譚桂芳 吳 娜 郭大偉 曹桂珍 韓紅鈺 申曉靖

根管治療后的牙齒大多由于齲病、外傷、髓腔通路預備等原因損失大量牙齒結構，抗折力下降，牙齒折裂率增高［1-4］。針對這一問題，臨床上通常采用全冠或樁核冠修復的手段保護剩余牙體組織防止折裂［5，6］。此類修復手段已沿用多年，技術相對成熟，冠修復后的根管治療牙齒10年生存率也可以達到81%［7］。然而此種修復方式以磨除大量健康牙體組織為代價，而剩余牙體組織的量又會影響根管治療后牙齒的抗折力及預后。近些年來隨著各類技術的不斷發(fā)展，有學者提出采用高嵌體修復根管治療后的牙齒不僅能夠保留更多的健康牙體組織，同樣也對剩余牙體組織有保護作用防止折裂［8-12］。然而，目前有關此方面的臨床文獻報道均為短期臨床觀察，尚缺乏長期的臨床研究。本課題組自2010年開始嘗試采用瓷高嵌體修復根管治療后的牙齒，取得了較理想的臨床修復效果，本研究的目的即通過觀察高嵌體應用于根管治療后牙體修復5-10年的臨床表現，以期為高嵌體的進一步推廣應用提供循證醫(yī)學依據。

1.材料和方法

1.1 病例收集選擇在2010年-2015年間于青島市市立醫(yī)院修復科就診，已經進行過完善根管治療后1 周，并選擇全瓷高嵌體修復的前磨牙及磨牙進行回訪，患者根據時間的分布頻率如表1示。

納入標準：

（1）患牙經過完善的根管治療，X線檢查無根尖周疾病，1周內無自覺癥狀，最終選擇全瓷高嵌體修復；

（2）患牙剩余2-3個健康軸壁，缺損邊緣位于齦上或齦溝底以上；

（3）剩余健康邊緣嵴厚度＞2mm，軸壁高度＞2mm，剩余牙體組織有足夠的抗力；

（4）對頜牙為天然牙、固定義齒或種植義齒。

排除標準：

（1）隱裂牙；

（2）需要改變牙齒顏色，美觀要求較高的患牙；

（3）夜磨牙患者。

1.2 臨床操作全部患牙的修復工作由同一位?？菩迯歪t(yī)生進行操作。首先去凈患牙暫封材料及根管上部1-2mm 的根充材料；面按照牙齒的解剖外形均勻磨除，預備出足夠的瓷層厚度，功能尖下降2mm， 非功能尖下降1.5mm；邊緣采用對接式邊緣，預備成135°斜面邊緣；隨后窩洞內消毒，隔濕，涂布粘接劑，隨后采用復合樹脂（3M ESPE公司，美國）封閉根管口并填充髓腔底的倒凹，使洞底呈淺凹形；最后略微修整洞型，使點、線、角圓鈍即可，牙體預備設計如圖1。

圖1 高嵌體牙體預備模型示意圖

若患牙未受齲壞累及的鄰面其天然鄰接關系好則不作預備處理，盡可能的保留健康的邊緣嵴，保留天然的鄰接關系，選擇改良部分覆蓋式高嵌體修復；若患牙原先存在鄰接關系不良或齲壞累及兩側鄰接關系，則選擇全覆蓋式高嵌體，典型病例如圖2-4所示。

圖2 部分覆蓋式高嵌體修復過程

圖3 全覆蓋式高嵌體修復過程

牙體預備完成后，使用專用的比色板進行比色，隨后使用硅橡膠（Permagum High Viscosity, 3M ESPE;Permagum Garant, 3M ESPE）制取牙列模型，隨后用彈性樹脂暫封，僅作臨時覆蓋，無需恢復咬合及鄰接關系。臨時修復1-2周后完成高嵌體的制作，修復體一律采用IPS e.max鑄造陶瓷制作。

