蘆 琳，唐 玲，李 野，李蘇茜

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院1.風濕科；2.護理部，北京，100078）

尪痹又稱類風濕關(guān)節(jié)炎（RA），是一種自身免疫疾?。?］，可以累及周圍多關(guān)節(jié)，主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)最常見，主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，進程緩慢，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［2-4］。女性類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率要高于男性，且具有極高的致殘率［5］。中藥蠟療技術(shù)是中醫(yī)外治法的一種，其不良反應少，療效可靠，而且操作方便，在臨床應用廣泛［6］。研究［7］顯示，中藥蠟療治療類風濕關(guān)節(jié)炎有良好的效果，且易于被患者接受。本文總結(jié)中藥蠟療治療類風濕關(guān)節(jié)炎的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，82歲，主因“多關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作30年，加重3個月”由輪椅推至風濕科就診?；颊哂?0年前受涼、感受潮濕環(huán)境后出現(xiàn)右手第2、3、4指間關(guān)節(jié)腫痛，由外院診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”，予口服中藥后癥狀稍有緩解，后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)反復腫痛，未規(guī)律服藥控制，控制效果不佳，反復發(fā)作，25年前發(fā)生全身多關(guān)節(jié)腫痛后逐漸出現(xiàn)雙手晨僵，于外院就診，3個月前雙膝、雙手關(guān)節(jié)腫痛加重，眠差，乏力，情緒不穩(wěn)定，為進一步診治收入本科。

患者神志清，形態(tài)正常，被動體位，入院時體溫為36.2℃，脈搏74次/min，伸舌居中，咽部未見充血，腫大。氣管居中，呼吸18次/min，血壓124/82 mm Hg?；颊卟轶w合作。雙手、雙膝按壓疼痛。全身皮膚及淺表黏膜未見黃染及出血?；颊呱袂澹窨?，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，形態(tài)適中，光反射靈敏，耳鼻未見明顯分泌物，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼球活動靈活，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈未見怒張，胸廓對稱，雙肺叩診音清，聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。雙足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢測：生理反射存在，病理反射未引出。舌苔脈象：舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)滑?；颊呷朐寒斕焯弁磾?shù)字評價量表（NRS）得分9分，屬于重度疼痛，日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)）得分35分，屬于重度依賴?；颊呓?jīng)治療和護理1周后，NRS得分7分，Barthel指數(shù)得分50分，繼續(xù)干預1周后，患者NRS得分降至3分，Barthel指數(shù)升高至85分，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，多關(guān)節(jié)活動受限減輕，可以在床邊緩慢行走，日常生活能力提高。

2 護理

2.1 護理評估

根據(jù)患者身體檢查及主訴等，評估患者的整體情況：①病程長并且間斷發(fā)作，生活質(zhì)量受到了嚴重的影響。②疼痛與關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。③睡眠型態(tài)紊亂與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。④焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。

2.2 中藥蠟療技術(shù)

中藥蠟療集合了中藥和蠟療的雙重作用，通過內(nèi)病外治、由表及里、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)，達到活血通絡、消腫止痛的目的［8］。中藥膏由威靈仙、獨活、延胡索、續(xù)斷片、川牛膝各30 g，紅景天、羌活各20 g，天麻、制草烏各15 g組成，將上述蠟療組方制成中藥粉，中藥粉與溫水以2：1的比例混勻，做成濕度適宜的藥膏。操作中使用的液態(tài)蠟由電蠟鍋融化的醫(yī)用蠟塊制成，蠟溫控制在40～65℃。取150～200 mL蠟液灌入透明的一次性塑封袋中，厚度約0.5 cm，待凝固成形保持溫度在40～50℃（蠟面觸之無波動感即可），具體以患者耐受為度［9］。

操作時患者體位一般為平臥位，本病例取穴位雙膝眼、足三里、陰陽陵泉。準備好合適的中藥膏和蠟塊以后，先將中藥膏放于患者穴位處，再覆蓋溫度適宜的蠟塊，用保鮮膜纏繞包裹固定塑形，治療時間30 min，1日1次，治療14 d。

操作前應該清潔患處的皮膚，觀察皮膚情況，如果有破損的地方要避開，且不得空腹做蠟療。操作時要根據(jù)患者的感受來適當調(diào)節(jié)溫度，以患者感覺到舒適為宜，溫度過高易引起皮膚燙傷，溫度過低則達不到蠟療效果。蠟療結(jié)束取下并擦拭干凈皮膚，密切觀察患者治療部位的皮膚是否完好，是否紅腫，是否破損。整理好衣服，囑咐患者應緩慢、循序漸進的進行鍛煉，提高靈活性，注意保暖，避免受風受涼。

