杜金磊，周 蕾，陳志美，王 翔，鄒曉月

1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750000；3.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

危重癥患兒因疾病因素的限制而無法經(jīng)口進(jìn)食，推薦對該類患兒進(jìn)行腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)支持因更符合生理代謝規(guī)律而成為營養(yǎng)供給的首選途徑[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)的支持途徑包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管等，臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒的疾病特點選擇適合的途徑行管飼法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國外多項研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒長期接受管飼喂養(yǎng)后會引起管飼依賴現(xiàn)象[2-4]。管飼依賴為長期管飼喂養(yǎng)的非計劃性現(xiàn)象，即長期管飼喂養(yǎng)后患兒在沒有任何可能影響進(jìn)食或吞咽的疾病限制條件下表現(xiàn)為拒絕經(jīng)口進(jìn)食、對任何飲食活動缺乏動力、出現(xiàn)口腔變態(tài)反應(yīng)癥狀以及進(jìn)食技能障礙[3,5-6]。管飼依賴現(xiàn)象將會直接導(dǎo)致患兒出現(xiàn)非醫(yī)療必要的管飼喂養(yǎng)[7]，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，對患兒的生長發(fā)育等帶來嚴(yán)重影響[5,8-9]，給家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。本文通過對危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼依賴管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療決策的制定提供經(jīng)驗借鑒。

1 管飼依賴的影響因素

1.1 管飼喂養(yǎng)持續(xù)時間

管飼喂養(yǎng)的持續(xù)時間主要由患兒的病情、身體狀況等因素決定，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)后，醫(yī)生將會考慮停止管飼轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食。然而在臨床上因為危重癥患兒病情的不穩(wěn)定性，因此對于患兒管飼持續(xù)的具體時間無法進(jìn)行精確評估。但已有研究表明，管飼的持續(xù)時間在管飼依賴事件的發(fā)生中起著重要的作用，通常管飼的時間越久，患兒發(fā)生管飼依賴事件的概率就越大，兩者呈正相關(guān)[10]。同時，在Dunitz-Scheer等[11]2009年首次公布的管飼依賴定義中也提出患兒管飼持續(xù)時間越長，管飼依賴事件的發(fā)生概率就越高，并且對持續(xù)時間超過3個月的管飼喂養(yǎng)行為認(rèn)定為長期管飼。

1.2 患兒開始管飼的年齡

兒童幼年期是攝食技能發(fā)展和對新食物產(chǎn)生興趣的關(guān)鍵時期，在該階段放置人工喂養(yǎng)管道將會直接阻礙其進(jìn)食技能發(fā)展，增加管飼依賴事件的發(fā)生風(fēng)險[12]。Lango等[13]通過回顧性分析放療后患兒管飼依賴現(xiàn)象的影響因素發(fā)現(xiàn)，該現(xiàn)象與患兒開始管飼的年齡存在一定相關(guān)性，主要是因為患兒不同的年齡階段其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育程度存在差異性。Ishizaki等[14]通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在管飼開始時年齡<3歲的患兒管飼依賴事件的發(fā)生概率較低,且管飼戒斷的用時相對較短，≥3歲的患兒管飼戒斷的用時較長且成功率相對較低。Wright[15]的研究中提出管飼開始時年齡≥5歲的患兒將延長管飼戒斷時間或增加管飼戒斷的失敗率。關(guān)于患兒開始管飼的年齡對管飼依賴事件影響的年齡分界點目前尚無統(tǒng)一定論，有待進(jìn)一步研究。

1.3 患兒心理因素

心理活動在不同年齡段有不同的表現(xiàn)形式，因為患兒年齡較小,導(dǎo)致其心理方面的影響因素在臨床治療過程中很容易被忽視。相關(guān)研究報道顯示，在管飼喂養(yǎng)期間患兒的心理因素將影響患兒管飼依賴事件的發(fā)生，照料者在對患兒進(jìn)行管飼喂養(yǎng)階段經(jīng)常對患兒某些行為進(jìn)行表揚、肯定等，將會降低管飼依賴的發(fā)生概率[4，16]。也正是基于心理因素對于患兒管飼依賴的影響，Lukens等[17]在此基礎(chǔ)上提出對患兒進(jìn)行行為治療以降低心理因素對患兒管飼依賴事件的影響。

