李琳,張科飛,賴慧娟
贛州市立醫(yī)院,江西 贛州 341000
急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthematous pustulosis,AGEP)是一種無(wú)菌膿皰性皮膚病,臨床上較少見。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病90%以上是由藥物引起,以青霉素類、頭孢類抗生素最常見,少數(shù)病例可由病毒感染或接觸汞劑引起[1-4]。
女性,29 歲,因“剖宮產(chǎn)術(shù)后7 年,停經(jīng)29+6周,陰道流液1 d”于2019 年6 月5 日入院。2019年6 月3 日患者產(chǎn)檢,陰道分泌物檢查:白細(xì)胞++++,球菌++,外院予陰道上藥治療(具體藥物不詳)。于6 月4 日晚12 時(shí)出現(xiàn)陰道流液,液體呈透明清亮色,量多。6 月5 日下午2 時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛,就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷胎膜早破,予硫酸鎂靜滴,并立即送往贛州市立醫(yī)院就診?;颊呒韧衅蕦m產(chǎn)術(shù)史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院查體:體溫(T)37.6 ℃,心率(P)80 次/分,呼吸頻率(R)20 次/分,血壓(BP)117/75 mm Hg,心肺無(wú)異常,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:6 月5 日血常規(guī),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):31.49×109/L,中性細(xì)胞百分率(N%):89.00%,中性細(xì)胞計(jì)數(shù)(N):28.05×109/L;超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP):25.06 mg/L。入院診斷:(1)胎膜早破;(2)孕29+6孕5 產(chǎn)2 先兆早產(chǎn);(3)瘢痕子宮;(4)陰道炎。
入院后考慮宮腔感染,給予頭孢哌酮舒巴坦鈉(3.0 g,3 次/d,iv gtt)抗感染治療,同時(shí)給予地塞米松(5 mg,2 次/d,im)促胎肺成熟治療。6 月6日患者產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展,考慮破水時(shí)間較長(zhǎng),停用地塞米松。于下午4 時(shí)行二次剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中診斷:羊膜腔感染。6 月7 日下午患者出現(xiàn)全身皮膚微紅伴瘙癢,眼瞼腫脹。6 月8 日皮膚科會(huì)診:考慮過(guò)敏性皮炎。給予:葡萄糖酸鈣(10 mL,1 次/d,iv gtt);維生素C(3.0 g,1 次/d,iv gtt);撲爾敏片(4 mg,3 次/d,PO)。爐甘石洗劑外用。6 月9 日患者全身見紅色皮疹,眼瞼及雙手中度腫脹,復(fù)查血常規(guī),WBC:18.93×109/L,N%:84.00%,N:15.27×109/L;超敏CRP:41.23 mg/L。6 月10 日患者全身大片紅斑,上有密集小膿疹且腰背部皮疹處呈灼燒感,皮膚科會(huì)診:藥物過(guò)敏,急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。考慮頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)性藥疹,臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦鈉,使用克林霉素(0.75 g,2 次/d,iv gtt)聯(lián)合阿米卡星(0.4 g,1 次/d,iv gtt)抗感染治療,地塞米松(10 mg,1 次/d,iv gtt)對(duì)癥治療,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能及血鉀情況。
6 月11 日患者全身密集小膿疹破潰形成膿湖。6 月14 日患者全身皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)結(jié)痂,無(wú)明顯瘙癢,眼瞼及雙手無(wú)明顯腫脹。停用地塞米松。6月17 日患者全身皮疹消退、結(jié)痂脫落,復(fù)查血象及超敏CRP 均正常,予以出院。隨訪至今,未見復(fù)發(fā)。
頭孢哌酮舒巴坦鈉為復(fù)合制劑,具有抗菌譜廣、抗菌作用力強(qiáng)、毒性低等優(yōu)點(diǎn)[5],被臨床廣泛應(yīng)用。其不良反應(yīng)也有較多報(bào)道[6-7]。頭孢哌酮舒巴坦鈉其所致的不良反應(yīng)累及人體多個(gè)系統(tǒng),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,其引起的不良反應(yīng)主要為皮膚及其附件損害、過(guò)敏樣反應(yīng)和胃腸系統(tǒng)損害[8-10]。
該患者既往無(wú)食物及藥物過(guò)敏史,此次就診在使用頭孢哌酮舒巴坦48 h 后出現(xiàn)的皮疹,繼續(xù)使用該藥物皮疹有明顯加重現(xiàn)象,停用頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)癥治療后皮疹逐漸痊愈。本例不良反應(yīng)按照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的ADR 判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為很可能[11]。本例發(fā)病、皮疹特點(diǎn)及用藥史等均符合 AGEP 診斷。
孕產(chǎn)期羊膜腔感染主要指宮頸和陰道炎癥,宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌,上行通過(guò)破裂或未破裂的羊膜,到達(dá)羊膜腔,在羊膜腔內(nèi)進(jìn)一步繁殖,引起嚴(yán)重感染。該患者入院前診斷為陰道炎且入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)危急值,醫(yī)師考慮到陰道可能的致病菌,故經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。當(dāng)患者出現(xiàn)AGEP,停用頭孢哌酮舒巴坦鈉后,臨床藥師建議停用可疑致敏藥物以及與其結(jié)構(gòu)相似的藥物。由于使用抗菌藥物后所取陰道分泌物及血培養(yǎng)標(biāo)本,未培養(yǎng)出致病菌。根據(jù)可能的致病菌,考慮到患者暫不哺乳,選擇克林霉素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。
該患者治療過(guò)程中,臨床藥師為患者解釋藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及處理對(duì)策,每日檢查患者皮疹的進(jìn)展?fàn)顩r,出現(xiàn)皮膚瘙癢、灼燒感應(yīng)如何正確使用外用藥物對(duì)癥治療,以提高患者的用藥依從性。在更換抗菌藥物時(shí),監(jiān)測(cè)患者的體溫、血象及超敏CRP 等感染性指標(biāo),以確保使用藥物的有效性。為患者做出院宣教,指導(dǎo)患者避免使用頭孢哌酮舒巴坦鈉以及同類藥物,監(jiān)測(cè)體溫及觀察產(chǎn)后惡露情況,合理飲食,定期產(chǎn)后檢查。出院后臨床藥師隨訪1個(gè)月,患者未出現(xiàn)過(guò)不適癥狀。
AGEP 發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,目前尚未完全闡明。由頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)型AGEP 較罕見。通過(guò)本次案例中,臨床藥師在更換抗菌藥物時(shí)需充分考慮到藥物的不良反應(yīng)及抗感染治療效果,以達(dá)到感染的有效控制,建議給予克林霉素+阿米卡星聯(lián)合抗感染治療,并進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù),提高了患者的用藥依從性,確保了用藥的有效性,發(fā)揮了臨床藥師的作用。本次治療達(dá)到滿意的效果。