靳英輝 郭毅 王宇黃笛曾憲濤

1.武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，武漢 430071;2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，武漢 430071;3.武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，武漢 430071;4.武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，武漢430071

自循證醫(yī)學(xué)[1]誕生后，一種新的文獻(xiàn)類型——循證病例報告(evidence-based case report) 出現(xiàn)了。與傳統(tǒng)的病例報告不同，循證病例報告重點不是報道新的發(fā)現(xiàn)，而是介紹如何應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，讓患者獲得當(dāng)前最好的醫(yī)療服務(wù)[2]。因此，循證病例報告更能再現(xiàn)臨床醫(yī)師循證決策的全過程、有關(guān)的經(jīng)驗及體會，對訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力很有幫助。

有關(guān)循證病例報告的撰寫，目前沒有統(tǒng)一規(guī)范。我國絕大多數(shù)循證病例報告都是按照病案介紹和實施循證醫(yī)學(xué)的五步驟的格式書寫，但這種格式是否適合來自發(fā)展中國家的留學(xué)生，值得探討。因此，本文結(jié)合文獻(xiàn)分析及作者團(tuán)隊在留學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗，探討適合留學(xué)生教學(xué)的循證病案撰寫方法，以期為留學(xué)生的教學(xué)提供參考。

1 本教研室開設(shè)相關(guān)課程的經(jīng)驗

2016 年，依托武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，成立了武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，在武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部的統(tǒng)一部署下，迅速將《循證醫(yī)學(xué)》、《循證臨床實踐》課程教學(xué)拓展到本科生、碩士生、博士生、留學(xué)生及在職研究生，至今累積人數(shù)達(dá)8 000余人[3]。

本教研室從2016 年10 月起，開設(shè)留學(xué)生碩士研究生課程《Evidence-based Medicine》，課程設(shè)置為48 學(xué)時/年、學(xué)生可自由選擇為選修課或必修課，最后4 學(xué)時講授“循證查房及循證病案的撰寫”?，F(xiàn)已連續(xù)4 a 開課(2020 年因疫情原因未能開課)，累計留學(xué)生66 人。為提高教學(xué)質(zhì)量，教研室每學(xué)期都在前一年的基礎(chǔ)上，進(jìn)行訪談及教研室內(nèi)部研討，持續(xù)進(jìn)行教學(xué)改進(jìn)與完善。根據(jù)該課程學(xué)生們的反饋，“循證病案撰寫”為難點之一。

2 循證病例報告的撰寫格式

基于上述問題，本團(tuán)隊檢索了PubMed 中1998年以來發(fā)表的52 篇循證病例報告，并根據(jù)給留學(xué)生教學(xué)的經(jīng)驗，對循證病例報告撰寫格式進(jìn)行了總結(jié)，有兩種基本的撰寫格式。

早期以BMJ 發(fā)表的循證病例報告為代表，其格式不完全一致，但基本內(nèi)容是病案介紹和實施循證醫(yī)學(xué)的五步驟，有些有前言、有些有討論[4-14]。2003年后，一種新的循證病例報告出現(xiàn)了，這種新的格式與常規(guī)論文格式相同，即包括摘要、關(guān)鍵詞、前言、方法、結(jié)果和討論[15-17]，也包含了病案和實施循證醫(yī)學(xué)的五步驟。

考慮到留學(xué)生學(xué)成回國后，閱讀的文獻(xiàn)主要是英文，本團(tuán)隊不僅介紹早期的撰寫格式，也介紹新的撰寫格式。其基本內(nèi)容應(yīng)包括介紹病案、提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、使用證據(jù)和后效評價，共6 個部分。

建議按照以下格式撰寫。

2.1 摘要

該部分建議與正文結(jié)構(gòu)對應(yīng)，常用的結(jié)構(gòu)是目的、方法、結(jié)果和結(jié)論。

2.2 關(guān)鍵詞

該部分建議以MeSH 主題詞為主，可在https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/進(jìn)行檢索。檢索時輸入相應(yīng)的詞進(jìn)行查找，即可找到。

2.3 前言

前言的內(nèi)容為引出病案和將查閱的證據(jù)奠定基礎(chǔ)，應(yīng)包括如下內(nèi)容:①介紹與病案有關(guān)臨床問題的重要性;②介紹解決這些問題的現(xiàn)況及其局限性，包括臨床上常規(guī)治療的優(yōu)缺點。

2.4 病案介紹

病案可為個案或一組病案，目前發(fā)表的循證病例報告多為個案。病案的介紹應(yīng)該簡明扼要，突出主要病史和重要的陽性、陰性體征、實驗室檢查、輔助檢查，進(jìn)而提供臨床診斷。討論中要涉及的信息在病案中要描述清楚。此外，病案介紹后要提出臨床問題。

