于 洋

( 遼寧省丹東市鳳城市鳳城鳳凰醫(yī)院 ， 遼寧 鳳城 118100 )

日常生活中，骨折疾病時(shí)常困擾著人們，其中四肢骨折是最常見(jiàn)的骨折類型之一，而發(fā)生在跟骨的骨折較為常見(jiàn)，在當(dāng)前骨科醫(yī)學(xué)技術(shù)有著長(zhǎng)足發(fā)展的情況下，骨折的治療方法較多，其中以跟骨解剖鋼板治療最為成熟與有效，但是需要注意的是，有關(guān)于手術(shù)治療的入路選擇一直是當(dāng)前臨床治療中爭(zhēng)論不休的問(wèn)題，因?yàn)槭中g(shù)入路不僅涉及到手術(shù)效果，也涉及到后續(xù)患者功能恢復(fù)的影響，因此關(guān)于入路的選擇慎之又慎。跟骨骨折進(jìn)展導(dǎo)致內(nèi)翻畸形、跟骨高度降低、腳后跟變寬、距下關(guān)節(jié)面塌陷等情況，為改變相關(guān)手術(shù)效果，手術(shù)入路的方式值得研究[1]。本文就微創(chuàng)“八”字切口入路與外側(cè)L型入路的效果進(jìn)行對(duì)比，研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年6月-2019年6月內(nèi)本院顧客收治的跟骨骨折患者100例，分組方法采用數(shù)字分組法分為2組，其中觀察組50例，男29例，女21例，年齡29-78歲，平均(41.24±4.5)歲，按照Sanders進(jìn)行分型II型26例，III型24例。對(duì)照組50例，男28例，女22例，患者年齡29-78歲，平均(41.15±4.6)歲，按照Sanders進(jìn)行分型II型26例，III型24例。入選的2組患者一般資料接近，可以比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：(1)對(duì)照組患者采用外側(cè)L型入路常規(guī)跟骨解剖鋼板治療，規(guī)范進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，引導(dǎo)患者健康側(cè)臥位。首先選擇外踝、外踝水平、跟腱三者之間進(jìn)行規(guī)范縱向切口，隨后在足背與足底皮膚交接的地方轉(zhuǎn)向水平之跟骨關(guān)節(jié)處，隨后沿著做好的切口逐步切開皮膚，在行骨膜下剝離操作，充分露出跟骨外側(cè)。再在骰骨、距骨分別規(guī)范打入克氏針，將克氏針折彎，充分漏出股外側(cè)、跟骨關(guān)節(jié)面以及距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面，選擇骨折塊并用克氏針進(jìn)行固定，將骨折塊鉆孔，再將骨折塊用松質(zhì)骨螺釘固定在載距突上，最后進(jìn)行復(fù)位操作，觀察復(fù)位效果滿意后在骨外側(cè)方式跟骨解剖鋼板，使用螺釘進(jìn)行固定，在沖洗后關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管。(2)觀察組患者采用微創(chuàng)"八"字切口入路常規(guī)跟骨解剖鋼板治療規(guī)范進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，引導(dǎo)患者健康側(cè)臥位隨后在內(nèi)踝側(cè)墊好泡沫墊，雙側(cè)跟骨手術(shù)保持側(cè)臥位，規(guī)范進(jìn)行消毒，選取切口，切口為自外踝尖到第5跖骨基底延伸，長(zhǎng)度約為5cm，根據(jù)患者實(shí)際情況可以適當(dāng)?shù)南蛳卵娱L(zhǎng)傷口，需要注意保護(hù)淺層切口變異的腓腸神經(jīng)與腓淺神經(jīng)；保護(hù)深層腓骨長(zhǎng)短肌腱。規(guī)范切開腓韌帶之后，充分暴露距下關(guān)節(jié)面，并且利用克氏針暴露視野，隨后進(jìn)行復(fù)位，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板進(jìn)行復(fù)位，以克氏針進(jìn)行復(fù)位位置的維持，隨后利用塑型鋼板進(jìn)行固定，常規(guī)放置傷口負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口，術(shù)畢。(3)術(shù)后處理及回訪。手術(shù)完成之后第2天拔出傷口引流管，在手術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)檢查，包括患處的X線、CT、三維重建等工作，同時(shí)鼓勵(lì)患者在能夠運(yùn)動(dòng)之后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)的如腳踝與腳趾的彎曲與伸展，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行分段，分為簡(jiǎn)單行走、部分負(fù)重活動(dòng)、完全負(fù)重活動(dòng)等，在術(shù)后6-12個(gè)月內(nèi)對(duì)患者完成隨訪，采用X線機(jī)透視確定bohler角、gissane角、跟骨長(zhǎng)寬高數(shù)據(jù)，采用Maryland進(jìn)行跟骨功能評(píng)分。

