謝 慧 江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院 223699

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為膽道疾病、胰腺疾病重要的診斷、治療方法，但術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率高，增加患者痛苦，影響手術(shù)效果[1]。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)是通過(guò)十二指腸鏡將鼻膽管置入膽管阻塞處或病變處引流膽汁至體外，不僅可以引流膽汁、緩解膽道壓力，還可以預(yù)防術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等。ENBD術(shù)后存在惡心、咽痛等不適癥狀，如護(hù)理不當(dāng)，還可造成引流不暢、脫落等并發(fā)癥，造成膽道感染，甚至重新置管，因此ENBD護(hù)理是ERCP術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容[2]。我院2020年起對(duì)ENBD患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理以提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—10月我科ERCP膽總管結(jié)石取石術(shù)后行ENBD的64例患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理作為觀察組，男29例，女35例，年齡18～90歲，平均年齡(58.4±9.3)歲。選擇對(duì)2019年3—12月接受常規(guī)護(hù)理的64例ERCP膽總管結(jié)石取石術(shù)后行ENBD的患者作為對(duì)照組，男34例，女30例，年齡17～91歲，平均年齡(59.1±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診膽總管結(jié)石，存在ERCP、ENBD指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道與胰腺惡性病變、合并心肺腎等器官功能不全患者，兩組患者年齡、病情嚴(yán)重程度、治療方式等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施ENBD常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、生命體征監(jiān)測(cè)、血尿淀粉酶等指標(biāo)監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)等。觀察組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 咽部不適預(yù)見性護(hù)理： ENBD咽痛主要與鼻膽管刺激咽喉部黏膜、引起局部炎癥有關(guān)。護(hù)理人員術(shù)前詳細(xì)進(jìn)行健康宣教，講解ERCP、ENBD的作用、步驟、感受、注意事項(xiàng)等，減輕患者緊張情緒、提高耐受閾值；術(shù)后解釋咽痛原因，指導(dǎo)患者盡量臥床休息，減少頭部運(yùn)動(dòng)，避免鼻膽管移動(dòng)、摩擦刺激咽喉部。

1.2.2 鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫預(yù)見性護(hù)理： 術(shù)中依據(jù)患者體型、膽總管擴(kuò)張程度等選擇適宜的鼻膽管；放置鼻膽管時(shí)，控制鼻膽管在體內(nèi)的深度、長(zhǎng)度，遠(yuǎn)端達(dá)肝管內(nèi)3～5cm，避免盤曲、折疊。放置成功后鼻膽管固定牢固，體外預(yù)留足夠長(zhǎng)度，避免松弛、扭曲，并做相應(yīng)標(biāo)簽和記錄；膠布粘力降低、潮濕時(shí)及時(shí)更換；觀察膠布固定處皮膚有無(wú)紅腫，避免患者局部皮膚不適導(dǎo)致頭部不停運(yùn)動(dòng)、人為撕脫；每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，低壓沖洗；引流量<300ml/d、注射器抽吸為負(fù)壓、抽吸液含空氣或十二指腸液時(shí)應(yīng)考慮鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

1.2.3 急性胰腺炎與高淀粉酶血癥預(yù)見性護(hù)理： 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，避免不必要的診斷性ERCP；術(shù)中密切配合，減少插管次數(shù)與十二指腸乳頭刺激次數(shù)；造影時(shí)降低注射壓力與注射量，術(shù)后充分引流造影劑；術(shù)后4h、第2日密切監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理胰腺炎與血淀粉酶增高，如使用生長(zhǎng)抑素等；術(shù)后當(dāng)天必須禁食，依據(jù)病情恢復(fù)情況調(diào)整飲食，淀粉酶增高時(shí)給予禁食、胃腸減壓、抑酸等處理。

1.2.4 膽道感染預(yù)見性護(hù)理：操作內(nèi)鏡徹底消毒，術(shù)前使用生理鹽水漱口進(jìn)行口腔清潔，術(shù)中使用生理鹽水與抗菌素混合液沖洗十二指腸乳頭，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物；引流袋位置低于床邊下緣，每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，引流液為黃色絮狀物時(shí)應(yīng)考慮已存在感染；一般情況下不沖洗鼻膽管，出現(xiàn)膽道感染時(shí)遵醫(yī)囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，先低壓抽取，再低壓沖洗，懷疑導(dǎo)管脫出時(shí)，重新置管，勿強(qiáng)力回送；依據(jù)病情及時(shí)撤除鼻導(dǎo)管，減少ENBD留置時(shí)間。

