楊顯娜，劉 念，沈嘉艷，晏蔚田，肖勇洪，唐海倩，凌 麗，劉維超，彭江云△

（1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650011；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410002；3.云中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

痛風是體內嘌呤代謝紊亂導致的疾病。主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎，并逐漸累及腎臟[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，痛風患者呈逐年增長和年輕化的趨勢，最新資料統(tǒng)計表明我國痛風患病率為5.0%～23.5%[2]。目前臨床上用于痛風治療的非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素、黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥物等[2]能夠迅速緩解關節(jié)炎癥、有效降低尿酸水平，但患者接受治療時仍面臨發(fā)生肝腎功能損傷、胃腸道反應、藥物過敏等不良反應的風險。此外，仍有部分患者經(jīng)多手段聯(lián)合治療后，血尿酸水平依然難以控制，關節(jié)炎癥反復發(fā)作[3-4]。中醫(yī)藥治療痛風具有多靶點、綜合治療的特色，臨床實踐表明中醫(yī)藥在抑制關節(jié)炎癥、降尿酸及改善關節(jié)功能和減少不良反應方面較西藥更具優(yōu)勢[5-7]。中醫(yī)認為痛風發(fā)病病位在脾，脾虛濕阻為發(fā)病之本，濕熱蘊結是發(fā)病之標。痛風急性期以濕熱為患，間歇期及慢性期則脾虛濕阻，且脾虛濕阻貫穿始終。既往關于脾虛濕阻分期論治痛風急性期和間歇期及慢性期的理論探討較少，本文從理論溯源、病因病機、現(xiàn)代學研究、分期治療等方面對脾虛濕阻分期治療痛風的合理性進行探析，為從脾虛濕阻分期論治痛風提供依據(jù)。

1 痛風理論溯源

“痛風”一詞在宋元之前就已散見于中醫(yī)典籍，朱丹溪在《格致余論》中首次提出“痛風”之名，后世又稱之為白虎歷節(jié)風、風痹（行痹）、痛痹、痹證等。古今中醫(yī)文獻中關于痛風病因病機有較多論述，《格致余論》曰：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”[8]，闡明痛風發(fā)病與風濕、風熱密切相關?！额愖C治裁》記載：“痛風，痛痹之一癥也……初因寒濕風郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，強調風寒濕邪侵襲，邪郁化熱之象[9]。《萬病回春》云：“一切痛風肢痛者，痛屬火，腫屬濕”[10]，說明痛風急性發(fā)作與濕熱關系密切?！毒霸廊珪吩唬骸白詢榷琳撸苑矢蔬^度，酒食無節(jié)，或多食酪濕熱等物，致令熱聚下焦，走注足脛，而日見腫痛”，強調飲食不節(jié)，過食肥甘，釀生濕熱引發(fā)痛風。另有醫(yī)家認為脾胃虧虛，運化失司，水液代謝失常，濕濁阻滯是痛風發(fā)病的主要原因。如李東垣在《脾胃論》提出：“百病皆由脾胃衰而生也”?！督鈬挕吩唬骸巴达L……乃由房勞太過，憂思妄想，六欲七情日損氣血；風濕邪毒傷憊肝液，邪傳脾胃，榮衛(wèi)枯涸，以致精髓敗絕”，均強調脾胃運化功能失司，氣血虧損，濕濁阻滯發(fā)為痛風[11]。綜合歷代醫(yī)家對痛風的闡述，發(fā)現(xiàn)痛風多因濕、熱、瘀、毒交結于四肢關節(jié)而發(fā)病。其中，濕熱是發(fā)病關鍵，脾虛是發(fā)病根本，基本病機在于脾虛濕阻。

2 脾虛濕阻分期論治痛風的理論依據(jù)