2.5 提出臨床問題

臨床問題應(yīng)在病案介紹后提出，可為病因或傷害(不良反應(yīng))、診斷、治療、預(yù)后和/或生命質(zhì)量。問題提出后，應(yīng)遵照“PICO”原則，即病人(patient)、干預(yù)(intervention)、比較(comparison)和結(jié)果(outcome)，將其轉(zhuǎn)換成可回答的科學(xué)問題[18]。

2.6 方法

該部分主要介紹如何檢索證據(jù)。要提供檢索資源、關(guān)鍵詞、檢索策略、檢索范圍和檢索結(jié)果，最好采用列表展示。與證據(jù)的制作不同，循證病例報告在文獻(xiàn)檢索方面相對靈活，著重于快捷實用。在選擇數(shù)據(jù)庫方面，一般沒有撰寫系統(tǒng)評價那么全面，例如在撰寫系統(tǒng)評價時常用的數(shù)據(jù)庫Embase，在循證病例報告中就不常用。

2.7 結(jié)果

嚴(yán)格評價證據(jù)是循證治療關(guān)鍵的一步，該部分介紹證據(jù)評價情況。評價內(nèi)容包括真實性、重要性和適用性。但在撰寫循證病例報告時，結(jié)果中一般只評價證據(jù)的真實性，而重要性和適用性的評價常放在討論中。此外，撰寫循證病例報告時，證據(jù)評價也強(qiáng)調(diào)快捷、實用。

建議在評價證據(jù)質(zhì)量時，根據(jù)文獻(xiàn)中與臨床問題相關(guān)的結(jié)果評價證據(jù)質(zhì)量和效果，這樣可保證證據(jù)能與臨床問題相對應(yīng)。再者，循證病例報告一般不對收集的證據(jù)進(jìn)行Meta 分析。

2.8 討論

該部分應(yīng)涵蓋以下5 個方面的內(nèi)容。①評價證據(jù)的重要性和適用性。重要性包括效應(yīng)量和精確性。適用性包括:當(dāng)前病案與科研文獻(xiàn)納入患者的特征是否相同？治療措施是否可行？治療的潛在利和弊是什么？充分考慮患者的價值觀及其對療效的期望。②應(yīng)用證據(jù)。循證病例報告應(yīng)用證據(jù)時相對靈活?？蓮奈墨I(xiàn)中選出一種或幾種方案，結(jié)合臨床醫(yī)師經(jīng)驗，根據(jù)患者的意愿，選擇最佳方案實施診治。如果證據(jù)不充分，臨床醫(yī)師則可根據(jù)自己的經(jīng)驗按常規(guī)處理。③后效評價。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則對前面5 個步驟進(jìn)行分析，并評價療效和不良反應(yīng)，以及病人和家屬對治療的意見等。④作者獲得什么經(jīng)驗，臨床水平有哪些提高，是否有可改善當(dāng)前的常規(guī)治療等。⑤有關(guān)局限性和需要改進(jìn)的方向。從已發(fā)表的循證病例報告來看，有的獲得有效結(jié)果、有的部分有效、有的無效而需要更好的證據(jù)，均需要在討論中說明。

2.9 結(jié)論

簡要概括主要結(jié)果和結(jié)論，以及今后的研究方向。

2.10 參考文獻(xiàn)

根據(jù)主題引用，并按照期刊要求編輯格式，建議使用文獻(xiàn)管理軟件(如EndNote)。

3 循證病例報告范文簡介

選取本團(tuán)隊已用于留學(xué)生教學(xué)的一篇循證病例報告進(jìn)行介紹。該范文由Nursalim 等于2016 年發(fā)表[16]，標(biāo)題為“The Role of Probiotic in Reducing Hepatic Inflammation Among NAFLD Patients:an Evidence-based Case Report(益生菌在減輕非酒精性脂肪肝患者肝臟炎癥中的作用:一個循證病例報告)”。

3.1 摘要

簡要介紹論文的目的、方法、結(jié)果和結(jié)論。

3.2 前言

介紹了非酒精性脂肪肝(NAFLD)的危害，即:在過去的20 a 里，NAFLD 是西方國家最常見的肝病。一般人群中有10%～24%患NAFLD，在肥胖人群中上升到了74%。NAFLD 包括單純脂肪變性、脂肪性肝炎和肝硬化。脂肪性肝炎患者中，50%發(fā)展成肝纖維化、15%發(fā)展成肝硬化、3%可能進(jìn)展到肝衰竭。

