楊 靜

( 錦州市中心醫(yī)院 ， 遼寧 錦州 121000 )

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折多由運(yùn)動(dòng)損傷引起，是骨科嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，多由于急性運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致[1]。膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折發(fā)生部位多為股骨外髁或髕骨關(guān)節(jié)面，多見(jiàn)于膝半屈位時(shí)小腿強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)、急性運(yùn)動(dòng)損傷致髕骨脫位或跨越動(dòng)作時(shí)的直接暴力[2]。臨床根據(jù)骨折形態(tài)分為開(kāi)窗式骨軟骨骨折和凹陷性骨軟骨骨折2組，常同時(shí)合并有關(guān)節(jié)韌帶或關(guān)節(jié)半月板損傷。當(dāng)患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折后經(jīng)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙或關(guān)節(jié)絞鎖。X 線(xiàn)片無(wú)法清晰顯示軟骨結(jié)構(gòu)，干擾了與其他關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行鑒別診斷，導(dǎo)致臨床診斷的漏診率以及誤診率高。相比之下核磁共振診斷的優(yōu)勢(shì)大。本研究納入我院2018年6月-2019年6月收治的45例膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者作為本次研究入組對(duì)象，探討膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者行核磁共振診斷的價(jià)值。詳細(xì)情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入我院2018年6月-2019年6月收治的45例膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者作為本次研究入組對(duì)象，其中男性患者26例，女性患者19例，患者年齡范圍17-61歲，平均年齡為(39.2±8.7)歲；病程為4小時(shí)-4天，平均病程為(1.4±0.8)天。其中左膝關(guān)節(jié)受損24 例、右膝關(guān)節(jié)受損21例；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)。納入與排除 納入：(1)患者臨床上伴有關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，確診為膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折，符合膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料齊全。(2)患者簽署本研究知情同意書(shū)，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并同意相關(guān)檢查操作，積極配合試驗(yàn)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他可能影響研究結(jié)果的疾病，如合并骨腫瘤等腫瘤性疾病的患者。(2)合并嚴(yán)重的急性感染性疾病或急性心臟器質(zhì)性疾病如心肌梗死需要緊急搶救的患者。(3)合并嚴(yán)重的肝功能或腎功能障礙需要緊急搶救處理的患者。(4)合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等嚴(yán)重精神障礙性疾病難以配合檢查工作的患者。

2 方法：手術(shù)前為納入的45例膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者進(jìn)行核磁共振檢查，所有患者采用相同的核磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，選擇合適的膝關(guān)節(jié)表面線(xiàn)圈和脂肪抑制序列、快速梯度回波、快速自旋回波、自回旋波等掃描序列。設(shè)置合適的STIR參數(shù)，選擇合適的SE序列、TSE序列和FFE序列等。先后分別行矢狀位掃描、冠狀位掃描。

3 觀(guān)察指標(biāo)：核磁共振診斷膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折疾病的價(jià)值。

4 結(jié)果

4.1 經(jīng)核磁共振診斷45例膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者中，有36例股骨外髁骨軟骨骨折，共46處損傷；有9例髕骨軟骨骨折，共15處損傷；其中有5例合并關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷者，有4例合并關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷者。

4.2 手術(shù)一共證實(shí)45例患者中共統(tǒng)計(jì)有62處骨折，關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有46處股骨外髁骨軟骨骨折游離碎片，發(fā)現(xiàn)有15處髕骨軟骨骨折中骨折游離碎片。骨折碎片形狀不規(guī)則，大小約1-1.6cm。參照金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理，核磁共振對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折診斷符合率達(dá)到100.00%。

4.3 核磁共振影像特征：在掃描中可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨在T2中呈現(xiàn)稍高信號(hào)、在T1中為等信號(hào)。FFE序列中T2W I為稍高信號(hào)。軟骨下骨在T1、T2呈現(xiàn)出高信號(hào)，F(xiàn)FE序列中T2W I為低信號(hào)。骨折剝脫處可見(jiàn)髕骨、股骨髁、軟骨下骨等軟骨缺失，關(guān)節(jié)軟骨可見(jiàn)其連續(xù)性中段，凹陷處為高信號(hào)。掃描中骨髓局部T2信號(hào)在STIR序列為片狀高信號(hào)，關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹、積液清晰可見(jiàn)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，臨床上越來(lái)越受到重視，臨床表現(xiàn)為開(kāi)窗式骨軟骨骨折或凹陷式骨軟骨骨折，多數(shù)伴有半月板及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。