2.1 濕熱為痛風急性期發(fā)病之標 《備急千金要方》中“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱，赤、腫、疼痛也”，描述了痛風急性期關節(jié)局部灼熱紅腫、痛不可觸的典型表現(xiàn)，并提出其主要病機為濕熱壅滯經(jīng)脈，日久釀生痰、瘀、濁、毒，邪實阻滯筋脈骨節(jié)，氣血不通而發(fā)為關節(jié)作痛。張有為等[12]通過流行病學橫斷面調查方法研究痛風患者中醫(yī)證型及發(fā)病特點，結果顯示痛風中醫(yī)證型主要是濕熱蘊結證，而濕熱內生主要歸咎于3方面。其一，飲食不節(jié)?！稖責嵴摗吩疲骸坝钟芯瓶屠餄袼厥ⅲ庑叭肜铮餄駷楹?。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。[13]痛風好發(fā)于“盛人”，該人群平素嗜食肥甘厚味、恣飲瓊漿，日久損傷脾胃，運化失司，釀生濕熱。其二，起居不宜。《傷寒指掌·傷寒類證》曰：“濕溫證，因長夏每多陰雨，得日氣煦照，則潮濕上蒸，襲人肌表，著于經(jīng)絡?！盵14]平素攝生不當，感受濕熱邪氣，邪伏于內，阻滯氣血運行，氣聚生痰濕，血阻為瘀血，郁久而熱生，導致濕熱與痰瘀交結，留滯關節(jié)導致痛風發(fā)病。其三，稟賦不足。先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，運化無權，水濕內生；濕性困脾，更傷脾胃，周而復始，濕聚成痰成濁，血滯成瘀，濕濁瘀無法排泄，聚于關節(jié)筋脈日久化熱，導致關節(jié)腫痛驟然發(fā)作。

2.2 脾虛濕阻乃痛風間歇期及慢性期的主要病機病程發(fā)展至間歇期及慢性期，此時濕熱漸消，而脾虛濕阻矛盾凸顯[15]。脾主運化，具有輸布精微物質，調節(jié)全身水液的作用?！爸T濕腫滿皆屬于脾”“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛易生濕濁，痰濕凝聚，郁久生熱，濕與熱合，氤氳黏膩，則脾更虛。另一方面，脾虛生濕，痰濕積聚，易造成體質偏頗而成痰濕質。研究表明而痰濕體質是痛風、高尿酸血癥、代謝綜合征、肥胖等多種代謝性疾病的體質基礎，脾虛痰濕質在一定程度上也決定了痛風及高尿酸血癥的發(fā)展轉歸[16]。

綜上可知脾虛為痛風病機之根本，濕邪是貫穿的首要病理產(chǎn)物和致病因素。濕性黏滯，常易釀生或夾雜它邪，濕蘊熱生，熱與濕結，熱與血結，循環(huán)往復，漸成濕熱痰瘀結聚之勢，阻滯氣血運行，濁毒留聚筋骨關節(jié)，導致痛風病程纏綿，關節(jié)炎癥反復發(fā)作。

3 脾虛濕阻證候的現(xiàn)代學研究

近年來，研究者已經(jīng)從從性激素、甲狀腺激素、自由基、炎癥因子等方面部分揭示了痛風脾虛濕阻證的分子生物學基礎，為從脾虛濕阻分期論治痛風的提供了客觀依據(jù)。

性激素參與痛風/高尿酸血癥的病理過程并可能與機體受累部位有關[17-19]。林立佳等[20]通過對脾氣虛大鼠模型的研究證明脾氣虛證可導致性激素中血清睪酮、血清雌二醇的水平下降，用健脾益氣法治療后性激素可恢復正常水平。甲狀腺功能與嘌呤核苷酸代謝之間有顯著的相關性[21]，姚小燕等發(fā)現(xiàn)痛風病人甲狀腺功能減退癥的患病率升高，且BMI、TG、CHO水平升高[22]。李剛等[23]發(fā)現(xiàn)脾虛證大鼠血清甲狀腺激素及下丘腦、胸腺細胞T3受體的水平降低，可導致甲狀腺激素生物效應低下，經(jīng)由神經(jīng)內分泌免疫調節(jié)環(huán)路削弱免疫功能，這可能是脾虛證的重要病機之一。氧化應激反應在痛風發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[24]，尿酸降解過程中細胞內可產(chǎn)生大量自由基、超氧化物[25]，而脾虛狀態(tài)時，自由基過氧化反應明顯增強，機體清除自由基能力減弱導致機體氧化應激程度加劇[26]。熊艷玲等[27]運用健脾益氣代表方參苓白術顆粒能夠有效降低大鼠炎癥因子水平，增強機體抗氧化作用。以上研究為從脾虛論治痛風提供了分子生物學依據(jù)和治療思路。