作者指出，目前尚無有效的方法治療NAFLD。胰島素抵抗和氧化應(yīng)激是兩個潛在的致病因素，當(dāng)前針對它們的治療已被證明有效。最近一種新的益生菌療法備受關(guān)注，其機(jī)制是調(diào)控腸道共生菌群。該療法是否對NAFLD 患者有治療作用需要進(jìn)一步研究。

3.3 病案

由此作者引出臨床病案:患者，男，47 歲，就診到急診室，主訴1 周以來感全身虛弱，口渴，尿多，惡心、嘔吐數(shù)次。患者無糖尿病和高血壓病史，否認(rèn)飲酒。經(jīng)實驗室檢查和輔助檢查，排除病毒性肝炎，患者被診斷為糖尿病酮癥酸中毒和NAFLD。在糖尿病酮癥酸中毒獲得成功治療后，患者轉(zhuǎn)到住院部繼續(xù)治療。除了治療糖尿病，醫(yī)生準(zhǔn)備給患者治療NAFLD。

為了確定益生菌的效果，作者按照循證醫(yī)學(xué)的原則，檢索有關(guān)益生菌治療NAFLD 的文獻(xiàn)。故本病案的臨床問題是:服用益生菌能減輕NAFLD 患者的肝臟炎癥嗎？

轉(zhuǎn)化為科學(xué)問題(即“PICO”)，P:NAFLD 患者;I:服用益生菌;C:安慰劑或生活方式調(diào)整;O:肝轉(zhuǎn)氨酶改善、肝硬化進(jìn)展和死亡。

3.4 方法

于2015 年11 月9 日和2015 年12 月2 日，作者檢索了PubMed、谷歌學(xué)術(shù)和Proquest 數(shù)據(jù)庫。使用的關(guān)鍵詞為“NAFLD”“益生菌”“轉(zhuǎn)氨酶”和“死亡率”。相關(guān)同義詞和術(shù)語、檢索策略、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

科學(xué)研究的原則之一是重復(fù)性。根據(jù)上述流程，讀者可重復(fù)執(zhí)行該檢索。

3.5 結(jié)果

作者評價了證據(jù)的真實性和適用性。評價了納入隨機(jī)對照試驗的真實性和適用性，根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)[19]評為“1B”，屬于高質(zhì)量證據(jù)。還評價了納入Meta 分析的真實性和適用性，所有標(biāo)準(zhǔn)都滿足(表中以“+”表示)，也屬于高質(zhì)量證據(jù)。

3.6 討論

作者介紹了研究結(jié)果:經(jīng)過嚴(yán)格評價，五項隨機(jī)對照試驗和一項Meta 分析均有很好的真實性、重要性和適用性。這些研究符合提出的臨床問題，并提供了不同類型的結(jié)局，如肝臟轉(zhuǎn)氨酶、血脂、炎癥指標(biāo)和肝臟放射學(xué)的改善。

然后分析檢索的證據(jù)是否符合患者的情況？經(jīng)分析，患者的特征符合文獻(xiàn)納入病人的特征，并且肝轉(zhuǎn)氨酶升高，病毒性肝炎指標(biāo)陰性，過去6 mon 未飲酒，故研究結(jié)果能夠應(yīng)用到該患者。基于檢索的文獻(xiàn)，無證據(jù)支持益生菌可改善肝臟組織學(xué)檢查的結(jié)果，但益生菌廉價、易得、安全，所以，益生菌可以作為NAFLD 的輔助治療手段。

該文未介紹后效評價，可能是因為NAFLD 是慢性病，需長期觀察才能獲得結(jié)果之故。

4 總結(jié)

相對于我國學(xué)生，留學(xué)生因語言、宗教、文化背景等差異，給教學(xué)帶來一定的難度，特別是既教授我國學(xué)生、又教授留學(xué)生的教師。本文正是針對在留學(xué)生教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的教學(xué)難點展開的研究，發(fā)現(xiàn)新格式相對傳統(tǒng)病例報告的格式，既有專業(yè)性、也有學(xué)術(shù)性，還可作為中國學(xué)生撰寫循證病例報告的借鑒。研究結(jié)果引入教學(xué)后，通過對留學(xué)生教學(xué)的課堂調(diào)查和課后問卷調(diào)查，得到了學(xué)生們的好評。本團(tuán)隊也給我國學(xué)生講授了循證病案撰寫的基本內(nèi)容和目前常見的書寫格式，亦深受歡迎，表明對中國學(xué)生和留學(xué)生教學(xué)可相互促進(jìn)。此外，通過開展循證病例報告的撰寫，還可以讓學(xué)生對循證臨床實踐的方法及醫(yī)患共同決策[20]有更加深入的認(rèn)識。