高嵌體制作完成后，在患者口內去除暫封并進行試戴，檢查修復體與牙體組織密合度并用牙線檢查鄰接關系。檢查無誤后，修復體進行酸蝕、震蕩、涂布硅烷偶聯(lián)劑，用小毛刷清理患牙牙面，隨后棉球隔濕，涂布粘接劑，采用雙重固化樹脂粘接，探針去除多余材料，最后調、拋光。

1.3 回訪在本研究期間，對滿足上述標準的患者進行復診并進行臨床檢查及影像學檢查，回訪照片如圖4-6所示。由2名未曾參與當年修復工作的口腔修復科住院醫(yī)師根據改良的美國公共衛(wèi)生服務標準（USPHS）［13］及X線片對修復體及患牙進行評估，評估內容主要包括美學參數如邊緣著色、修復體顏色穩(wěn)定性，生物學參數如牙齒完整性、繼發(fā)齲、牙周狀況及功能性參數如修復體完整性、邊緣適合性及鄰接關系，具體評價標準見表2。

圖4 35修復5.5年后圖片

表2 改良美國公共服務衛(wèi)生評價標準（USPHS）

將收集到的數據進行整理并導入SPSS 19.0，選擇Kaplan-Meier生存分析法統(tǒng)計兩組修復體的累積生存率及整體生存率。

圖5 24全覆蓋式高嵌體修復8.2年后圖片

圖6 37部分覆蓋式高嵌體修復6.4年后圖片

2.結果

按照上述標準，此次符合納入標準的共351例患者的366 顆患牙，能夠參與回訪工作的共296例患者的308 顆患牙：其中前磨牙96例，磨牙212例。其中，部分覆蓋式高嵌體為252例（81.8%），全覆蓋式高嵌體共56例（18.2%），患牙分布頻率可見表1。共58例患者無法參與此次研究（14例患者因疾病，26例患者因搬離本地，18例患者因工作等不參與此次研究，但通過電話或郵件方式咨詢患者對高嵌體修復方式的滿意度，58例患者均表示十分滿意。但由于不能參與臨床檢查，因此該58例患者不被納入本次研究），失訪率約15.9%。

表1 修復體根據時間的分布頻率

使用Kaplan-Meier生存分析法統(tǒng)計修復體的生存率，在本次平均7.1年（5-10年）的回訪期間，部分覆蓋組及全覆蓋組的累積生存函數曲線圖可見圖7。在本研究觀察期間，全覆蓋式高嵌體未觀察到失敗，累積生存率為100%；而部分覆蓋式高嵌體在觀察期間共出現2例失敗，累積生存率為99.2%；，整體生存率為99.4%。失敗的2例患牙均位于磨牙區(qū)，1例失敗表現為修復體折裂（見圖8），另1例表現為繼發(fā)齲（見圖9）。根據改良USPHS標準，結果發(fā)現90%以上的修復體都可以達到A等級的臨床優(yōu)秀水平。，修復體的長期臨床表現評價結果見表3。美學參數中，部分覆蓋組與全覆蓋組在“邊緣著色”獲得A評價的分別為95.6%、92.9%，“顏色穩(wěn)定性”方面分別為94.1%、94.6%；生物學參數中，在“牙齒穩(wěn)定性”及“繼發(fā)齲”方面兩組分別為99.6%、100%，“牙周狀況”方面分別為95.2%、96.4%；在功能性參數方面，“修復體完整性”方面分別為99.6%、100%，“邊緣適合性”為95.6%、96.4%，“鄰接關系”為96.4%、91.3%。根據這一結果發(fā)現，絕大多數高嵌體在5-10年后仍然能被評價為臨床優(yōu)秀水平。