3 觀察指標(biāo)：(1)恢復(fù)效果。bohler角、gissane角、跟骨長(zhǎng)寬高數(shù)據(jù)。(2)跟骨臨床評(píng)分優(yōu)良率。采用Maryland評(píng)分，優(yōu)(80-100)，良(60-79)，差(60以下)，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。切皮邊緣壞死、傷口感染、腓腸神經(jīng)損傷。

5 結(jié)果

5.1 2組恢復(fù)效果對(duì)比：觀察組患者恢復(fù)效果好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)對(duì)比如下：觀察組患者bohler角28.9°±5.8°，對(duì)照組26.1°±3.2°，(t=2.988,P=0.001)；觀察組患者gissane角為119.8°±5.2°，對(duì)照組為114.3°±2.2°，(t=6.888,P=0.001)；觀察組跟骨高度為(36.4±1.7)mm，對(duì)照組為(34.2±0.8)mm，(t=8.280,P=0.001)，觀察組跟骨長(zhǎng)度(65.5±7.1)mm，對(duì)照組為(62.1±4.9)，(t=2.787,P=0.010)，觀察組跟骨寬度(33.1±2.9)mm，對(duì)照組(35.1±4.2)mm，(t=2.771,P=0.010)。

5.2 2組功能評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比：觀察組患者評(píng)分優(yōu)24例(48.0%)，良24例(48.0%)，差2例(4.0%)，對(duì)照組優(yōu)17例(34.0%)，良25例(50.0%)，差8例(16.0%)，觀察組優(yōu)良率為48例(96.0%)，對(duì)照組為42例(84.0%)，(x2=4.000，P=0.046)。數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：不同治療實(shí)施之后，對(duì)比患者進(jìn)行隨訪，得到觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)對(duì)比如下：觀察組切皮邊緣壞死1例(2.0%)、傷口感染1例(2.0%)、腓腸神經(jīng)損傷0例，對(duì)照組切皮邊緣壞死3例(6.0%)、傷口感染3例(6.0%)、腓腸神經(jīng)損傷2例(4.0%)，觀察組患者發(fā)生率為2例(4.0%)，對(duì)照組為8例(16.0%)，(x2=4.000，P=0.046)

討 論

臨床中跟骨骨折占所有骨折的2%，受到嚴(yán)重外力撞擊的時(shí)候容易發(fā)生骨折，如果只是輕微的疼痛往往被忽視，如果不及時(shí)檢查可能會(huì)導(dǎo)致跟骨骨折持續(xù)性惡化，最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重的殘障，臨床中針對(duì)跟骨骨折一般建議采用手術(shù)進(jìn)行治療，在過(guò)去，并發(fā)癥高發(fā)以及復(fù)位效果不理想成了手術(shù)治療面臨的難題[2]。

醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展帶動(dòng)手術(shù)方式發(fā)展，以微創(chuàng)手術(shù)為代表的治療方式被廣泛應(yīng)用，，其中以跗骨竇入路的治療方法被重視應(yīng)用，因?yàn)樵谖?chuàng)條件下，該入路能夠較好的顯示出關(guān)節(jié)后突，直接減少了手術(shù)中軟組織損傷以及并發(fā)癥發(fā)生的情況[3]。在此基礎(chǔ)上，以微創(chuàng)“八”字切口入路進(jìn)行手術(shù)治療的方式，能夠保證固定牢固跟骨骨折碎塊，呈三角形取支撐整個(gè)跟骨，很好的維持了骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，只要手術(shù)時(shí)候復(fù)位情況較為良好，在后續(xù)的恢復(fù)過(guò)程中就能夠有效的避免跟骨復(fù)位丟失的情況，從而能夠有效提高手術(shù)的效果，幫助患者盡早的進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，具有較好的治療效果[4]。本研究中，經(jīng)過(guò)不同入路方式的治療開展，觀察組患者在隨訪中bohler角、gissane角、跟骨長(zhǎng)寬高數(shù)據(jù)表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，臨床功能評(píng)分觀察組優(yōu)良率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用微創(chuàng)“八”字切口入路常規(guī)跟骨解剖鋼板在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者中進(jìn)行治療，能夠達(dá)到手術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在后續(xù)的恢復(fù)過(guò)程中，患者恢復(fù)情況良好，bohler角、gissane角、跟骨長(zhǎng)寬高數(shù)據(jù)、臨床功能評(píng)分等具有較好的表現(xiàn)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者生活質(zhì)量得以明顯改善，臨床效果好，具有推廣使用的價(jià)值[5]。