張 慶，陳普新，陶艷玲

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳，518100）

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是兒童泌尿外科常見(jiàn)的疾病，包皮環(huán)切術(shù)是其臨床常見(jiàn)治療方法［1］。寒、暑假是兒童行包皮環(huán)切術(shù)的高峰時(shí)間段，如何應(yīng)對(duì)高峰期包皮手術(shù)需求是醫(yī)護(hù)人員急需解決的難題［2］。本研究采用醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式進(jìn)行小兒門診包皮手術(shù)管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般對(duì)象

選取2020年7月15日—7月30日深圳市龍崗中心醫(yī)院泌尿外科門診行包皮手術(shù)的6～14歲患兒120例為研究對(duì)象，所有患兒均行體格檢查和詳細(xì)的病史詢問(wèn)，排除血液系統(tǒng)功能障礙、認(rèn)知障礙及不能配合視覺(jué)模擬評(píng)分法者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，各60例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備：①成立包皮換藥專責(zé)護(hù)士小組。由2名泌尿外科傷口小組成員組成，參與包皮手術(shù)專科理論學(xué)習(xí)4課時(shí)，門診換藥室培訓(xùn)1周，跟班資深泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行包皮手術(shù)觀摩及換藥實(shí)踐1周并考核合格。②將原兩個(gè)病區(qū)劃分為觀察組區(qū)域與對(duì)照組區(qū)域。兩組之間并不相連，醫(yī)護(hù)人員共同輪值。手術(shù)在各自區(qū)域?qū)？剖中g(shù)間完成。③預(yù)試驗(yàn)。為了保證干預(yù)方案的可行性和順利進(jìn)行，在正式分組研究前，抽取10名小兒門診包皮手術(shù)患兒進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以檢查設(shè)計(jì)方案、調(diào)查表有無(wú)不妥之處。在指導(dǎo)過(guò)程中研究者及時(shí)記錄患兒家屬的反饋信息，并進(jìn)行必要的修改，完善干預(yù)方案。

1.2.2 常規(guī)手術(shù)管理：對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)管理。①預(yù)約患兒手術(shù)環(huán)節(jié)。醫(yī)生面診患兒時(shí)進(jìn)行術(shù)前咨詢，開(kāi)具手術(shù)單及術(shù)前抽血檢查，登記相關(guān)信息并隨后根據(jù)自己手術(shù)排期情況聯(lián)系患兒家屬并確定手術(shù)日期，告知術(shù)前準(zhǔn)備事宜。②手術(shù)分配環(huán)節(jié)。手術(shù)當(dāng)日護(hù)士接待患兒后，通知醫(yī)生，由手術(shù)醫(yī)生跟患兒及家屬溝通手術(shù)方式，簽署知情同意書并安排手術(shù)臺(tái)次，護(hù)士引導(dǎo)患兒前往候術(shù)區(qū)待術(shù)。③術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)用物，手術(shù)醫(yī)生涂抹局麻藥等。④手術(shù)環(huán)節(jié)：由手術(shù)醫(yī)生獨(dú)立完成，并與患兒家屬溝通術(shù)后換藥時(shí)間，換藥時(shí)間通常依據(jù)手術(shù)醫(yī)師上班時(shí)間而定，一般為術(shù)后第2～3天。⑤術(shù)后觀察環(huán)節(jié)：護(hù)士負(fù)責(zé)患兒的術(shù)后病區(qū)觀察和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，給予口頭與書面的健康教育。⑥術(shù)后換藥環(huán)節(jié)：患兒來(lái)院后，護(hù)士聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)換藥前噴涂利多卡因氣霧劑，待充分浸潤(rùn)后給予換藥。