1.2.5 出血、穿孔預(yù)見性護(hù)理：術(shù)中充分止血，避免不必要的乳頭切開；術(shù)后密切觀察患者有無(wú)持續(xù)腹痛、黑便、頭暈、面色蒼白等穿孔、出血征象，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者咽部不適發(fā)生率與ENBD并發(fā)癥發(fā)生率差異。ENBD并發(fā)癥包括鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫，急性胰腺炎與高淀粉酶血癥，膽道感染，出血、穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組咽部不適發(fā)生率為17.19%(11例)，低于對(duì)照組的37.50%(24例)(χ2=6.646，P=0.010)。觀察組發(fā)生鼻膽管阻塞與扭曲1例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高2例、膽管炎2例，出血0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.81%(5例)；對(duì)照組發(fā)生鼻膽管阻塞與扭曲3例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高5例、膽管炎4例，出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.88%(14例)，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.097，P=0.043)。

3 討論

膽道結(jié)石是臨床常見疾病，可致膽道阻塞、膽汁淤積，是急性膽管炎、胰腺炎的重要誘因，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。ERCP取石對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療膽總管結(jié)石首選方法，但因患者因素、醫(yī)師操作熟練程度、手術(shù)時(shí)間等影響，ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥高達(dá)75%，影響手術(shù)效果，增加患者痛苦，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[3]。保持膽汁引流通暢是降低術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的重要措施，安置臨時(shí)胰管支架雖可有效引流，但操作難度較大，臨床推廣困難。ENBD是基于ERCP發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡膽道引流方法，其一端位于膽管，經(jīng)胃、食管、一側(cè)鼻腔引出，操作簡(jiǎn)單、安全，引流效果顯著。

鼻膽管在體內(nèi)走行距離長(zhǎng)，異物刺激、鼻膽管移動(dòng)對(duì)咽喉部產(chǎn)生摩擦刺激，易導(dǎo)致鼻導(dǎo)管扭曲、滑脫、咽喉部不適。鼻膽管管徑細(xì)、膽汁黏稠，易致管腔堵塞；脫落后再次置管、日常護(hù)理不當(dāng)易致急性胰腺炎與高淀粉酶血癥、膽道感染，出血、穿孔等并發(fā)癥[4]。有臨床統(tǒng)計(jì)顯示，ENBD患者咽痛發(fā)生率約40%，鼻膽管阻塞發(fā)生率為5.13%，鼻膽管脫落發(fā)生率1.28%，膽管炎發(fā)生率約1.28%[5-6]。一旦并發(fā)癥發(fā)生，增加患者痛苦，影響治療效果，因此ENBD患者應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)見性護(hù)理[7]屬超前護(hù)理模式，針對(duì)并發(fā)癥的高危因素采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理干預(yù)措施有的放矢，提高護(hù)理效果。鼻導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防ENBD并發(fā)癥的關(guān)鍵，本組64例ENBD術(shù)患者在分析ENBD并發(fā)癥原因的基礎(chǔ)上，從鼻導(dǎo)管的固定及預(yù)防扭曲、滑脫、沖洗等方面采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施后，咽部不適與膽管炎、膽管滑脫等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。同樣羅永紅等[8]對(duì)50例ENBD患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理后，胰腺炎、出血膽道感染等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組20.0%(P<0.05)；護(hù)理滿意度達(dá)98%，明顯高于對(duì)照組88.0%(P<0.05)；焦慮SDS與抑郁SAS評(píng)分較干預(yù)前及常規(guī)護(hù)理組明顯降低，提示預(yù)見性護(hù)理降低ENBD并發(fā)癥的同時(shí)，可以改善患者不良情緒，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可以降低ERCP術(shù)后ENBD并發(fā)癥，提高治療效果，對(duì)于改善疾病預(yù)后具有積極意義。