戴玉雅 王菲菲 郭聰叢 宋俊儒

1.河南省人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003;2.河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南開(kāi)封475004

教學(xué)評(píng)價(jià)是教學(xué)活動(dòng)的重要組成部分，也是促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升的有效手段。采用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)評(píng)價(jià)方法能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程的優(yōu)劣并進(jìn)行反思改進(jìn)，使其不斷完善、不斷優(yōu)化，從而達(dá)到最佳的教學(xué)效果[1]。形成性評(píng)價(jià)是針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的學(xué)習(xí)態(tài)度、思維方式、解決問(wèn)題的方法等進(jìn)行的發(fā)展性評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正，并完成雙向教學(xué)反饋，有利于激起教與學(xué)的雙向積極性[2]，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，促使教師及時(shí)修改或調(diào)整教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃。近年來(lái)，形成性評(píng)價(jià)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域并取得較好效果[3-4]。本文在總結(jié)多年臨床實(shí)踐教學(xué)基礎(chǔ)上，嘗試DOPS 應(yīng)用和形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式的探索，以期提升教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年6 月進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)的80 名本科臨床專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，男生38 名，女生42 名。按照入科實(shí)習(xí)編組設(shè)置為對(duì)照組、觀察組，各組40 名學(xué)生。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1)對(duì)照組。進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)前集中培訓(xùn)2周，進(jìn)行相關(guān)理論課學(xué)習(xí)和臨床技能培訓(xùn)及考核。理論學(xué)習(xí)內(nèi)容包括實(shí)習(xí)生行為規(guī)范、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、醫(yī)療糾紛防范與處理、臨床溝通技巧及優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵等專題。臨床技能按照《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》要求實(shí)施進(jìn)行。集中培訓(xùn)階段及臨床科室輪轉(zhuǎn)期間，沿用傳統(tǒng)的終末考試方式進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)，即組織階段考試和出科考試。

2)觀察組。集中培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容及臨床實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)安排同對(duì)照組，采用形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式。帶教老師全程對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行持續(xù)觀察、記錄、反饋和反思。教學(xué)實(shí)施包括:①記錄學(xué)生日常表現(xiàn)并計(jì)入評(píng)價(jià)內(nèi)容。包括勞動(dòng)紀(jì)律、學(xué)習(xí)態(tài)度和教學(xué)活動(dòng)參與等情況。②每周進(jìn)行教學(xué)總結(jié)反饋。帶教老師制定每周教學(xué)目標(biāo)，學(xué)生根據(jù)自身情況列出學(xué)習(xí)任務(wù)清單并對(duì)標(biāo)落實(shí)完成，帶教老師密切觀察學(xué)生過(guò)程學(xué)習(xí)狀況并適時(shí)給予指導(dǎo)，周末進(jìn)行回顧性總結(jié)評(píng)價(jià)。周總結(jié)由學(xué)生自評(píng)、同學(xué)互評(píng)、老師點(diǎn)評(píng)等多維度評(píng)價(jià)相結(jié)合，肯定學(xué)生取得的成績(jī)和進(jìn)步、找出存在的問(wèn)題、明確改進(jìn)方向，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成和學(xué)習(xí)能力不斷提升。③DOPS[5]量表應(yīng)用。對(duì)學(xué)生每項(xiàng)技能操作均按照直接觀察評(píng)估(DOPS)進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，實(shí)施雙向教學(xué)反饋。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)、專業(yè)技能考核、溝通能力及帶教滿意度測(cè)評(píng);同時(shí)，對(duì)學(xué)生技能考核評(píng)價(jià)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1)成績(jī)考核。理論考核以試卷形式進(jìn)行，總分100 分，包括基礎(chǔ)知識(shí)、臨床專業(yè)知識(shí)等，兩組試卷題型、難度相同;技能考核滿分100 分，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，設(shè)置病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、技能操作和實(shí)施急救6 個(gè)站點(diǎn)，全面評(píng)價(jià)學(xué)生臨床綜合能力及職業(yè)素養(yǎng)。

2)溝通能力。采用SEGUE 量表[6]評(píng)價(jià)學(xué)生溝通能力。醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表(SEGUE 量表)是評(píng)價(jià)和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的主要工具之一。該量表包括25 項(xiàng)內(nèi)容，5 個(gè)維度，分別從溝通前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和問(wèn)診結(jié)束5 個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)估被調(diào)查者的溝通技能，滿分為25 分，分值越高則說(shuō)明被調(diào)查對(duì)象溝通能力越強(qiáng)。

3)帶教滿意度測(cè)評(píng)。自制調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括教學(xué)過(guò)程管理、師生互動(dòng)溝通、提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率等，對(duì)臨床帶教進(jìn)行滿意和不滿意等級(jí)評(píng)價(jià)。測(cè)評(píng)問(wèn)卷不記名填寫(xiě)，對(duì)照組、觀察組分別發(fā)放40 份并全部收回，問(wèn)卷有效率100%。

4)技能考核結(jié)果分析。將技能考核項(xiàng)目按照溝通交流、關(guān)愛(ài)傷患、無(wú)菌觀念、操作規(guī)范和應(yīng)急處理及動(dòng)手能力五大內(nèi)容歸類，對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握情況進(jìn)行分析，為持續(xù)教學(xué)改進(jìn)提供依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)軟件SPSS 25.0 處理，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論、技能考核成績(jī)比較