1.2.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)全流程管理：觀察組采用包皮手術(shù)醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)全流程管理的模式。①預(yù)約患兒手術(shù)環(huán)節(jié)。醫(yī)生面診患兒時(shí)進(jìn)行術(shù)前咨詢，積極與患兒和家屬溝通，建立信任感；接待護(hù)士將患兒及家屬拉入微信群，評(píng)估患兒及家屬微信的操作熟練程度。利用微信分享功能，將術(shù)前宣教內(nèi)容發(fā)至個(gè)人，如手術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)操作演示、疾病相關(guān)知識(shí)等，以便患兒及家屬隨時(shí)查看，消除顧慮。微信溝通、確定手術(shù)時(shí)間，并告知患兒及家屬術(shù)前1晚徹底清洗會(huì)陰部，更換寬松、舒適的純棉衣褲。②手術(shù)分配環(huán)節(jié)。手術(shù)當(dāng)日患兒按微信預(yù)約的時(shí)間到達(dá)門診，醫(yī)生跟患兒及家屬溝通手術(shù)方式，簽署知情同意書，護(hù)士引導(dǎo)患兒前往候術(shù)區(qū)待術(shù)，播放輕音樂(lè)，舒緩情緒。③術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)用物，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，換藥專責(zé)護(hù)士給患兒涂抹局麻藥并記錄上藥時(shí)間，同時(shí)播放兒歌或動(dòng)畫片。④手術(shù)環(huán)節(jié)：由醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)操作，護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)中予手機(jī)游戲或動(dòng)畫片安撫，轉(zhuǎn)移注意力。⑤術(shù)后觀察環(huán)節(jié)。換藥專責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)患兒的術(shù)后病區(qū)觀察和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，給予口頭與書面的健康教育，將術(shù)后居家護(hù)理指導(dǎo)、行為指導(dǎo)等內(nèi)容利用微信推送給患兒家屬。⑥術(shù)后換藥環(huán)節(jié)：由換藥專責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)換藥前噴涂利多卡因氣霧劑，待充分浸潤(rùn)后給予換藥，若有術(shù)區(qū)嚴(yán)重水腫、黏連、出血的患兒，則聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒換藥疼痛程度以及包皮水腫情況，記錄2組患兒預(yù)約手術(shù)排期時(shí)間、手術(shù)日術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后換藥等待時(shí)間，比較2組醫(yī)護(hù)患3者的滿意度。換藥換藥疼痛程度采用詞語(yǔ)評(píng)定量表法，根據(jù)患兒對(duì)疼痛的語(yǔ)言描述，將疼痛分度。小兒門診包皮手術(shù)參與者醫(yī)生14名、護(hù)士16名，均以問(wèn)卷形式調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組換藥疼痛及術(shù)后水腫比較

觀察組換藥疼痛評(píng)分（3.30±0.60）分，低于對(duì)照組（7.30±0.70）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生水腫6（10.00%）例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生水腫24（40.00%）例，觀察組術(shù)后水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒預(yù)約手術(shù)排期時(shí)間、手術(shù)日術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后換藥等待時(shí)間

觀察組預(yù)約手術(shù)排期時(shí)間、手術(shù)日術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后換藥等待時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)60 60手術(shù)排期時(shí)間/h 99.1±8.2 38.6±0.5*手術(shù)當(dāng)日等待時(shí)間/min 61.5±14.3 41.4±9.7*換藥等待時(shí)間/min 88.3±23.1 35.4±9.2*

2.3 兩組醫(yī)護(hù)患滿意度比較

觀察組患兒家屬滿意度、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s） 分

表2 兩組滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s） 分

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組患兒家屬滿意度73.3±5.6 94.6±3.5*醫(yī)生滿意度31.5±14.3 97.4±1.3*護(hù)士滿意度58.6±23.1 95.4±2.4*

3 討論

聯(lián)動(dòng)原意是指若干個(gè)相關(guān)聯(lián)的事物，一個(gè)運(yùn)動(dòng)或變化時(shí)，其他的也跟著運(yùn)動(dòng)或變化。醫(yī)療和護(hù)理工作是醫(yī)療活動(dòng)中相輔相成、不可分割的兩個(gè)部分［3］。傳統(tǒng)的門診包皮手術(shù)多由醫(yī)生一方對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期全流程的管理，更多的關(guān)注于手術(shù)本身，而忽略了術(shù)前及術(shù)后護(hù)理以及患者的體驗(yàn)感。研究［4］表明?？谱o(hù)士加入診治活動(dòng)有利于醫(yī)護(hù)協(xié)作，專科護(hù)士診治前后的溝通以及針對(duì)患者的個(gè)性化、全程化的健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，使得門診醫(yī)生可以更專心地投入到患者的醫(yī)療診治工作中［5］。本研究醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理模式指換藥專責(zé)護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理方式，即換藥護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)各環(huán)節(jié)銜接的協(xié)調(diào)、處理、術(shù)后換藥，并根據(jù)患者具體情況判斷是否需要醫(yī)生進(jìn)一步干預(yù)。醫(yī)生負(fù)責(zé)完成手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥處理。該模式是以護(hù)士為紐帶，以患者為中心，醫(yī)護(hù)患三者緊密聯(lián)動(dòng)和暢通溝通的團(tuán)隊(duì)合作模式，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)護(hù)整體聯(lián)動(dòng)、醫(yī)患雙向互動(dòng)”的優(yōu)質(zhì)就醫(yī)體驗(yàn)［6］。

