李 坤，樊 靜（通訊作者），龔成鵬，胡 佳，蘭曉莉

（1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科 湖北 武漢 430022）

（2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)外科門診 湖北 武漢 430022）

核素腎動態(tài)顯像是臨床應(yīng)用較廣泛的測定GFR方法，無創(chuàng)提供雙腎形態(tài)、血流、功能及腎臟排泄等信息。腎動態(tài)顯像的理論方法是Gates法[1]，其優(yōu)勢是可評估分腎功能。腎動態(tài)顯像較常規(guī)腎功能查血指標更敏感，可早期評估腎功能的損傷。臨床認可此檢查方法，但腎動態(tài)顯像干擾因素多，質(zhì)量控制尤為重要。

筆者通過查閱相關(guān)文獻，對Gates法測定GFR的主要影響因素，傳統(tǒng)方法在馬蹄腎、異位腎、移植腎等特殊情況應(yīng)用的局限性及其優(yōu)化方法的進展進行綜述，以期為臨床工作提供幫助。

1 Gates法原理

Gates法的理論是雙腎攝取率與GFR呈線性正相關(guān)，分腎的GFR通過各腎占比得出。該方法以24 h留尿法測得的肌酐清除率為“金標準”，總GFR計算公式通過與肌酐清除率進行線性擬合而得出：總GFR=9.8127×攝取率（%）×100-6.82519。

衰減距離（腎臟深度）和衰減系數(shù)是兩個重要的影響因素。正常腎臟是腹膜后位器官，γ射線在軟組織中的衰減系數(shù)為0.153 cm-1，在臨床應(yīng)用的分析軟件中是默認常數(shù)，衰減距離由Tonnesen公式[2]推算而出。若腎臟位置或形態(tài)變化，腎臟深度和衰減系數(shù)也改變。

2 Gates法測定GFR影響因素及局限性

影響Gates法測定GFR的因素較多。技術(shù)方面因素如注射質(zhì)量、采集方法或采集參數(shù)的不恰當、水化不足及充盈的膀胱等；非技術(shù)因素如腎臟深度、感興趣區(qū)勾畫、年齡、γ射線在不同組織的衰減系數(shù)等。

2.1 腎臟深度

腎臟深度是影響GFR準確性的主要因素之一[3]。Tonnesen公式估算的腎臟深度與實際深度存在一定的偏差[4]。因其以歐美人群為樣本，樣本量較小，且沒有兒童人群的納入；由坐位超聲測量推導而出，存在一定的誤差；忽略了個體性的差異及年齡對腎臟深度的影響；且局限于腎臟位置正常、形態(tài)異常的后位腎臟深度的估算[5]。陳曙光[4]等研究表明BMI不在正常范圍者，Tonnesen公式估算的腎臟深度準確性會下降。

2.2 感興趣區(qū)勾畫（region of interest, ROI）

有研究[6]表明本底ROI的位置和大小、本底與腎臟ROI間的距離以及腎臟ROI大小都是影響GFR的重要因素?，F(xiàn)有后處理軟件大多為人工勾畫ROI，主觀性強存在誤差。董潔等[7]采用濾波方法和閾值分割法自動提取腎臟輪廓，實現(xiàn)ROI的自動化準確勾畫。

2.3 水化不足、膀胱充盈

腎動態(tài)顯像患者檢查前30 min須飲水300 ml以上，臨檢前排空小便。水化不足造成相應(yīng)的GFR結(jié)果失準?；颊咴趫D像采集前應(yīng)排空，充盈的膀胱會影響引流排泄，造成尿路梗阻的假象。Cosenza等[8]探討了膀胱的充盈對利尿腎動態(tài)顯像診斷尿路梗阻的影響。分析了82例利尿腎圖25 min后再次排空小便，發(fā)現(xiàn)排空膀胱后99Tcm-DTPA的清除比例提高10.4%。

2.4 其它影響因素

其它因素有移動偽影、影響腎臟代謝的藥物、年齡、采集方法的不合理、參數(shù)的設(shè)置、注射質(zhì)量不高、儀器質(zhì)控和放射性藥物的質(zhì)控等。

2.5 Gates法的局限性

Gates法是基于腎臟位置、形態(tài)正常的后位圖像分析計算的，若腎臟位置變化或形態(tài)異常，γ射線衰減距離和在組織中的衰減系數(shù)也會改變，如移植腎、異位腎、腹部包塊、腹膜后占位腎臟受擠壓移位、甚至單純的肥胖等，都會使腎臟位置或形態(tài)發(fā)生改變，使用Tonnesen公式推算腎臟深度有局限性。Dharmapaul等[9]提出了腎動態(tài)顯像傳統(tǒng)的采集方案及后處理方法在移植腎的應(yīng)用中存在一定的局限性。

3 Gates法測定GFR的優(yōu)化方法

3.1 充分的檢查準備和正確采集

腎動態(tài)顯像Gates法可通過充分的檢查前準備提高GFR測量的準確性。如對于兒童不能配合檢查的可以適當鎮(zhèn)靜，充分的水化非常必要，不能飲食患者可以給予靜脈輸液，注重彈丸式注射質(zhì)量，正確的參數(shù)設(shè)置和采集方案等。

3.2 腎臟深度的校正

張旭初[10]等對482例慢性腎臟病運用不同腎臟深度估算方法，表明李乾公式法相對于Tonnesen公式法與雙血漿法相關(guān)系數(shù)更好（0.81 vs 0.75），偏差小。Inoue等[11]通過優(yōu)化衰減系數(shù)得到的腎臟深度校正公式有很好的可靠性。目前，普遍認為仰臥位CT掃描測量腎臟深度的結(jié)果更為精確[12]。劉巖等[13]報告了利用CT測量腎臟深度，提高Gates法測量親屬活體供腎GFR的準確性。

3.3 優(yōu)化的采集及后處理方法

異位腎和馬蹄腎大多是在體檢時發(fā)現(xiàn)[14]。馬蹄腎因雙腎下極在脊柱前方融合，傳統(tǒng)的方法忽視了脊柱對γ射線的衰減和腎臟深度的輕微改變，且后位圖像雙腎下極顯示不清造成ROI勾畫困難，導致GFR被低估。正確的方法應(yīng)該是前位采集并CT測量前位腎臟深度，避免GFR結(jié)果的偏差。

楊天霞[15]建議非獨腎的移植腎或盆腔異位腎患者，顯像應(yīng)采用雙探頭前后位同時采集，其GFR測定結(jié)果較準確。異位腎可分別對異位側(cè)腎和健側(cè)腎分開后處理及深度校正。顧虹[16]報告了通過優(yōu)化的采集和后處理方法在移植腎術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用。移植腎因靠近膀胱，采集前排空小便非常必要，勾畫ROI避免膀胱及髂血管的干擾。對于腹部包塊、腹膜后占位等特殊患者可以采用前后位同時采集，后處理時結(jié)合CT根據(jù)需要選取相應(yīng)的圖像，可避免重復檢查。

4 小結(jié)與展望

腎動態(tài)顯像Gates法測量GFR是的核醫(yī)學特色方法，可無創(chuàng)評估分腎功能，臨床認可度較高。通過嚴格的質(zhì)量控制，做到規(guī)范化、精細化，以準確性和可靠性為臨床提供有價值的信息。臨床運用中需結(jié)合實際情況，通過充分的檢查前準備、優(yōu)化的采集方案及后處理方法和CT測量腎臟深度校正，可進一步擴大Gates法的臨床應(yīng)用前景。