吳豆豆，劉雁峰，龐 穎，王亦姝，景城陽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

《傅青主女科》中血崩屬于中醫(yī)婦科的“崩漏”范疇，崩漏乃經(jīng)亂之甚也，指月經(jīng)非時暴下不止或淋漓不盡，暴下不止稱為“崩中”，淋漓不盡稱為“漏下”，兩者常相互轉(zhuǎn)化。中醫(yī)認為其與“虛、熱、瘀”有關(guān)，包含脾虛、腎虛、血熱、血瘀。病機主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏泄功能失常[1]。《傅青主女科·血崩篇》將其分為血崩昏暗、年老血崩、少婦血崩、交感血出、郁結(jié)血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩七部分，《傅青主女科》中年老經(jīng)水復(fù)行、行房小產(chǎn)、產(chǎn)后血崩也歸屬于所述范疇。本文擬從相火理論探討《傅青主女科》血崩的發(fā)病機制與防治。

1 相火致病學(xué)說

1.1 生理相火維持人體正常生理功能 相火的概念首見于《素問·天元紀大論篇》中“君火以明，相火以位”，此處的“位”有守其位之意。歷代醫(yī)家屬王冰的注解影響最為深遠，他認為：“君火在相火之右，但立名于君位……君火之政，守位而奉天之命，以宣行火令爾。以名奉天，故曰君火以名，守位稟命，故云相火以位?！毕嗷鹉颂婢鹦谢鹆頪2]，為后世認為相火的功能是輔佐君火共同調(diào)節(jié)人體正常的生理活動打下良好基礎(chǔ)[3]。一般認為，肝、膽、腎、三焦均內(nèi)寄于相火，相火位于下焦，源于命門之火[4]。元代朱丹溪所著《格致余論》中“相火論”一章為相火理論的集大成者，其中云：“凡動皆屬火……人有此生，亦恒于動。其所以恒于動，皆相火之為也……人非此火不能生”，可見不斷運動、變化乃火的特點，生理之相火為推動人體生命活動的原動力，同時也說明了相火在維持人體的生命力的重要性。相火以肝腎陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，陰精充足便可制火，使君相安位，水火既濟，人即安和；同時，相火“游行出入，通行三焦，并無定體，遍布全身”，經(jīng)由君火的調(diào)控與指揮，共同起著溫煦人體全身，調(diào)節(jié)人體能量代謝的功能。

1.2 病理相火易誘發(fā)血崩的發(fā)生 《素問·五運行大論》言：“不當(dāng)其位者病，迭移其位者病，失守其位者?！保f明了相火離其位是導(dǎo)致疾病的發(fā)生的原因?！陡裰掠嗾摗分幸矊ο嗷鹜齽佑兴枋觯骸跋嗷鹨灼?，五性厥陽之火相煽，則妄動矣?；鹌鹩谕?，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，由此可知，相火易動易熾，性變化多端，此時若君火不能約束相火，或相火妄動引動君火，則會消耗陰精。中醫(yī)學(xué)認為，腎為先天之本，真水真火藏于腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，是相火之常，露則為病，是為相火妄動[5]。李東垣云“相火元氣之賊”，稱相火為陰火，謂妄動之相火損傷人體元氣。正常情況下，陰火與元氣相互轉(zhuǎn)化，相互制約，元氣在外維持機體功能，陰火在內(nèi)提供內(nèi)在能量，此時陰火漸旺，火便會損傷元氣。若縱欲傷身、情志不暢、飲食失節(jié)等，更易導(dǎo)致相火妄動，擾動沖任或女子胞，子宮藏泄失度，便會引發(fā)血崩。

2《傅青主女科》中相火妄動與血崩的關(guān)系

2.1 火熱熾盛，灼傷血絡(luò)