護(hù)士更新專業(yè)技能，角色轉(zhuǎn)變，從醫(yī)生助手轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)估者、實(shí)施者、健康教育者、協(xié)調(diào)者、創(chuàng)新者，充分發(fā)揮了護(hù)理專業(yè)價(jià)值，拓寬了護(hù)理內(nèi)涵。包皮手術(shù)患者管理極為重要，應(yīng)該培養(yǎng)包皮?？乒芾砣藛T、護(hù)理人員的人才以保證包皮手術(shù)的安全有效［1］。觀察組包皮?？乒芾砣藛T及專業(yè)護(hù)理人員以醫(yī)護(hù)聯(lián)合術(shù)前咨詢、術(shù)前宣教、術(shù)前協(xié)調(diào)、術(shù)中協(xié)作、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后換藥等多種形式切入，并始終將護(hù)理的人文關(guān)懷貫穿在工作細(xì)節(jié)中。術(shù)前，患兒往往由于負(fù)性情緒的存在而出現(xiàn)較大的抵觸和排斥行為［7］，護(hù)理人員通過(guò)興趣誘導(dǎo)，術(shù)中播放音樂(lè)和動(dòng)畫片，允許術(shù)中及換藥時(shí)玩手機(jī)游戲，很大程度上舒緩了兒童的緊張心理［8-9］。護(hù)士進(jìn)行局麻藥物涂抹，能精準(zhǔn)把握麻醉的時(shí)間，從而做出合理的手術(shù)安排。護(hù)士以微信為基礎(chǔ)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)圖片、課件、聲音、視頻等多種多樣的形式，生動(dòng)地講解康復(fù)相關(guān)知識(shí)，患兒及家屬易于理解，便于保存，隨時(shí)可以翻閱，康復(fù)相關(guān)知識(shí)攝取簡(jiǎn)單方便［10］。此外，還可以進(jìn)行線上指導(dǎo)，補(bǔ)充護(hù)理要點(diǎn)，如指導(dǎo)術(shù)后患兒跪式排尿［11］、術(shù)后沐浴方法等，健康教育質(zhì)量明顯提高。

Giramonti等［12］研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練有素的?？谱o(hù)士能獨(dú)立且安全的完成包皮環(huán)切術(shù)，說(shuō)明護(hù)士在包皮環(huán)切術(shù)全過(guò)程中不僅是協(xié)助者，也可以成為參與者。鄧春華教授主編的《中國(guó)男科疾病診斷治療指南與專家共識(shí)（2016版）》指出，術(shù)后第1天復(fù)診，觀察出血與淤血腫脹等情況，及時(shí)換藥調(diào)整彈力繃帶松緊度［13］。手術(shù)醫(yī)生要參與輪值、病房夜班以及手術(shù)等，通常復(fù)診換藥會(huì)安排術(shù)后第2～3天，彈力繃帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成淋巴的回流受限，導(dǎo)致陰莖頭水腫［14］。觀察組則是由護(hù)士進(jìn)行門診換藥，能使患兒在最佳復(fù)診時(shí)間內(nèi)換藥。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后水腫情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。換藥不僅考驗(yàn)護(hù)士的技術(shù)操作水平，同時(shí)還應(yīng)不斷優(yōu)化換藥技術(shù)，提高換藥舒適度。本研究在實(shí)踐過(guò)程中，改良了換藥技術(shù)，將優(yōu)拓水凝膠敷料替代了之前的凡士林紗塊作為內(nèi)層敷料［15］，自粘纏彈力繃帶作為外層敷料［16］，有效降低了患兒換藥的疼痛感和出血發(fā)生率。

醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理縮短了患者等待時(shí)間，提升了醫(yī)護(hù)患三方滿意度。研究［17］表明，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的因素有患者就診的便利性、醫(yī)患溝通的有效性、醫(yī)院信息的可及性。對(duì)照組患者主要聯(lián)絡(luò)人為手術(shù)醫(yī)生，聯(lián)絡(luò)方式為面談。但在實(shí)際工作中，醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)門診的患者，同時(shí)還要管理住院部患者，與患者的溝通有限。觀察組患者聯(lián)絡(luò)人為門診護(hù)士，聯(lián)絡(luò)方式為面談及微信?；純壕驮\全程均有護(hù)士指引安排，將手術(shù)安排、麻醉等待、換藥等待具體信息明確告知患方，患方可以合理安排就診時(shí)間，從而提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式下，醫(yī)生主要責(zé)核心的面診和手術(shù)環(huán)節(jié)，大大提高了醫(yī)生的工作效率，不僅手術(shù)及換藥等候時(shí)間縮短，就診環(huán)境也明顯改善。

綜上所述，醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式，基于流程再造，醫(yī)護(hù)緊密合作，明確分工，最大限度發(fā)揮專業(yè)人員核心價(jià)值，提升效能，改善患者體驗(yàn)，提高了醫(yī)護(hù)、患者與社會(huì)滿意度，有利于醫(yī)院在同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中保有優(yōu)勢(shì)，提高經(jīng)濟(jì)效益及影響力，值得推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。