李琳，張科飛，賴慧娟

贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一種無菌膿皰性皮膚病，臨床上較少見。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病90%以上是由藥物引起，以青霉素類、頭孢類抗生素最常見，少數(shù)病例可由病毒感染或接觸汞劑引起［1-4］。

1 資料與方法

1.1 病例概況

女性，29 歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后7 年，停經(jīng)29+6周，陰道流液1 d”于2019 年6 月5 日入院。2019年6 月3 日患者產(chǎn)檢，陰道分泌物檢查：白細(xì)胞++++，球菌++，外院予陰道上藥治療（具體藥物不詳）。于6 月4 日晚12 時(shí)出現(xiàn)陰道流液，液體呈透明清亮色，量多。6 月5 日下午2 時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛，就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷胎膜早破，予硫酸鎂靜滴，并立即送往贛州市立醫(yī)院就診。患者既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院查體：體溫（T）37.6 ℃，心率（P）80 次/分，呼吸頻率（R）20 次/分，血壓（BP）117/75 mm Hg，心肺無異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：6 月5 日血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：31.49×109/L，中性細(xì)胞百分率（N%）：89.00%，中性細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）：28.05×109/L；超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）：25.06 mg/L。入院診斷：（1）胎膜早破；（2）孕29+6孕5 產(chǎn)2 先兆早產(chǎn)；（3）瘢痕子宮；（4）陰道炎。

1.2 治療經(jīng)過

入院后考慮宮腔感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，3 次/d，iv gtt）抗感染治療，同時(shí)給予地塞米松（5 mg，2 次/d，im）促胎肺成熟治療。6 月6日患者產(chǎn)程無進(jìn)展，考慮破水時(shí)間較長，停用地塞米松。于下午4 時(shí)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中診斷：羊膜腔感染。6 月7 日下午患者出現(xiàn)全身皮膚微紅伴瘙癢，眼瞼腫脹。6 月8 日皮膚科會診：考慮過敏性皮炎。給予：葡萄糖酸鈣（10 mL，1 次/d，iv gtt）；維生素C（3.0 g，1 次/d，iv gtt）；撲爾敏片（4 mg，3 次/d，PO）。爐甘石洗劑外用。6 月9 日患者全身見紅色皮疹，眼瞼及雙手中度腫脹，復(fù)查血常規(guī)，WBC：18.93×109/L，N%：84.00%，N：15.27×109/L；超敏CRP：41.23 mg/L。6 月10 日患者全身大片紅斑，上有密集小膿疹且腰背部皮疹處呈灼燒感，皮膚科會診：藥物過敏，急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病?？紤]頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)性藥疹，臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，使用克林霉素（0.75 g，2 次/d，iv gtt）聯(lián)合阿米卡星（0.4 g，1 次/d，iv gtt）抗感染治療，地塞米松（10 mg，1 次/d，iv gtt）對癥治療，同時(shí)監(jiān)測患者的肝腎功能及血鉀情況。

2 結(jié)果

6 月11 日患者全身密集小膿疹破潰形成膿湖。6 月14 日患者全身皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)結(jié)痂，無明顯瘙癢，眼瞼及雙手無明顯腫脹。停用地塞米松。6月17 日患者全身皮疹消退、結(jié)痂脫落，復(fù)查血象及超敏CRP 均正常，予以出院。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 頭孢哌酮舒巴坦皮膚過敏的可能原因分析

頭孢哌酮舒巴坦鈉為復(fù)合制劑，具有抗菌譜廣、抗菌作用力強(qiáng)、毒性低等優(yōu)點(diǎn)［5］，被臨床廣泛應(yīng)用。其不良反應(yīng)也有較多報(bào)道［6-7］。頭孢哌酮舒巴坦鈉其所致的不良反應(yīng)累及人體多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其引起的不良反應(yīng)主要為皮膚及其附件損害、過敏樣反應(yīng)和胃腸系統(tǒng)損害［8-10］。

該患者既往無食物及藥物過敏史，此次就診在使用頭孢哌酮舒巴坦48 h 后出現(xiàn)的皮疹，繼續(xù)使用該藥物皮疹有明顯加重現(xiàn)象，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉對癥治療后皮疹逐漸痊愈。本例不良反應(yīng)按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的ADR 判定標(biāo)準(zhǔn)對其關(guān)聯(lián)性評價(jià)為很可能［11］。本例發(fā)病、皮疹特點(diǎn)及用藥史等均符合 AGEP 診斷。

3.2 抗感染藥物的選擇與調(diào)整

孕產(chǎn)期羊膜腔感染主要指宮頸和陰道炎癥，宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌，上行通過破裂或未破裂的羊膜，到達(dá)羊膜腔，在羊膜腔內(nèi)進(jìn)一步繁殖，引起嚴(yán)重感染。該患者入院前診斷為陰道炎且入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)危急值，醫(yī)師考慮到陰道可能的致病菌，故經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。當(dāng)患者出現(xiàn)AGEP，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉后，臨床藥師建議停用可疑致敏藥物以及與其結(jié)構(gòu)相似的藥物。由于使用抗菌藥物后所取陰道分泌物及血培養(yǎng)標(biāo)本，未培養(yǎng)出致病菌。根據(jù)可能的致病菌，考慮到患者暫不哺乳，選擇克林霉素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及出院宣教

該患者治療過程中，臨床藥師為患者解釋藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及處理對策，每日檢查患者皮疹的進(jìn)展?fàn)顩r，出現(xiàn)皮膚瘙癢、灼燒感應(yīng)如何正確使用外用藥物對癥治療，以提高患者的用藥依從性。在更換抗菌藥物時(shí)，監(jiān)測患者的體溫、血象及超敏CRP 等感染性指標(biāo)，以確保使用藥物的有效性。為患者做出院宣教，指導(dǎo)患者避免使用頭孢哌酮舒巴坦鈉以及同類藥物，監(jiān)測體溫及觀察產(chǎn)后惡露情況，合理飲食，定期產(chǎn)后檢查。出院后臨床藥師隨訪1個(gè)月，患者未出現(xiàn)過不適癥狀。

4 小結(jié)

AGEP 發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全闡明。由頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)型AGEP 較罕見。通過本次案例中，臨床藥師在更換抗菌藥物時(shí)需充分考慮到藥物的不良反應(yīng)及抗感染治療效果，以達(dá)到感染的有效控制，建議給予克林霉素+阿米卡星聯(lián)合抗感染治療，并進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，提高了患者的用藥依從性，確保了用藥的有效性，發(fā)揮了臨床藥師的作用。本次治療達(dá)到滿意的效果。