王 巧，易君麗

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科，湖北武漢，430030）

1型糖尿病是威脅青少年身心健康的主要慢性疾病之一，全球范圍內1型糖尿病兒童發(fā)病率持續(xù)上升，其中超過75%患兒達不到糖尿病指南規(guī)定的糖化血紅蛋白控制要求。青少年血糖高于控制目標的一個主要原因是難以長期維持對1型糖尿病治療方案的良好依從性［1-2］，而1型糖尿病治療方案中最主要的是長期胰島素治療，胰島素的注射則是由血糖的波動水平決定的，在臨床中，胰島素注射和血糖監(jiān)測是治療1型糖尿病“五駕馬車”中的重要組成部分［3］。本科室作為兒童遺傳內分泌?？疲谂R床護理和門診隨訪過程中發(fā)現，胰島素注射部位的皮膚管理和指尖血糖監(jiān)測部位皮膚管理問題較多，是照護者在院和居家照護期間面臨的難題［4-5］，同時，長期手指血糖監(jiān)測、對疼痛的不耐受和年齡差異導致皮膚輪換依從性差，是照護者和患兒共同面臨的難題［6-7］。此外，青少年的自我管理能力、調節(jié)認知和情緒管理的能力、對長期目標的堅持性等，均是影響皮膚管理依從性的關鍵因素［8］?？剖彝ㄟ^采用集束化干預策略，旨在提高1型糖尿病患兒的皮膚管理的依從性，降低皮膚問題的發(fā)生風險，現將干預效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室為兒童糖尿病專科，2019年1月—2020年12月共收治1型糖尿病患兒72例，其中男43例，女29例，年齡4～12歲。72名患兒在住院期間均進行了胰島素注射和每日8次指血監(jiān)測，2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患兒在住院期間均按照常規(guī)護理模式，入院當天由接診護士進行健康教育，從第二日起，由每日責任護士對疾病相關知識進行健康教育，內容包括兒童糖尿病基礎知識，血糖監(jiān)測、胰島素管理及注射、胰島素的種類、飲食宣教，運動相關宣教。出院后通過電話隨訪。

試驗組患兒則在常規(guī)護理模式的基礎上，采用集束化管理策略。

1.2.1 成立集束化皮膚管理小組：集束化管理小組成員包括組長、小組長、成員。其中組長為護士長，小組長為教學督導，組員共由10人組成。按照年資和崗位級別每2人為1組，優(yōu)化年資組合搭配。

1.2.2 小組成員培訓：對小組成員進行?？浦R培訓：胰島素分類、胰島素注射常見問題和處理方法，血糖監(jiān)測的注意事項，操作培訓包括胰島素規(guī)范注射流程、血糖監(jiān)測操作流程。培訓由小組長負責，實行理論考核和操作考核，針對考核成績進行一對一的指導，直至考核成績＞95分為合格。

1.2.3 循證支持：通過查閱查文獻，開展循證護理。檢索萬方、中國知網、PubMed等數據庫，查閱近5年發(fā)表的相關文獻，關鍵詞為“糖尿病、皮膚、血糖監(jiān)測、胰島素注射”，查找關于胰島素注射的并發(fā)癥、皮膚并發(fā)癥的護理、血糖監(jiān)測部位皮膚的并發(fā)癥、減少血糖監(jiān)測部位皮膚并發(fā)癥的方法等，通過文獻循證為后期的護理和宣教提供理論依據和指導方法。

1.2.4 建立信息庫：通過電子病歷系統(tǒng)收治管理糖尿病患兒皮膚管理的基線資料，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進行糖尿病患兒及照護者基本資料的搜集，包括兩個方面：①住院期間胰島素注射工具的選擇，胰島素注射部位的選擇，胰島素注射次數，胰島素注射部位的輪換方法和次數，注射部位并發(fā)癥發(fā)生情況；②血糖監(jiān)測的次數及部位，血糖監(jiān)測部位皮膚輪換的方法和次數，血糖監(jiān)測部位皮膚的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.5 評估和管理：通過在院治療和每日宣教調查糖尿病患兒住院期間的皮膚管理情況，由每日責任護士進行各項評估，發(fā)現問題及時向皮膚管理小組的成員反饋問題，皮膚管理小組老師進行一對一溝通，找出問題發(fā)生的時間、原因，提出改進措施和護理措施，并在改進后的第1至3天對該問題進行追蹤反饋，3 d后由組長和小組長對該問題進行考核，查看培訓效果，直至問題得到改善或解決。