1.4 患兒營養(yǎng)狀況

目前關(guān)于患兒喂養(yǎng)期間的營養(yǎng)狀況與患兒管飼依賴事件的發(fā)生關(guān)系報道相對較少，Bressan等[18]通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)對患兒喂養(yǎng)期間的營養(yǎng)狀況與管飼依賴事件的發(fā)生案例進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，患兒在喂養(yǎng)期間良好的營養(yǎng)狀況可以降低管飼依賴事件的發(fā)生概率。但目前大部分研究在報道患兒管飼依賴現(xiàn)象時并未充分描述患兒當(dāng)前階段的營養(yǎng)狀況[19]，對于患兒管飼依賴現(xiàn)象與管飼喂養(yǎng)期間營養(yǎng)狀況之間的具體量化指標(biāo)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

1.5 父母焦慮水平

有研究指出在長期管飼喂養(yǎng)成功轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食的影響因素分析中，父母的焦慮水平是管飼依賴事件發(fā)生的主要影響因素，尤其是患兒在進(jìn)行戒斷訓(xùn)練期間[15]。當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食時，任何可能引起患兒體質(zhì)量減輕的干預(yù)措施都將直接引起父母的焦慮水平，影響干預(yù)措施的有效實施，尤其是部分以家庭為中心的照顧模式，因父母焦慮水平上升將直接導(dǎo)致其配合度下降。Blissett等[20]在患兒管飼喂養(yǎng)的相關(guān)研究中也提出，父母的焦慮情緒將對患兒的治療帶來消極影響。因此，如何對父母焦慮情緒進(jìn)行有效的干預(yù)以提高患兒治療期間的配合度顯得尤為重要。

2 管飼依賴戒斷措施

2.1 家庭聯(lián)合干預(yù)模式

家庭聯(lián)合干預(yù)模式主要是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心通過各種形式對患兒家庭進(jìn)行專業(yè)理論指導(dǎo)、實踐培訓(xùn)等，通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員與患兒家庭建立一種互補關(guān)系以促進(jìn)患兒的早日戒斷[21]。蘇格蘭國家衛(wèi)生服務(wù)部門曾就該方式進(jìn)行過全國性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對存在管飼依賴患兒的家庭或照料者提供管飼戒斷措施演示視頻、相關(guān)指南的理論指導(dǎo)等，可有效提高患兒管飼依賴戒斷的成功率。Craig[22]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)對于部分需要長期管飼的患兒家庭而言，如果可以讓照料者更好地理解管飼原因及進(jìn)行管飼的管理，將會在很大程度上減輕他們的心理壓力，減輕焦慮情緒的發(fā)生，提高照料者配合度，從而促進(jìn)患兒管飼戒斷的完成。

2.2 饑餓刺激

饑餓刺激在臨床中應(yīng)用較為普遍，基于患兒在長期管飼喂養(yǎng)的過程中普遍處于飽足感而降低了飲食動機(jī)，醫(yī)護(hù)人員通過減少能量的攝入直接刺激下丘腦食欲控制中心，誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生自主進(jìn)食行為[23]。在饑餓刺激中最為經(jīng)典的就是“格拉茨模式(Graz model)”，該模式是基于多學(xué)科合作的干預(yù)方式，包括兒科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、言語治療師、心理治療師等，以患兒經(jīng)口進(jìn)食自我調(diào)節(jié)為原則，通過逐步遞減管飼量以刺激患兒產(chǎn)生饑餓感，從而誘導(dǎo)患兒經(jīng)口進(jìn)食[3]。有學(xué)者曾使用該模式對肝移植術(shù)后的危重癥患兒管飼依賴現(xiàn)象進(jìn)行管理并取得了良好的臨床效果[24]。但在管飼依賴時期，患兒常出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食無動力等癥狀，從而很少主動提出愿意進(jìn)食某類食物或主動訴說存在饑餓感。因此，如何對患兒的日常行為進(jìn)行有效的觀察從而準(zhǔn)確判斷患兒是否存在饑餓癥狀是該模式成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素。