4 分期論治

4.1 急性期濕熱為患，治從清熱祛濕通絡 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾?！蓖达L急性期以四肢關節(jié)紅腫熱痛如燎、活動受限，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)，證屬濕熱蘊結。急則治標，治療當清熱除濕通絡。當代名老中醫(yī)治療急性痛風性關節(jié)炎的用藥規(guī)律挖掘研究結果顯示[28]，治療急性痛風性關節(jié)炎常用藥物為黃柏、薏苡仁、蒼術、牛膝、土茯苓等，多以化濕藥、清熱藥等藥物為主，從高頻率用藥可看出以清熱祛濕、解毒消腫，兼以健脾為主要治法。清熱通絡具有清熱除濕、通絡止痛之功效，徐翔峰等[29]通過RCT研究評價清熱通絡方（加味竹葉石膏湯）與塞來昔布治療痛風急性期療效，結果表明清熱通絡方治療14 d可明顯改善痛風患者的臨床癥狀、降低尿酸水平，效果優(yōu)于塞來昔布。四妙當歸拈痛湯被喻為治療“濕熱疼痛之圣方”，沈維增等[30]研究發(fā)現(xiàn)當歸拈痛湯能降低CIA大鼠血清中炎癥因子IL-1β和TNF-α的水平，可能是其治療急性痛風性關節(jié)炎的機制之一。以上研究證明痛風急性期治療應緊扣“濕”“熱”之關鍵，理法方藥不離“清熱除濕通絡”之旨。急性期當“分解濕熱”，其中濕為主要病機，尤當著重祛濕，濕去則熱孤，可加快尿酸排泄有效改善關節(jié)疼痛。乃葉天士“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”理論之佐證[13]。

4.2 間歇期及慢性期脾虛濕阻，法當健脾滲濕 痛風間歇期和慢性期患者多無任何癥狀，或僅有隱約關節(jié)不適、痞滿、不欲飲食，大便稀溏，舌質淡紅，苔白膩，脈細滑。此時脾虛濕阻矛盾凸顯，當以健脾滲濕為基本治法。吳發(fā)勝等[31]通過數(shù)據(jù)提取和Meta分析評價健脾溫腎瀉濁法為主的中藥治療高尿酸血癥的效果和安全性，結果顯示以健脾溫腎瀉濁法為主的中藥治療高尿酸血癥在臨床癥狀有效率、遠期降尿酸方面顯示出明顯的優(yōu)勢。馮興華[32]認為痛風發(fā)病之本為脾氣虧虛，此期應以益氣健脾、化濕通利為根本治法。劉英華[33]通過健脾補腎、祛濕泄?jié)岱?，用參苓白術散合金匱腎氣丸治療老年慢性痛風性關節(jié)炎總有效率96%，對照組別嘌醇總有效率76.67%。李俊等[34]應用具有健脾除濕之功效的健脾四妙湯治療高尿酸血癥患者，發(fā)現(xiàn)健脾四妙湯具有作用持久的降低血尿酸作用，遠期治療（半年）總有效率為95.3%，而別嘌呤對照組為53.1%（P＜0.01）。吳生元教授所創(chuàng)健脾滲濕方以“健脾滲濕，化痰祛濁”為法。楊會軍等[35]實驗表明與苯溴馬隆相比，健脾滲濕方可能通過上調尿酸鹽轉運蛋白UAT的表達，不僅能顯著降低尿酸，還具有腎功能保護作用。綜上所述，對痛風間歇期及慢性期治療治療應從“脾虛”著手，以健脾化痰、滲濕通絡為基本治法可達到減少尿酸生成、穩(wěn)定尿酸水平、有效防止疾病復發(fā)的作用。

5 小結

痛風是臨床的常見病，患者常因劇烈疼痛，病情反復發(fā)作導致活動受限或多系統(tǒng)損傷，影響其生活質量[36]。痛風與濕熱密切相關，究其根本，因脾胃虛弱，運化無權，濕熱中阻，郁久化熱，濕熱膠結?？梢娖⑻摑褡枋峭达L發(fā)病之本，濕熱內蘊乃發(fā)病之標，從脾虛濕阻分期論治是痛風治療和預防的關鍵所在。在具體治法上，急性期痛風當從濕熱論治，間歇期及慢性期當健脾化濕。這與中醫(yī)強調“急則治其標，緩則求其本”“治病必求于本”的理念相契合。在臨床辨治中，應把握痛風病程發(fā)展與演變，抓住各期的主要矛盾，辨病與辨證相結合，對于提高臨床療效、減少痛風反復發(fā)作具有重要的意義。