1.2.6 形成集束化皮膚管理策略：針對基線資料，建立表格，整理存在問題，建立規(guī)范化表格，對出現的皮膚問題進行歸納和整理，形成集束化皮膚管理策略。管理小組成員在學習本院糖尿病小組制定的《胰島素規(guī)范化注射指南》的基礎上，充分查閱文獻資料，并進行資料質量分析、證據整合，制訂皮膚集束化管理策略：①建立完善的皮膚評估系統(tǒng)，有效篩查皮膚管理中出現的問題；②嚴格無菌操作，保證操作嚴格遵守無菌原則，包括操作人的手衛(wèi)生和注射部位的皮膚消毒；③對所有糖尿病患兒及照護者進行皮膚護理相關知識的培訓和學習，對糖尿病患兒和照護者強化相關知識宣教，提高患兒照護者對無菌操作的認知；④提高醫(yī)務人員對無菌操作的認知，醫(yī)務人員和照護者共同保證皮膚護理的無菌環(huán)境。皮膚管理的教育培訓工作包括皮膚的規(guī)范輪換，經過循證支持，建立了皮膚注射輪換卡和指尖血糖監(jiān)測輪換卡，教會患兒照護者正確使用輪換卡。經過2輪專題討論后，確定集束化管理策略具體內容。

1.2.7 考核和反饋：考核并反饋培訓效果和執(zhí)行中的問題，在進行專業(yè)的培訓和指導后，再次進行問題反饋，利用PDCA循環(huán)進行新一輪的問題解決。

1.3 觀察指標

評價糖尿病患兒皮膚管理的依從性，包含胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換兩個指標。記錄糖尿病患兒胰島素注射導致的皮膚問題的發(fā)生情況，如皮下硬結、皮下脂肪增生、皮膚紅斑等；記錄糖尿病患兒指尖血糖監(jiān)測過程中皮膚問題，如同部位反復多次采血、采血部位皮下瘀斑等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病患兒皮膚管理的依從性

試驗組患兒對胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組糖尿病患兒皮膚輪換的依從性［n（%）］

2.2 2組糖尿病患兒皮膚問題發(fā)生情況

試驗組胰島素注射導致皮膚問題發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。試驗組指尖血糖監(jiān)測相關皮膚問題發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2糖尿病患兒皮膚問題發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

本研究通過采用集束化干預策略，旨在提高1型糖尿病患兒的皮膚管理的依從性，降低相關皮膚問題的發(fā)生風險。結果顯示，試驗組患兒對胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換的依從性高于對照組（P＜0.01）。試驗組胰島素注射導致皮膚問題發(fā)生率和指尖血糖監(jiān)測相關皮膚問題發(fā)生率均低于對照組（P＜0.01）。提示實施皮膚集束化管理策略［9］有助于改善皮膚管理質量，降低皮膚相關不良反應的發(fā)生風險。在胰島素注射導致的皮膚問題中，2組皮下硬結發(fā)生比例均高于其他并發(fā)癥。相關文獻［10］表明，皮下硬結發(fā)生的影響因素之一為是否輪換注射，因此在進行集束化管理中，將皮膚的輪換納入了健康教育的重點內容。在指尖血糖監(jiān)測相關皮膚問題中，同部位反復多次采血發(fā)生率較高，相關文獻［11］中提到，同一部位反復多次采血，易造成針眼難愈合，易感染，同時會破壞手指末梢神經，因此以上問題是下一步改進工作的重點。

本研究通過開展集束化干預策略，有效提高了兒童1型糖尿病胰島素注射和指尖血糖監(jiān)測的皮膚管理依從性。運用科學管理工具，進行循證護理，從臨床問題出發(fā)，運用個性化的培訓和教育方式，規(guī)范糖尿病患兒及照護者皮膚管理，減少皮膚問題的發(fā)生風險，同時提高患兒治療依從性。但在提高皮膚管理依從性的過程中，仍存在尚未解決的問題，年齡較小的患兒在進行之間血糖監(jiān)測時，對疼痛的恐懼和配合度差，導致照護者無法做到規(guī)范輪換，照護者的年齡和對疾病知識的接受和認知程度也增加了此次項目管理的難度；照護者的變更，導致規(guī)范化操作無法持續(xù)實施，從而導致皮膚管理后續(xù)工作無法開展，這是下一步需要解決的問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。