6g，珍珠母30g，玄參12g，石菖蒲10g，制遠志12g，六神曲12g，炙甘草6g。共7劑，水煎，早晚分服，同時囑家長以鼓勵安慰為主，勿在學習上給予壓力。

2020年7月16日二診。家長訴患兒服用中藥后注意力較前集中，安靜時間延長，情緒較前穩(wěn)定，大便基本通暢。后繼續(xù)服用中藥治療，隨證加減，總共治療2個多月，患兒能夠自主完成作業(yè)，上課小動作明顯減少，情緒基本正常。

按：患兒幼時家中對其寵愛有加，形成了焦躁任性的性格，所欲稍有不遂即發(fā)脾氣。入學后因家長在學業(yè)上要求嚴格，導致其心有不快，肝郁化火，上擾心神，故見多動、注意力難集中。遂治以清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心，取龍膽瀉肝湯中龍膽、梔子、黃芩三味藥清肝瀉熱，柴胡疏肝理氣，生地滋陰清熱，加用黃連清心火，白芍、玄參加強養(yǎng)陰之力，柏子仁養(yǎng)心安神、潤腸通便，茯苓寧心，并瀉熱從小便出，珍珠母平肝鎮(zhèn)心，菖蒲、遠志入心腎二經(jīng)，安心益智，六神曲消積化滯，防止養(yǎng)陰藥物滋膩礙胃，最后以甘草調和諸藥，共奏清肝瀉火、養(yǎng)陰寧心之效。

5 結語

放眼臨床，中醫(yī)藥對于兒童多動癥的治療已然形成了其獨特的優(yōu)勢，無論是中藥內服，還是針灸推拿等外治法，都各有其特點。但情志因素作為兒童多動癥的病因或誘因，始終貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，因此在兒童多動癥的防治中，針對情志因素的治療顯得格外重要。張永華教授以《黃帝內經(jīng)》中的情志思想為基礎，創(chuàng)建情志辨證理論，并在臨床上將其運用于多種情志疾病的治療，收效頗豐。在兒童多動癥的辨治中，根據(jù)兒童多動癥發(fā)病時多伴有心煩急躁、膽怯易驚等情志癥狀的特點，張教授臨證時注重患兒情志癥狀，四診合參，從暢達情志、平衡陰陽、調理臟腑入手進行治療，同時注重調整患兒家長的情志，創(chuàng)建和諧的家庭氛圍，寓治療和預防于一體，起到事半功倍之效。張教授從情志辨治兒童多動癥不僅為兒童多動癥提供了新的治療方案，更為其他的情志疾病開拓了更為廣闊的治療思路，值得深入學習探討。