圖7 全瓷高嵌體生存曲線圖

圖8 修復體折裂典型病例

圖9 繼發(fā)齲典型病例

表3 改良USPHS標準臨床評估鑄瓷高嵌體的修復結果（n=308）

圖10 邊緣完整性評價為B的典型病例

3.討論

根管治療后的牙齒，大多由于大量牙體組織缺失、以及化學藥物如Naclo、EDTA等導致的牙本質變性、缺少神經反饋機制等原因，抗折力下降，折裂率增加［10］。全冠可以通過覆蓋牙尖、改變剩余牙體組織的受力方式，從而提高根管治療后牙齒的生存率［14］。然而，全冠、樁核冠等修復方式是以磨除大量健康牙體組織為代價，而剩余牙體組織的量也是決定根管治療后牙齒預后的關鍵因素之一［15］。而高嵌體同樣可以通過部分或全部覆蓋牙尖，達到改變受力方式、保護薄壁弱尖的目的。此外，高嵌體能夠最大程度的保留剩余牙體組織；且邊緣線距離齦緣較遠，避免了多余粘接劑及修復體邊緣對齦緣的長期刺激，有利于牙周組織的健康；高嵌體還可以通過髓腔增大粘接面積獲得固位，降低了對軸壁高度的限制；無需進行樁道預備，避免了根管側穿及隨之而來的微滲漏或細菌侵入的風險［16］。在本次5-10年的回顧性研究中，高嵌體修復獲得了較理想的修復效果。

在本研究中部分覆蓋式高嵌體采用了保留健康邊緣嵴的改良設計，當患牙鄰面剩余牙齒厚度大于2mm，且有良好的天然鄰接關系，在修復時選擇保留患牙本身的健康邊緣嵴。邊緣嵴是牙齒重要的解剖結構，有研究發(fā)現，當四壁完整僅存在面洞型時，牙齒的抗折力下降約20%；而當一側邊緣嵴缺失伴面洞型時，抗折力下降約45%，兩側缺失時下降約63%［17］。且邊緣嵴主要由絞釉構成，這一結構具有較強的抗力，能夠有效地限制牙齒側方偏移，從而降低了牙尖折裂的風險［15，18］。這一改良設計，不僅保留了更多的健康牙體組織，還保留了天然的鄰接關系，降低了食物嵌塞的發(fā)生率。食物嵌塞是全冠修復最常見的并發(fā)癥之一，長期的食物嵌塞可能會導致牙齦炎癥、退縮，牙槽骨吸收，鄰面齲，甚至成為牙齒缺失的重要因素之一［19，20］。有學者對574顆氧化鋯全瓷冠進行回顧性研究后發(fā)現，在5年的觀察期內共有116顆（19%）修復體發(fā)生了生物學及機械并發(fā)癥，而其中最常見的生物學并發(fā)癥為牙齦退縮（48.8%）及牙齦炎癥（17.3%）［21］。此外，Bitter等專家通過體外研究發(fā)現，采用部分覆蓋或全覆蓋式高嵌體修復根管治療后的后牙，兩者產生的抗折力并沒有明顯的統(tǒng)計學差異［22］。因此，在高嵌體修復時，我們考慮可以根據患牙的缺損情況采用不同設計的高嵌體修復。

本研究通過對296例患者的308 顆患牙進行5-10年的回顧性分析，發(fā)現高嵌體修復獲得了較理想的長期修復效果。在本研究中，根據不同的修復設計分為部分覆蓋組和全覆蓋組：部分覆蓋組共納入244例患者，累積生存率為99.2%；全覆蓋組在研究期間未發(fā)現失敗病例，累積生存率為100%，但其樣本數較少，僅42例。本研究的整體生存率為99.4%，該結果與國內外已經發(fā)表的有關高嵌體修復根管治療后牙齒的研究結果較一致：李智等采用鑄瓷高嵌體修復根管治療后牙齒的3年臨床觀察結果患牙累積生存率分別為96.6%（輕度缺損組）和100%（重度缺損組）［8］；Jenniferr等采用瓷高嵌體修復根管治療后牙齒的2年和4年累積生存率分別為96.3%和91.5%［23］；Chrepa等采用樹脂高嵌體的4年累積生存率約96.8%［1］。以上研究結果結合證明，采用高嵌體修復根管治療后的牙齒可以獲得較為理想的長期修復效果。也有部分專家認為高嵌體修復的根管治療后牙齒其抗折力遠低于全冠修復水平［24-26］，但此類研究均為體外研究，研究條件難以模擬真實口內情況，未來還需設計更為嚴謹、更具說服力的前瞻性臨床研究來論證此觀點。