臨床上膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折需與剝脫性骨軟骨炎鑒別，骨軟骨骨折者多有急性損傷病史，發(fā)病突然、骨塊邊緣不規(guī)則，核磁共振掃描可見(jiàn)骨折區(qū)內(nèi)大范圍水腫。膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折好發(fā)部位為髕骨關(guān)節(jié)面和股骨外髁[3]。術(shù)前影像學(xué)資料定位膝關(guān)節(jié)損傷的部位和具體情況對(duì)于提高手術(shù)成功率十分關(guān)鍵。手術(shù)治療的目的是固定較大骨塊或取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊、縫合韌帶、修復(fù)創(chuàng)面或損傷的半月板[4]。近年來(lái)核磁共振成像技術(shù)進(jìn)展迅速，與CT相比核磁共振成像能夠很好地顯示物質(zhì)的空間分布位置，為手術(shù)醫(yī)生提供更加豐富的臨床資料信息，尤其是對(duì)于軟組織、積液等的顯示更加清楚。核磁共振掃描準(zhǔn)確性最高，可清楚顯示骨軟骨骨折的大小、部位、程度、韌帶、半月板、游離骨塊情況，為臨床診治提供有用的信息[5]。

核磁共振成像具有極高的分辨率，可以多方位、多角度呈現(xiàn)，清晰顯示膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、周?chē)M織等結(jié)構(gòu)。正常情況下關(guān)節(jié)軟骨呈帶狀薄層，在T1W I中呈現(xiàn)等信號(hào)，在T2W I呈現(xiàn)稍高信號(hào)，走行規(guī)則連續(xù)、表面光滑、厚薄一致。發(fā)生骨軟骨骨折后核磁共振中可見(jiàn) T2W I稍高序列信號(hào)、軟骨下骨質(zhì)缺失、關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)性中斷，缺失區(qū)T2WI為高信號(hào)，STIR序列中游離骨塊形態(tài)大小各不相同，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液[6]。臨床上膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折需著重與剝離性骨軟骨炎相鑒別。剝離性骨軟骨炎是由于關(guān)節(jié)軟骨或者骨下骨質(zhì)出現(xiàn)局限性缺血性壞死或者軟骨脫落性病變導(dǎo)致，通常具有整齊規(guī)則的邊緣；而骨軟骨骨折由于突發(fā)創(chuàng)傷，骨塊通常邊緣不規(guī)則，同時(shí)常伴有較嚴(yán)重的水腫[7]。本研究結(jié)果表明，核磁共振共檢查出62處骨軟骨骨折，關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有46處股骨外髁骨軟骨骨折游離碎片，發(fā)現(xiàn)有15處髕骨軟骨骨折中骨折游離碎片。骨折碎片形狀不規(guī)則，大小約1-1.6cm。核磁共振共檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折診斷符合率達(dá)到100.00%，診斷效果高。核磁共振能清楚地顯示骨折塊的構(gòu)成，包括關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)兩個(gè)部分。組成骨折塊的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)信號(hào)分別與原部位軟骨及骨質(zhì)信號(hào)相同, 骨折塊的位置不定，可游離于任何位置。 核磁共振掃描需多個(gè)方位，多個(gè)序列進(jìn)行。既往研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折在診斷中經(jīng)常被誤診的診斷結(jié)論為半月板損傷或韌帶或損傷，因而臨床對(duì)于X線(xiàn)檢測(cè)結(jié)果提示陰性的患者一般不再采用CT檢查而直接進(jìn)行核磁共振檢查，利用核磁共振極高的軟組織分別率來(lái)充分獲取患者半月板和韌帶是否出現(xiàn)損傷；對(duì)于X線(xiàn)檢查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者接受核磁共振檢查的意義則在于能夠進(jìn)一步的確診診斷，準(zhǔn)確清楚的顯示受檢對(duì)象骨軟骨骨折的大小、位置和程度，有利于醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)游離骨折塊及其相應(yīng)的組成部分，為下一步具體治療方案的制訂提供充足的證據(jù)支持。在本次研究中對(duì)比核磁共振檢測(cè)情況與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)情況，核磁共振檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)實(shí)際基本相符，核磁共振對(duì)膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折患者診斷準(zhǔn)確率高，降低了臨床醫(yī)生診斷的難度，有利于盡快確定診斷并制定下一步治療方案，縮短治療時(shí)間。同時(shí)，核磁共振檢測(cè)技術(shù)可輔助評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)手術(shù)成功性以及患者后期康復(fù)治療。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折患者行核磁共振診斷的價(jià)值。核磁共振診斷膝關(guān)節(jié)外傷性骨軟骨骨折的臨床價(jià)值極高，可清楚顯示骨軟骨骨折的具體部位、程度、游離骨塊、合并損傷等情況，為臨床醫(yī)生順利開(kāi)展手術(shù)治療過(guò)程和更好地達(dá)到預(yù)期治療效果提供基礎(chǔ)性支持準(zhǔn)備條件，值得推廣和使用。