2.1.1 肝郁火熱，藏蓄失職 女子以肝為先天，肝五行屬木，喜條達，主藏血，郁怒則傷肝，郁結(jié)血崩中，可見婦人心中甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而見血下崩。傅青主云：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也?！备螝獠皇鎰t導(dǎo)致肝失于條達，氣結(jié)則肝氣更旺，影響了肝藏血的正常生理功能；肝氣郁結(jié)易導(dǎo)致內(nèi)火的產(chǎn)生，郁火上炎，進一步阻滯氣機。何夢瑤曰：“相火靜而藏則屬腎，動而發(fā)則屬肝膽?！盵6]相火處于常態(tài)時藏于腎，而妄動時屬于肝膽，而肝氣郁結(jié)易導(dǎo)致內(nèi)火產(chǎn)生，火迫血妄行，肝氣疏泄失司便會使血海無法正常藏血，故發(fā)展成為崩漏。因此治療上本證不僅需要開郁，還需清肝火，單治其一未見良好效果。方用平肝開郁止血湯，方中柴胡疏肝解郁，丹皮清泄骨髓之熱，生地黃涼血清臟腑之熱，黑芥穗入血分通經(jīng)絡(luò)，使離經(jīng)之血歸經(jīng)，正是非平肝無以涼血，非開郁無以藏血，可謂匠心獨運。

2.1.2 不慎房事，君相難安 婦女每次行房后，若見出血量多，人們都以為是沖任胞胎有傷，而觸動出血。傅青主認為是子宮沖脈血海太熱而不能固攝經(jīng)血引起的。人在未行房事之時，體內(nèi)君火與相火是相互內(nèi)守而不妄動的，而房事則會使君相二火相互交織，以熱招熱，才會讓沖脈之血沸騰，有了不可遏制之趨勢，才會使經(jīng)水隨房事而下。傅青主所用清海丸滋陰清熱，其中地骨皮、桑葉都是涼血治崩之良藥，清血海之熱方可使相火平和，君相安位。

老年婦女出現(xiàn)陰道下血，以為是虛所導(dǎo)致，卻不知是由于房帷不慎。傅青主在“年老血崩篇”中提到“夫婦人至五十歲之外，天癸匱乏”，代表該年齡段女性的生理狀態(tài)，腎精、腎氣本就匱乏，若此時不加以節(jié)制房事，便會導(dǎo)致腎火大動，相火偏旺，熱擾沖任，子宮蓄溢失常則出現(xiàn)血崩。傅氏運用加減當(dāng)歸補血湯與續(xù)服方將治崩三法體現(xiàn)得恰到好處，當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、熟地、山藥氣血雙補的同時，麥冬、五味子滋陰收斂，再運用三七止血，巧加桑葉滋補肝腎精血，因該病難以速愈，方用百劑才能使病根去除，故兩方共同體現(xiàn)了“塞流、澄源、復(fù)舊”之法，既治療又預(yù)防復(fù)發(fā)。而傅青主在“年老經(jīng)水復(fù)行篇”中所述老年女性突然出現(xiàn)經(jīng)水復(fù)行，一是因為脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，或肝氣郁結(jié)，藏血功能失司；二是房事不節(jié)，觸動肝腎之火，相火內(nèi)動，沖任受損而血下行，此處運用安老湯主要以補腎水為主，腎水充足，肝氣自然條達，則脾得到滋養(yǎng)，從而達到止血的目的。

2.1.3 瘀血內(nèi)阻，熱迫血行 婦女因墜落、跌撲受傷后出現(xiàn)陰道流血的情況，往往手按之疼痛，日久則出現(xiàn)血瘀內(nèi)阻之證。傅青主認為，此時若妄自采用補澀止血之法，反而會使瘀血停留不祛，疼痛也不會減輕，故應(yīng)活血化瘀為法。因外傷損及血絡(luò)，導(dǎo)致血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血便成瘀血，最終會導(dǎo)致臟腑之氣血精津液等耗損受傷，故可見面色萎黃、形容枯槁?，F(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)瘀血為崩漏最為重要的共性所在，崩漏病機關(guān)鍵為“瘀血阻滯，血不歸經(jīng)”[7]。而瘀久又易化熱，熱擾胞宮，相火不居其位，則引起氣血失和或各臟腑功能失調(diào)，故可見陰道流血。方用逐瘀止血湯，傅青主形容此方“逐瘀如掃，而止血如神”，本方妙在活血之中，佐以理氣行滯之品，故使血自止而痊愈。