在本次觀察中，有1例修復體（0.4%）因修復體折裂導致“修復體完整性”被評價為C，1例修復體（0.4%）因繼發(fā)齲導致“牙齒完整性”與“繼發(fā)齲”被評價為C，兩例患牙都位于磨牙區(qū)，均定義為臨床失敗。第1例生存時間約7.5年，僅表現為修復體折裂，尚未波及到患牙，其失敗原因主要考慮為：首先，該患牙的頰側遠中缺損邊緣位于齦緣以下，增大了粘接時的難度，可能影響預后；其次，患者臨床牙冠較短，咬合緊，增大了修復體面折裂的風險［27］；此外，瓷類修復體在調過程中可能會產生微裂紋，若沒有進行精細拋光，在長期的使用過程中咬合力會導致材料中的裂紋不斷增大，也會增大修復體折裂風險［23］。第2例失敗表現為發(fā)生在鄰面的繼發(fā)齲，生存時間約6.5年。本例失敗患者在修復時采用部分覆蓋式高嵌體，保留了其遠中完好的邊緣嵴，而繼發(fā)齲則發(fā)生于此。大部分研究都認為修復后的繼發(fā)齲壞易發(fā)生于鄰接區(qū)而較少發(fā)生與面區(qū)，因鄰面時常發(fā)生食物嵌塞且位于非自潔區(qū)［28］?；卦L時通過對該名患者的問診及口腔檢查發(fā)現，患者年紀較小，生活中對口腔衛(wèi)生狀況不夠重視，口腔衛(wèi)生狀況較差，因此導致了鄰面的齲壞。

此前雖然有關高嵌體的長期研究相對空白，但曾有專家對高嵌體的長期臨床表現進行預測，認為隨著使用時間的延長，修復體與牙齒之間的樹脂粘接劑會在咬合力的作用下不斷磨耗，導致“邊緣適合性”及“邊緣著色”兩者會發(fā)生不同程度的退行性改變［29，30］。在本次研究中，部分覆蓋組中“邊緣適合性”及“邊緣著色”評價為A的修復體為95.6%；全覆蓋組中因樣本量較少，因此評價相對較低，“邊緣適合性”為96.4%，“邊緣著色”為92.9%。通過分析本次研究結果，尚未觀察到修復體的“邊緣適合性”及“邊緣著色”發(fā)生退行性改變，這一研究結果與Abduo等的預測結果不符，也可能與以下原因有關：首先，在本研究中，對根管治療后的牙齒進行牙體預備時會按照牙齒的解剖結構均勻下降1.5-2mm，這一設計不僅使瓷修復體的厚度更加均勻，預備后牙體的尖窩結構也增大了修復體與牙齒的機械鎖結作用，極大程度的降低了修復體移位、邊緣適合性下降的可能性；其次，近年來隨著技術不斷進步，目前瓷類修復體的設計更加精密，也降低了退行性變化發(fā)生的可能性，這些因素共同使得本次研究中修復體的長期臨床表現更加優(yōu)秀。

4.結論

通過本次研究認為，采用高嵌體修復一定缺損程度的根管治療后牙齒，不僅減少了牙體預備量，避免了一些全冠及樁核冠修復的并發(fā)癥，而且粘接固位也降低了對牙冠高度的要求。經過本次研究5-10年的臨床觀察，獲得了良好的修復效果，但其廣泛推廣應用尚待進一步研究。