觀察組理論成績(jī)和技能成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（n=40，，分）

表1 兩組考核成績(jī)比較（n=40，，分）

2.2 兩組溝通能力比較

通過(guò)SEGUE 量表分別對(duì)兩組的溝通前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者及結(jié)束問(wèn)診進(jìn)行評(píng)估。觀察組SEGUE 各維度評(píng)分和總分較對(duì)照組顯著提升(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生的SEGUE 評(píng)分狀況

表3 兩組實(shí)習(xí)帶教滿意度（n=40）

2.3 兩組帶教滿意度對(duì)比

實(shí)習(xí)結(jié)后進(jìn)行帶教滿意度問(wèn)卷調(diào)查，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 技能考核結(jié)果分析

DOPS 量表評(píng)價(jià)內(nèi)容全面，不僅考量技能操作本身是否規(guī)范嫻熟，對(duì)學(xué)生如何與患者進(jìn)行溝通交流、是否體現(xiàn)對(duì)患者關(guān)心愛(ài)護(hù)的情感表達(dá)等人文素養(yǎng)均可客觀評(píng)價(jià)。研究者對(duì)觀察組學(xué)生技能評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，臨床治療或技能操作前的評(píng)估工作容易被學(xué)生忽略、關(guān)愛(ài)傷患意識(shí)也不夠強(qiáng)。比如，操作中過(guò)多暴露患者身體、移動(dòng)患者或肢體時(shí)動(dòng)作過(guò)大、體格檢查時(shí)手法過(guò)重等。以單人徒手心肺復(fù)蘇操作為例，測(cè)評(píng)的40 名學(xué)生中，出現(xiàn)移動(dòng)患者動(dòng)作過(guò)大、不能及時(shí)為患者整理衣物的有13 人，比例約達(dá)33%;沒(méi)能進(jìn)行環(huán)境評(píng)估的有16 人，比例約占40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容出錯(cuò)率。

3 討論

基于DOPS 的形成性評(píng)價(jià)，重視過(guò)程學(xué)習(xí)指導(dǎo)反饋，有助于問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)，有效幫助學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶剿骶?，促使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)自我發(fā)現(xiàn)和自我發(fā)展[7];形成性評(píng)價(jià)的雙向反饋教學(xué)活動(dòng)，增加老師和學(xué)生面對(duì)面交流機(jī)會(huì)，增進(jìn)師生感情交融，營(yíng)造濃厚教學(xué)氛圍，促進(jìn)教學(xué)主體目標(biāo)達(dá)成的一致性，提升臨床教學(xué)效果，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)[8]。研究[9-10]表明，形成性評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為中心”教學(xué)模式的重要舉措與高效評(píng)價(jià)方法。

溝通能力是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(GMER)的七大領(lǐng)域之一[11]，是影響和諧醫(yī)患關(guān)系建立和持續(xù)發(fā)展的重要因素[12]。我國(guó)目前高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域關(guān)于人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方法較為單一，評(píng)價(jià)手段缺乏[13]。DOPS 考核采取師生一對(duì)一教學(xué)評(píng)價(jià)，不僅重視技能操作的本身水平，還特別關(guān)注學(xué)生是否給予患者人文溝通、關(guān)愛(ài)體貼等職業(yè)情感表達(dá)，近年被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)中[14]。促進(jìn)人文教育在實(shí)踐教學(xué)中的落實(shí)，有效提升學(xué)生人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通水平[15]。本研究觀察組溝通能力提升明顯高于對(duì)照組。

形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的持續(xù)觀察和反饋，促進(jìn)教師對(duì)臨床教學(xué)問(wèn)題的深入思考和探究。針對(duì)暴露出的學(xué)生技能操作前對(duì)環(huán)境、患者情況評(píng)估工作不到位及愛(ài)傷意識(shí)淡薄問(wèn)題，研究者在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對(duì)學(xué)生進(jìn)行深入訪談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題成因除有學(xué)生緊張、不夠重視外，更深層次的原因可能與開(kāi)啟實(shí)踐課初期引導(dǎo)教育缺漏，使學(xué)生沒(méi)有形成良好的行為習(xí)慣有關(guān)。比如，學(xué)校技能實(shí)訓(xùn)條件過(guò)于簡(jiǎn)陋，或先進(jìn)的仿真模擬教學(xué)設(shè)備開(kāi)放度低，技能操作沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)參與等實(shí)踐教學(xué)設(shè)施、平臺(tái)有限，沒(méi)有營(yíng)造出醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)環(huán)境和氛圍，影響學(xué)生對(duì)生命敬畏、關(guān)愛(ài)的情感表達(dá)，錯(cuò)失了職業(yè)情感早期強(qiáng)化培養(yǎng)。另外，實(shí)訓(xùn)課輔導(dǎo)教師數(shù)量相對(duì)不足，教學(xué)過(guò)程管理不到位，對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)教育引導(dǎo)力不夠，致使自律性不強(qiáng)的學(xué)生養(yǎng)成不良的行為習(xí)慣。因此，研究者建議醫(yī)學(xué)院校要重視醫(yī)學(xué)生早期人文素質(zhì)教育，通過(guò)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)建設(shè)，全程強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)[16]，提升關(guān)愛(ài)生命的職業(yè)情感力。

基于DOPS 的形成性評(píng)價(jià)提高臨床教學(xué)效果，受到學(xué)生好評(píng)，推進(jìn)了臨床教學(xué)改進(jìn)。但是，教學(xué)任務(wù)量的增加給本就繁忙的臨床老師帶來(lái)更大的負(fù)擔(dān)和壓力，對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)的持續(xù)開(kāi)展有一定影響。如何協(xié)同好臨床工作和教學(xué)，仍需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探討。