蔡瑞仁 歐國敏

上頜竇底提升后不植骨是指將上頜竇底黏膜抬高后不使用植骨材料，竇底骨壁與黏膜的空間僅由血凝塊充盈支持，并進一步機化成骨。最早是Lundgren等在摘除了上頜竇內囊腫后發(fā)現(xiàn)在不使用植骨材料的情況下，該位置的上頜竇黏膜下方也能自發(fā)形成新骨［1］，為上頜竇底提升術帶來了不同的治療策略，認為植骨材料不再是骨形成的必要條件，并逐漸使之成為該領域研究熱點之一。

相較于上頜竇底提升植骨技術，不植骨技術的優(yōu)勢主要在于避免了骨替代材料潛在的免疫排斥反應［2］、縮短了治療時間、降低了治療費用等。但是，由于上頜竇底成骨的機制尚未明確［3］，對于經(jīng)側壁開窗式上頜竇底黏膜提升后是否植骨仍存在一定爭議，適應癥該如何選擇、有何外科技術要點、其遠期效果是否可預期等問題，仍沒有得到共識。

1.上頜竇底提升后不植骨的組織學基礎

在側壁開窗及上頜竇底黏膜的剝離過程中，竇內成骨的細胞生物學過程被啟動。由于缺少骨替代材料的引導性，此時成骨更多的是靠血凝塊［4］。血凝塊內含豐富的具有成骨效應的生長因子如轉換生長因子β、酸性成纖維細胞生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、骨形成蛋白2和骨形成蛋白7等，被認為是自體成骨關鍵蛋白因子［5］。同時，血凝塊的細胞支架作用能誘導成骨細胞、骨祖細胞遷移、增殖、分化并成骨［6,7］。新生骨從受過創(chuàng)傷的骨面開始形成，由受創(chuàng)傷激活形成的成骨細胞黏附于骨面并逐漸向空間中心和頂壁發(fā)展［6］。

上頜竇黏膜（Schneiderian膜）含具有成骨效應的間充質干細胞，其深層有骨膜樣結構和微血管細胞［8］。Srouji等［9］將人上頜竇黏膜異位植入小鼠皮下發(fā)現(xiàn)形成新骨，從竇膜分離出來的細胞在體外培養(yǎng)還能表達出成骨性標志物的RNA。有研究證明上頜竇黏膜可以誘導成骨細胞相關蛋白表達［10］，間充質干細胞利用這些纖維蛋白作為天然支架，從牙槽骨和提升后竇腔中的組織碎片開始骨樣組織的沉積，并在晚期通過成骨細胞的輸入發(fā)生骨重塑［11］，提示上頜竇黏膜具有強大的成骨潛能。但也有組織學研究顯示［12］由上頜竇黏膜本身來源的成骨微乎其微，且離上頜竇底原始骨組織越遠，新骨的生成越少，在與上頜竇黏膜直接接觸的種植體根方并無新骨的形成。因此，上頜竇黏膜在上頜竇底成骨過程中發(fā)揮的作用尚存一定爭議。亦有研究發(fā)現(xiàn)在將黏膜抬高的過程中，骨髓腔內的間充質干細胞也可能會發(fā)生遷移，進入充滿血凝塊的空間中［13］。大量來源于竇腔骨膜下層骨組織及備孔過程中產生的組織碎片里的成骨細胞也會共同參與成骨過程［14］。

2.側壁開窗式上頜竇底提升后不植骨同期種植的長期存留率

種植體長期存留率是評價上頜竇底提升后遠期臨床效果最為關鍵的指標之一。多數(shù)研究結果表明經(jīng)側壁開窗上頜竇底提升術后不植骨同期種植的存留率高且成骨效果確定［15，16］。有研究對111例患者共218 顆植體進行分析，結果顯示種植體存留率為95.9%，患者隨訪時間平均為8年，有40例至少為10年，最長一例達17年，有4例是在術后10年內相繼失敗被取出［17］。Dongo等［18］對2007-2017年采用不植骨技術植入種植體的有關研究進行分析，發(fā)現(xiàn)1年存留率97.5%，5年存留率93.1%。Yang J等［19］的一項meta分析發(fā)現(xiàn)，采用不植骨技術的種植體5年存留率均在95%以上，與采用植骨技術的種植體存留率之間無明顯差異，其邊緣骨吸收量、新骨密度和竇內新骨生成量之間也無明顯差異。甚至有部分文獻報道了更高的種植體存留率，Balleri等［20］報道了15例采用不植骨技術的患者共28顆種植體，12月隨訪種植體存留率為100%。DeOliveira 等［21］和Lin等［22］也相繼發(fā)表了種植體存留率達100%的報道。但是這些病例隨訪期大多較短（≤1年）且患者數(shù)量和種植體數(shù)目也相對較少?？傮w來說，關于采用不植骨技術的長期隨訪病例（≥10年）報道仍不足，需要更多研究來進一步佐證。

3.側壁開窗式上頜竇底提升后不植骨同期種植的成骨效果

Bassi 等［23］在術后3個月測量新生骨量平均為7.2mm，術后51個月減少為5.63mm。Lin等［22］在術后2年測量新生骨量平均為7.24mm，術后5年增加至7.44mm。這些結果均顯示出良好的成骨效果。有學者認為在制備骨窗時應盡量少磨除前外側骨壁，最好使用超聲骨刀揭窗法，可以最大程度地保留骨窗的完整性，在提升結束后復位骨窗時取得良好的封閉性，以取得更好的成骨效果［24］。同時，也有研究認為使用屏障膜固定于側壁開窗口能進一步使成骨空間獲得更好的穩(wěn)定性［25］。

