楊明穎，劉司春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京，100078）

慢性腎衰竭患者動靜脈內(nèi)痿術(shù)后由于回流靜脈被阻斷或者受動脈血流壓力的影響，可發(fā)生同側(cè)中心靜脈所回流的肢體和（或）胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，為內(nèi)痿術(shù)后少見并發(fā)癥，表現(xiàn)為手部或上肢腫脹、靜脈迂曲、疼痛，色澤暗紅，皮膚發(fā)癢，甚至可出現(xiàn)凍傷樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致壞死，影響患者的生活質(zhì)量［1-3］。研究［4］表明其發(fā)生率約為總?cè)藬?shù)的1.6%。手部靜脈回流障礙輔助診斷方式有超聲、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通過握拳增加回流，改善水腫，配合針對性的護(hù)理干預(yù)以減輕患者的痛苦。本次研究主要總結(jié)1例血液透析患者手部靜脈回流障礙的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，年齡81歲，2021年1月6日開始行血透透析，頻率及時間：3次/周，4 h/次。透析通路：前臂動靜脈內(nèi)瘺。干體質(zhì)量：54 kg。皮下注射EPo促紅細(xì)胞生成素：10 000 U。2021年5月20日發(fā)生第二次動靜脈內(nèi)痿腫脹手，血管造影示貴要靜脈肘部處繞著圈再上行，最細(xì)內(nèi)徑僅2 mm，頭靜脈肘部最細(xì)內(nèi)徑僅1 mm。做自體動靜脈球囊擴(kuò)張后，效果改善不明顯。血管造影示兩條血管分別為：貴要靜脈最細(xì)處2.5 mm，頭靜脈最細(xì)處2 mm。患者動靜脈內(nèi)瘺吻合口血流量2 230 mL/min，不能滿足分流大量動脈血需要，于頭靜脈肘部最狹窄處前后搭建一條人造血管，分流大量血液。術(shù)后內(nèi)瘺再次做B超示吻合口內(nèi)痿處血流量為1 630 mL/min。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

護(hù)理人員要充分評估患者病情，了解患者血液透析時間、頻率、手部靜脈回流障礙誘因、主要癥狀、臨床表現(xiàn)等；耐心安排患者進(jìn)行各項(xiàng)治療、檢查；分析患者手部靜脈回流障礙（動靜脈內(nèi)痿腫脹）；患者年齡大，病情重，家長期望值較高，要科學(xué)評估患者及家屬心里要素，細(xì)心講解相關(guān)知識。

2.2 護(hù)理要點(diǎn)

該例患者的護(hù)理重點(diǎn)主要包括以下6項(xiàng)：①右上肢內(nèi)痿處腫脹疼痛：與右側(cè)頭靜脈遠(yuǎn)段（肘關(guān)節(jié)水平）局部性狹窄回流受限有關(guān)；②內(nèi)痿功能異常：與肢體腫脹、血管深度變化等有關(guān)；③恐懼緊張的心理：與手腫脹不適、精神負(fù)擔(dān)重、治療失去信心等有關(guān)；④知識缺乏：缺乏對血液透析患者手部靜脈回流障礙的相關(guān)飲食、藥物治療的知識認(rèn)知；⑤靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后長時間臥床有關(guān)；⑥血腫、感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生：與內(nèi)瘺穿刺效果有關(guān)。

2.3 護(hù)理目標(biāo)

根據(jù)患者的情況，擬定護(hù)理目標(biāo)：①患者能按計(jì)劃進(jìn)行握拳動作訓(xùn)練，手部腫脹明顯緩解；②患者能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，手部靜脈回流障礙明顯緩解；③患者能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠；④患者能正確服藥，飲食清淡，了解血液透析患者手部靜脈回流障礙的相關(guān)知識；⑤患者無靜脈血栓產(chǎn)生；⑥患者無血腫、感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 心理干預(yù)：患者出現(xiàn)手部靜脈回流障礙、疼痛，活動受限，心理產(chǎn)生緊張恐懼，對治療失去信心，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理的同時多與患者交流、耐心細(xì)致地向患者講解手部靜脈回流障礙的原因、治療方法及可能促進(jìn)復(fù)發(fā)的因素，以同理心的方式緩解患者緊張情緒，幫助其建立信心。老年患者考慮問題比較復(fù)雜，加之受疼痛困擾，患者整夜失眠，精神狀態(tài)很差，護(hù)士可在患者床前一邊處置患肢，一邊傾聽老人的訴說，安慰患者及其家屬，減輕思想負(fù)擔(dān)。