2.3 護理計劃

使用中藥蠟療期間，根據(jù)患者實際情況，給予生活、飲食和心理護理，講解相關(guān)知識，提高患者依從性。

2.3.1 生活指導：急性期臥床休息，非急性期進行適宜的活動鍛煉。患者因為長時間臥床，關(guān)節(jié)活動會遭到限制，反而會加重關(guān)節(jié)的損害，容易造成肌肉韌帶的萎縮。加強關(guān)節(jié)功能鍛煉的同時也要注意保暖。禁止空調(diào)直吹，衣服、鞋子要盡量寬松，遇到寒冷天氣要戴手套、帽子等御寒保暖。功能鍛煉循序漸進，盡量從簡單一點的動作開始，在床邊要緩慢行動，防止跌倒、墜床。

2.3.2 飲食調(diào)護：中醫(yī)學認為，醫(yī)食同源，合理利用可以防病治病?！妒苡H養(yǎng)老新書》記載：“人若能知其食性調(diào)而用之，則倍勝于藥也”。食療應根據(jù)不同的辨證分型給予不同的食療方，即所謂“虛者補之，實者瀉之，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，涼者溫之”。王靜蓮等［10］在疾病證型的基礎(chǔ)上，把握病情動態(tài)，糾正錯誤觀念，對50例RA患者進行合理的飲食指導與調(diào)護，由于RA患者免疫功能紊亂，脾胃功能又受到藥物的影響，導致了營養(yǎng)攝入不均衡，雖然飲食都有忌口但應該根據(jù)科學的辨證方法有所偏向，也應該攝入多種飲食，以自身體質(zhì)所需要的營養(yǎng)為宜，包括蔬菜、水果、豬肉、牛羊肉等，但一次避免過度攝入而傷脾胃。針對患者肝腎虧虛和濕熱痹阻的特點，多以清熱利濕的食物為主：綠豆、赤小豆、蘆根、菊花菜、冬瓜、綠豆芽、蓮藕、菊花茶等；禁食辛辣刺激等食物：酒、辣椒、姜、桂皮、芥末、韭菜、油炸食品等。

2.3.3 心理干預：RA易反復發(fā)作，長時間的治療會導致患者情緒上的波動，使患者失去耐心產(chǎn)生焦慮，給患者的生理、心理造成很大的壓力，不利于患者的治療［11］。因此護理人員要與患者建立相互的信任，盡量讓患者轉(zhuǎn)移注意力，可以多聽一些舒緩的音樂，消除自身負面情緒，和患者多溝通，不僅可以更詳細的了解病情發(fā)展，還有助于拉近護患關(guān)系，幫助患者克服心理障礙，提高其治療依從性。

3 討論

RA是以關(guān)節(jié)滑膜損害為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，其多累及雙側(cè)手足小關(guān)節(jié)，反復的關(guān)節(jié)炎癥導致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形，甚或功能喪失［12］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

RA屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，被稱為“頑痹”、“歷節(jié)”等。中醫(yī)學說認為痹癥的原因在于正氣不足，衛(wèi)外不固，又加之受風、寒、濕、熱之邪氣，導致的肌肉關(guān)節(jié)腫痛、經(jīng)絡痹阻，引發(fā)疾?。?3］。RA影響人體的津液輸布，長此以往濁氣增多，痰淤形成，痹阻經(jīng)絡，關(guān)節(jié)腫脹越來越嚴重［14］。肝腎虧虛、濕熱痹阻是本病中醫(yī)臨床工作中較為常見的一個證型，肝腎虧虛：臨床表現(xiàn)為面色無華、消瘦、畏寒；濕熱痹阻：臨床表現(xiàn)為低熱、胸悶、關(guān)節(jié)腫痛、畸形，晨僵［15］。

中藥蠟療技術(shù)是一種傳統(tǒng)治療方法，散熱時間長，具有良好的可塑性，可以使熱持久，使局部血管擴張，從而改善周圍組織營養(yǎng)，起到溫經(jīng)通絡，祛濕散寒，消腫止痛的功效，臨床上常用于治療風、寒、濕引起的疼痛［16］。中藥蠟療技術(shù)是一種集穴位刺激、藥物滲透作用、溫熱療法等多種療法為一體的綜合療法。本科室擬用的中藥蠟療方劑中延胡索具有行氣活血止痛的作用；川牛膝具有活血通絡的作用；獨活、威靈仙具有祛風散寒，通經(jīng)活絡的作用；天麻具有陣痛的作用。蠟療可以使皮膚肌肉放松，解除肌肉痙攣，有利于關(guān)節(jié)的康復。同時還可以促進局部血液循環(huán)，加速疼痛介質(zhì)的排出，從而達到減輕疼痛的目的［17-18］。粟華等［18］認為，中藥蠟療的熱度可以達到皮下0.2～1 cm，且熱容量大，導熱率低，溫度下降慢，熱作用持久。

RA表現(xiàn)為氣血不通、經(jīng)絡痹阻、關(guān)節(jié)腫脹，中藥蠟療可以使中藥直接作用于患處，促進行氣活血，起到溫經(jīng)通絡，祛濕散寒，消腫止痛的作用。中藥蠟療操作簡單、不良反應少、成本低，患者也更易于接受。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。