王夢(mèng)瑤 趙志梅 樊李根 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300193

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見(jiàn)的生殖障礙及代謝功能紊亂性疾病，在臨床上以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)(多毛、痤瘡、黑棘皮癥以及雄激素性脫發(fā))、持續(xù)性無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變等為主要特征，PCOS是造成排卵障礙性不孕癥的主要原因。目前，藥物誘導(dǎo)排卵為一線治療方案，然而PCOS患者常合并高胰島素血癥、高雄激素、血脂異常、肥胖等內(nèi)分泌問(wèn)題，致誘導(dǎo)排卵過(guò)程中卵泡數(shù)量多、卵泡質(zhì)量差、卵泡大小不一的特點(diǎn)，且PCOS患者促排卵過(guò)程中內(nèi)膜和卵泡發(fā)育不同步，內(nèi)膜狀態(tài)不佳，致患者妊娠結(jié)局不佳，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概率增加[1]，給患者的生理和心理帶來(lái)巨大的影響，本文探討了中醫(yī)脾腎論治的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者女，29歲，2018年4月17日初診。自述月經(jīng)稀發(fā)10余年，自然流產(chǎn)2次。既往月經(jīng)5～6d/2～3個(gè)月，經(jīng)量少，近3年體重增加15kg。2016年于外院診斷為PCOS，2016年孕40余天自然流產(chǎn)，術(shù)后服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片及二甲雙胍7個(gè)周期預(yù)處理后，克羅米芬誘導(dǎo)排卵妊娠，孕40余天自然流產(chǎn)，行清宮術(shù)?，F(xiàn)癥：神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，四肢不溫，畏寒，納少,喜食甜食，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔黃厚膩，脈沉無(wú)力。既往檢查：基礎(chǔ)性激素水平：睪酮水平偏高；糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素抵抗；男方精液常規(guī)正常。LMP：2018年4月7日。查體：身高1.58m，體重70kg，BMI 28.04；雙合診未見(jiàn)明顯異常；經(jīng)陰道超聲：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜：3.6mm/C型，雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡>12個(gè)，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期；滑胎，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯證。治以健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁之法，方以蒼附導(dǎo)痰湯合右歸丸加減，藥用蒼術(shù)10g、香附15g、法半夏10g、茯苓20g、山藥30g、炒薏苡仁20g、枳殼10g、當(dāng)歸10g、菟絲子30g、鹿角霜20g、巴戟天10g、黃連5g、芡實(shí)20g、藿香10g、六神曲10g。14劑，水煎服, 每日1劑, 分2次溫服。注意節(jié)食運(yùn)動(dòng)、減輕體重。2018年5月1日二診：患者腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，余癥同前，納可，夜寐欠安，入睡困難，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔厚膩，脈沉。上方加黃芪20g、川芎10g、酸棗仁15g，14劑，服法同前。2018年5月15日三診：患者神清，精神可，諸證好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)白，納寐可，大便質(zhì)黏，較前改善，繼以當(dāng)前方案治療，囑節(jié)飲食，減體重。治療4個(gè)月后，共減重12kg，BMI：23.2。查睪酮水平在正常范圍內(nèi)；經(jīng)陰道超聲提示：內(nèi)膜：5.2mm/A型，雙側(cè)卵巢內(nèi)未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，故予中藥湯劑聯(lián)合來(lái)曲唑治療。促排后成功妊娠，孕后服中藥健脾補(bǔ)腎，固沖安胎，聯(lián)合地屈孕酮保胎，直至孕2個(gè)月停藥。后隨訪，患者于2019年7月31日生產(chǎn)一男嬰，體健。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為本病可歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“滑胎”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，百病皆由痰作祟，痰生怪證。明代繆希雍亦云：“種種怪證，皆痰之所為?！薄陡登嘀髋啤?“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生……補(bǔ)先后二天之脾與腎,正所以固胞胎之氣與血?！薄毒霸廊珪?shū)·痰飲》云：“五臟之病，雖具能生痰，然無(wú)由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”，脾為后天之本，氣血生化之源，胎元之莖；脾屬土，土乘坤靜之德，化生萬(wàn)物，為萬(wàn)物扎根之基，可承載胎元[2]；脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰聚胞宮，脂痰凝滯，血脈不通，氣血灌溉不周，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，易致滑胎。《素問(wèn)·奇病論》云:“胞絡(luò)者, 系于腎?！蹦I為先天之本、封藏之本、胎元之根，主藏精、生殖及生長(zhǎng)發(fā)育。胎孕之成，源于腎精，胎孕之固，賴于腎氣，腎氣不充，則胎元不固而致滑胎；脾虛日久及腎, 脾腎兩虛，不能化氣行水，水聚成痰，痰濕下注，則胞宮失養(yǎng)，不能主行月經(jīng)或不能攝精成孕，故趙志梅老師認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為脾腎不足、痰濕阻滯，方用蒼附導(dǎo)痰湯合右歸丸療效顯著。

患者以自然流產(chǎn)2次就診，癥見(jiàn)形體肥胖，少氣懶動(dòng)，神疲乏力、腰膝酸軟，時(shí)有腹脹，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔白膩，脈沉弦滑。辨證為脾腎陽(yáng)虛、痰濕阻滯證，方用蒼附導(dǎo)痰湯合右歸丸加減。蒼附導(dǎo)痰湯出自《葉氏女科》，由蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽南星、甘草組成，方中蒼術(shù)辛香燥烈，長(zhǎng)于健脾燥濕，諸濕腫非此不能除；膽南星性寒涼,能豁痰清熱,和蒼術(shù)配伍能加強(qiáng)燥濕化痰功效；茯苓、炒薏苡、山藥、芡實(shí)淡能利竅，甘以助陽(yáng)，健脾以絕生痰之源，利濕從小便而去；佩蘭、藿香理氣燥濕，芳香滌濁；香附芳香辛散，調(diào)暢氣機(jī)，行氣化痰；枳殼、陳皮配伍具有行氣寬胸、消積導(dǎo)滯、理氣化痰的功效；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)沖任，既可益氣活血化瘀,又有引血?dú)w經(jīng)之效，理氣活血藥與燥濕化痰藥配伍取溫燥而不傷陰,補(bǔ)血而不傷脾胃[3]；菟絲子、鹿角霜、巴戟天、山萸肉補(bǔ)腎調(diào)沖任；黃柏、黃連反佐燥濕。通過(guò)中藥配合減重調(diào)整一段時(shí)間后，體重恢復(fù)至正常范圍，諸癥好轉(zhuǎn)，患者進(jìn)入備孕周期行卵泡監(jiān)測(cè)，卵泡生長(zhǎng)欠佳，故配合西藥誘導(dǎo)排卵，中藥健脾補(bǔ)腎益精，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，方得順利妊娠。

趙志梅老師在臨床上從脾腎論治多囊卵巢綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效顯著，強(qiáng)調(diào)治療本病以健脾補(bǔ)腎之法貫穿始終，同時(shí)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持低熱量、低脂飲食，適度體格鍛煉，保持充足的睡眠，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，方收良效。