2.4.2 右上肢內(nèi)痿處腫脹疼痛：由資深專業(yè)護(hù)士進(jìn)行穿刺，避開擴(kuò)張血管，改變透析穿刺方向（向瘺吻合口離心方向繩梯法穿刺）。血流量180～200 mL/min。觀察記錄透前、透中、透后的右上肢手圍。透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°。透析期間給予右上肢予紅外線照射40 min。透析結(jié)束24 h后涂喜療妥軟膏。復(fù)查B超，該患者內(nèi)痿處的血流量已經(jīng)減少。此外，護(hù)理人員需進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的性情緒的疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者以高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量的食物為主，禁止攝入高磷、高鉀食物，嚴(yán)格控制水量及鈉鹽攝入，養(yǎng)成良好的健康飲食習(xí)慣，加強(qiáng)肢體保護(hù)與局部護(hù)理。

2.4.3 內(nèi)痿功能異常、血腫、感染等并發(fā)癥：維護(hù)內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式。由于肢體腫脹，血管深度改變，動脈穿刺前先評估血管穿刺點(diǎn)，調(diào)整進(jìn)針角度，穿刺完成后抬高肢體以利回流。本例患者原回路血管在瘺的同一條線上，現(xiàn)將回路選擇到下肢或?qū)?cè)上肢，減輕瘺側(cè)肢體腫脹。評估體內(nèi)液體量，充分透析?；陔娮杩乖瓉淼娜梭w成分分析儀是評估患者體內(nèi)液體潴留的方法之一，根據(jù)儀器分析，指導(dǎo)脫水量，減輕肢體腫脹。本例患者各行1次序貫超濾后達(dá)干體質(zhì)量，痿肢腫脹明顯減輕。

2.4.4 知識缺乏：經(jīng)過球囊擴(kuò)張或支架植入治療后，治療部位的再狹窄導(dǎo)致腫脹手復(fù)發(fā)率大約為30%。腫脹手復(fù)發(fā)增加了患者痛苦，經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)加重。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)相關(guān)知識的宣教，教育患者注意內(nèi)瘺肢體保護(hù)，瘺側(cè)避免提重物、測血壓，不可佩帶飾物；囑患者控制體質(zhì)量，充分透析，防止液體潴留；督促患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，積極預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.4.5 靜脈血栓：術(shù)后立即為患者穿上彈力襪，應(yīng)用間歇性充氣裝置，預(yù)防下肢靜脈血栓。每天為患者檢查下肢膚色和溫度，若腫脹明顯時要及時地報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

3 討論

血液透析患者手部靜脈回流障礙的原因可能與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄有關(guān)，常表現(xiàn)為腫脹手，尤其是鎖骨下靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%-30%，也可能與內(nèi)痿穿刺反復(fù)發(fā)生血腫、感染引起近心端靜脈狹窄有關(guān)［5-8］。腫脹手將嚴(yán)重影響著患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，因此早期護(hù)理干預(yù)十分重要［9-12］。透析患者若出現(xiàn)手部靜脈回流障礙，應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查和抗感染，及時手術(shù)或介入處理，同時加強(qiáng)肢體皮膚護(hù)理，充分透析，維護(hù)內(nèi)瘺功能，以促進(jìn)患者康復(fù)［12-13］?？剖裔槍δ[脹手建立了綜合?？谱o(hù)理流程，首先是評估體內(nèi)液體潴留量、充分透析腫脹，然后及時手術(shù)處理，配合相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理干預(yù)（健康教育、皮膚護(hù)理、內(nèi)瘺護(hù)理、心理支持等）。健康教育有助于患者了解疾病知識，提高治療依從性。早期進(jìn)行內(nèi)瘺成形術(shù)能降低中心靜脈置管率，對預(yù)防腫脹手有積極意義。內(nèi)瘺穿刺是否規(guī)范、科學(xué)，穿刺成功率等與血腫、感染等并發(fā)癥密切相關(guān)，提高內(nèi)瘺穿刺成功率，有助于減少血管內(nèi)皮損傷，防止靜脈血管狹窄或再次狹窄的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。