2.2 虛火擾動，血自下行

2.2.1 血崩昏暗，陰虛火旺 傅氏“血崩昏暗篇”中指出婦人突然大量陰道出血，伴眼前漆黑、暈倒在地，此火并非實火，乃虛火也，是由于陰虛火旺而導(dǎo)致的血崩。這與《內(nèi)經(jīng)》中“陰虛陽搏謂之崩”的觀點一致，陰陽本是相互制約、維持平衡的，機體陰虛便會使陽相對亢盛，虛火擾動，下擾沖任，導(dǎo)致胞宮蓄溢失常，血崩便隨之出現(xiàn)。相火妄動之虛火因消耗體內(nèi)陰精過多又易形成惡性循環(huán)，即相火愈動，陰精愈虛，相火越動，兩者相互影響。故暴崩面前，補氣補血為要，而補氣又先于補血，因“僅存一線之氣，以為護持”，氣為血之帥，沒有無形之氣加持，有形之血便無以依托、不可遂生，而固本止崩湯便是這氣血雙補的妙方，使已去之血得以速生，而離經(jīng)之血得以固攝。同時，傅氏治療血崩時并沒有使用大量的止血藥物，而是重在運用補血滋陰之法，如熟地之品等，滋陰可安妄動之相火，讓相火安其位而內(nèi)守，自然就達到了止血的目的。

2.2.2 懷妊失養(yǎng)，血隨胎下 少婦血崩發(fā)生在“甫娠三月”，青年婦女行房事本為生活中的常事，而妊娠期間房帷不慎易損傷腎精，陰血損耗無以妊養(yǎng)胎兒，胎失血養(yǎng)墮下，則容易發(fā)生血崩。方藥固氣湯以八珍湯為底，固氣兼補血，傅青主對其評價為“已去之血，可以速生；將脫之血，可以盡攝”，不單選止血藥，而是將止血之功包含在補氣攝血藥物之中。傅青主在“行房小產(chǎn)”篇中也有妊娠期婦女不節(jié)房事發(fā)生小產(chǎn)血崩的病例，認為本病以氣虛血脫為本，火熱血崩為標(biāo)，用固氣填精湯滋腎水以清相火，同時又固沖安胎，體現(xiàn)了傅氏治療血崩的特色。相火主宰性與生殖[8]，若腎精損耗，導(dǎo)致相火不足，虛火下擾女子胞，則會導(dǎo)致經(jīng)帶胎產(chǎn)方面的病變，腎精充足，氣血功能旺盛，才可供全身所用，使機體精充血足氣實?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已將妊娠期間發(fā)生的血崩歸為胎漏、胎動不安范疇，故此部分的分類仍有待商榷，本文仍遵從《傅青主女科》所述內(nèi)容。

3 從相火妄動探討血崩的防治

3.1 補益肝腎，填精止血 前人認為相火源自命門之火，朱丹溪曰：“蓋相火藏于肝腎陰分”，認為相火藏于肝腎，肝腎精是相火的物質(zhì)基礎(chǔ)，相火之常為生命的根本，其變則起于貪妄，此說較為中肯。肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職。腎有此火，輸布一身之火，使水火既濟[9]，肝腎協(xié)調(diào)，相火方能安位；若先天稟賦不足，或者后天欠于滋養(yǎng)，則會導(dǎo)致肝腎虧虛，使相火失去居所從而妄動?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快、工作壓力大，加上不規(guī)則的生活作息而導(dǎo)致的月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、糖尿病、高血壓人群更易出現(xiàn)異常子宮出血[10]，應(yīng)引起重視。傅青主在治療中注重補肝腎精之品，既能安相火以攝血，又能防止愈后復(fù)發(fā)，如“年老血崩”中所用加減當(dāng)歸補血湯，氣血雙補的同時，一味桑葉既滋補肝腎之精血，又收斂止血，而此方只能起補氣攝血止漏的作用，若要起到不再復(fù)發(fā)的效果，加以熟地、山藥、五味子補腎陰，才能使病根消除。