3.1 同期種植對成骨效果的影響同期種植體植入在不植骨技術中的作用尤為重要，其是否有足夠的初期穩(wěn)定性來支撐提升后的上頜竇黏膜以維持成骨空間，是選擇不植骨技術的關鍵因素。種植體根部特別是錐形種植體會將上頜竇底黏膜撐起形成類似于尖頂帳篷狀的形態(tài)，新骨逐漸在種植體周圍形成，從而促進種植體的骨整合。竇底剩余骨量、皮質骨的連續(xù)完整性會影響種植體初期穩(wěn)定性的維持。有學者認為在影像學檢查時若發(fā)現(xiàn)其雙層皮質骨清晰可辨，則有利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性［26］。此外還可通過極差備洞來增加種植體與皮質骨之間的擠壓卡抱力，使用寬徑且?guī)Ч饣i圈的種植體也能增加種植體的初期穩(wěn)定性。有研究認為種植體表面各種不同處理方式均可以加速血凝塊的形成，對成骨細胞的增殖和血小板衍生生長因子（PDGF）的表達有更強的刺激作用［27］。因此，對于上頜后牙區(qū)嚴重萎縮，提升后無法同期植入種植體時，應謹慎選擇使用不植骨技術，或使用其他能夠維持成骨空間穩(wěn)定性的方法。Nedir等［26］研究發(fā)現(xiàn)，對于剩余牙槽骨高度≤1.5mm、牙槽嵴頂皮質骨與竇底皮質骨融合時，則難以令種植體獲得足夠的初期穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)剩余牙槽嵴高度至少要≥3mm，才能保證足夠的初始種植體穩(wěn)定性［28］。

3.2 種植體進入竇內長度對成骨效果的影響ITI共識指南第5卷提到，上頜竇底提升時，在黏膜下方創(chuàng)造出的充滿血凝塊的空間可獲得約2～3mm的骨高度，若提升空間需大于3mm才能滿足足夠長度的種植體植入，則建議在提升的同時植入骨移植材料［29］，即牙槽骨剩余骨量越少，種植體進入竇內長度越長，則越不建議采用不植骨技術。然而，有部分研究得出了相反的結論。Kim等［30］通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，平均新骨生成量與牙槽骨剩余高度呈反比關系。Cricchio等［31］的研究發(fā)現(xiàn)術后1年上頜竇內新生骨量與進入上頜竇內的種植體長度存在正相關。Thor等［32］和Borges等［33］的研究結果也表明種植體進入竇內的長度越大，則會有更多的新骨形成。這些結果也提示著同期植入在不植骨技術中的重要性。但Sul等［34］的動物實驗發(fā)現(xiàn)，種植體進入竇內4mm和進入竇內8mm在新骨生成量上并無明顯差異，且過長的種植體會更容易對上頜竇黏膜產生過大的張力導致完整性遭破壞?？傮w而言，種植體進入竇內長度的標準仍無定論。

3.3 植入其他生物材料對成骨效果的影響植骨材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨及合成骨替代品四類［35］。考慮到當無法滿足種植體初期穩(wěn)定性時對不植骨技術的局限性，許多學者對不植骨技術的理念進行拓展和探究，發(fā)現(xiàn)可以在上頜竇底的成骨空間內放置不同的生物材料代替植骨材料，以期提升成骨空間的穩(wěn)定性和成骨效果。Lie等［36］經(jīng)側壁開窗將上頜竇底黏膜抬高后，僅放置可降解的PDLLA膜維持成骨空間，并延期植入種植體，最終種植體存活率達100%。Scarano等［37］也是單獨放置可吸收膠原膜充填黏膜下方的成骨空間并延期種植，結果發(fā)現(xiàn)該術式不僅比常規(guī)外提后植骨術式省時，且取得了令人滿意的成骨效果，骨體積平均增加量為3000mm3。Hatano等［38］在手術過程中注入提前準備好的患者靜脈血于種植體周圍，并用外科組織膠封閉骨窗防止血液滲漏，術后6個月組織學和影像學檢查均顯示了滿意的成骨效果，平均新骨生成量為10mm。Toffler等［39］對110例患者共138顆種植體單獨使用了富血小板纖維蛋白（PRF）來彌補血凝塊強度不足的問題，認為富血小板纖維蛋白內含有多種生長因子，和血凝塊混合后能夠進一步優(yōu)化其作用，取得更加滿意的成骨效果，術后1年種植體存留率為97.8%。Gabriel等［40］認為明膠海綿能夠吸收血液并能作為骨形成蛋白2的載體發(fā)揮骨誘導性，進而改善種植體根尖部位血凝塊無法聚集導致骨缺失的問題，在14例患者共41顆種植體單獨使用可吸收明膠海綿充填成骨空間，術后1年種植體存活率100%，根尖部骨量平均新增4.4mm。

4.總結

對于側壁開窗式上頜竇底提升后不植骨，大量臨床試驗表明是一種安全可行有效的方法，但具有高質量等級評價的隨機對照實驗仍較少。適應癥的選擇比如在后牙嚴重萎縮條件下對術式的限制、上頜竇底黏膜抬高距離對成骨的影響、上頜竇底寬度對成骨的影響等問題都亟需更多的臨床長期追蹤和基礎研究來給出答案。