2.3 行為治療

嬰幼兒需要協(xié)調(diào)呼吸、吞咽及吸吮動作來完成進(jìn)食過程，在妊娠期間胎兒就具備了吸吮和吞咽能力，但直到孕32～34周，胎兒才能完全協(xié)調(diào)運用，這就意味著對于早產(chǎn)兒本身而言并不具備有效喂養(yǎng)的條件[25]。已有研究證實行為干預(yù)是治療嬰幼兒喂養(yǎng)問題的有效方法之一[26]。行為治療方式較為多樣，有進(jìn)食行為誘導(dǎo)、患兒進(jìn)食技巧鍛煉、心理干預(yù)、口腔刺激、強迫進(jìn)食等形式[27]，具體干預(yù)方案的制定以患兒的疾病為基礎(chǔ)。但在行為治療中使用較為普遍且最易實施的就是口腔刺激中的非營養(yǎng)性吸吮，通過非營養(yǎng)性吸吮的方式可以促進(jìn)嬰幼兒吸吮行為的發(fā)展，同時刺激多種酶、激素等通過非營養(yǎng)性吸吮行為分泌，可促進(jìn)患兒消化吸收[28]。目前已有大量研究結(jié)果顯示，非營養(yǎng)性吸吮可以縮短患兒管飼戒斷的時間，對于管飼依賴現(xiàn)象具有良好的干預(yù)效果[29-30]。

2.4 藥物干預(yù)

對于某些難以戒斷的管飼依賴，有學(xué)者提出可使用藥物進(jìn)行輔助干預(yù)[31]。Brown等[32]曾使用賽庚啶作為食欲誘導(dǎo)劑對胃造口患兒進(jìn)行戒斷治療，結(jié)果顯示該藥物對于患兒戒斷行為具有積極的作用，與該藥物可在一定程度抑制下丘腦飽感中樞有關(guān)。有學(xué)者也曾使用阿米替尼類抗抑郁藥物對患兒進(jìn)行為期14周的管飼戒斷治療，結(jié)果報告所有患兒均成功完成經(jīng)口進(jìn)食的有效過渡[33]。但在Davis等[34]后期的一項隨機(jī)對照試驗中又提出：阿米替尼類抗抑郁藥物并不是患兒經(jīng)口進(jìn)食過渡的必要干預(yù)措施，且不建議使用藥物對患兒進(jìn)行飲食過渡的干預(yù)，因為藥物在使用過程中可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、睡眠障礙等不良反應(yīng)。目前，關(guān)于藥物在患兒管飼過渡方面的研究報道相對較少，相關(guān)藥物的療效以及是否具有潛在不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步證實。

3 結(jié)語

管飼依賴是危重癥患兒在長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中產(chǎn)生的非計劃性喂養(yǎng)現(xiàn)象，而目前國內(nèi)關(guān)于該現(xiàn)象的研究報道仍相對較少。當(dāng)患兒發(fā)生管飼依賴后繼續(xù)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)將對患兒的生長發(fā)育、心理健康等帶來諸多不良反應(yīng)。因此，基于當(dāng)前研究進(jìn)展如何從其影響因素、干預(yù)措施以及評估工具(危險因素、管飼依賴程度、戒斷效果等)出發(fā)，探索一套符合國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀的、系統(tǒng)完備的管飼依賴戒斷管理方案顯得尤其緊迫，仍有待臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究探討。