3.2 適節(jié)房事，修身養(yǎng)性 《內(nèi)經(jīng)》中有“以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”的說法，說明現(xiàn)代人不加以節(jié)制性欲，妄行房事，不利于長壽、養(yǎng)生。《傅青主女科》中血崩的發(fā)生與房事不節(jié)息息相關(guān)，傅青主多次在治療血崩中提出“避房事”的調(diào)適要求，“交感血出篇”中提出“其慎之哉，宜寡欲”，“血海太熱血崩篇”中有“然必絕欲三月而后可”的記載，即因青年人貪歡，服藥期間若仍不節(jié)制房事，則會使病反復(fù)發(fā)作，久則成勞疾。朱丹溪認為要防止相火妄動，最重要的是遵循理學(xué)的思想，需“寧心、靜心”，這樣才能使陰精不外泄，從而防止相火妄動[11]。青年人正值育齡，行房本是常事，傅青主認為房事不節(jié)會損傷腎氣、腎精，相火妄動，使已損之精受灼，則陰精更虧，形成惡性循環(huán)，因此節(jié)房事才能從根本預(yù)防該病的發(fā)生。這樣的觀點與“治未病”的思想不謀而合，未病先防，保證機體精氣的充足，才能從根本防治疾病。

3.3 適當(dāng)飲食，調(diào)暢情志 《格致余論》中提出“醉飽則火起于胃，大怒則火起于肝”。脾胃乃氣血生化之源，也為水谷精微產(chǎn)生之處，現(xiàn)代人飲食不規(guī)律，脾胃功能受損，若此時本身脾胃虛弱，更加難以運化營養(yǎng)物質(zhì)，送達全身，加上飲食喜食辛辣，或飲酒，或過食，導(dǎo)致胃火漸生，損傷脾胃陰，燥熱內(nèi)生，則會出現(xiàn)消谷善饑、口干咽燥、排便不暢等癥狀。故朱丹溪在治療中注重滋陰降火，并首次在《格致余論》中列出“飲食箴”，說明了調(diào)適飲食的重要性。傅青主治療中常見補氣健脾藥的運用，如白術(shù)、黃芪、人參等，意在對僅存的一線之氣加以護持，穩(wěn)固脾之?dāng)z血功能，才能急固無形之氣，使有形之血可以速生。至于情志致病，情志不暢易導(dǎo)致機體肝氣阻滯，傅青主認為女性更易情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣不舒，提出“婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、育損耗氣血……善懷憂郁”，女子生性敏感多思，若情志失調(diào)，肝氣郁滯不舒，更易導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸類病證，氣滯會導(dǎo)致氣郁而化火，肝氣旺盛有余，則會轉(zhuǎn)變?yōu)榭菏⒅嗷?，而《?nèi)經(jīng)》中也有“五志過極皆可化火”的觀點，可見有余之肝氣易轉(zhuǎn)變?yōu)楦位?，故臨床中常見肝郁與火盛癥狀并見。傅青主在治療中常開郁與清肝之法同用，并不是單純開郁，因疏肝解郁之藥多發(fā)散，僅開郁會使肝氣大開，肝氣調(diào)動肝火，使得肝火更熾，所以治療應(yīng)開郁結(jié)合清肝之法，如“郁結(jié)血崩篇”中，證為肝郁化火證，治療采用平肝開郁止血湯，方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血、斂肝陰、養(yǎng)肝血，柴胡解肝郁，散中有收，巧散肝郁[12]，加用其它清肝熱的藥物，如生地、牡丹皮，方能疏肝與清火并行。

4 小結(jié)

綜上所述，相火和君火共同維持了機體正常的生理功能，病理相火易導(dǎo)致疾病的發(fā)生，《傅青主女科》中血崩的發(fā)生與相火妄動有關(guān)。相火妄動分為實火與虛火，實火往往與腎中實火相關(guān)，歷代醫(yī)家認為腎雖多虛少實，但若平素情志不舒、房事不節(jié)、瘀血內(nèi)阻等，常導(dǎo)致內(nèi)火漸升，相火偏旺；若陰精不足、腎精不充也會導(dǎo)致虛火上炎，相火妄動擾動女子胞便會導(dǎo)致血崩的發(fā)生。傅青主在治療中并不完全使用清火之藥，而是更注重滋陰補血之法，體現(xiàn)了其獨特的治療思路與特色，在書中也提出了防治血崩所需注意調(diào)攝的部分，可見傅青主在預(yù)防疾病方面的巧思，值得后學(xué)在臨床中更多地思考并加以運用。