李忠珍

（扶綏縣婦幼保健院，廣西 崇左，532199）

當(dāng)前關(guān)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的致病原因尚未完全闡明，臨床一致認(rèn)為患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后，其切口處的子宮內(nèi)膜極易受到損傷，而當(dāng)瘢痕的愈合效果欠佳時(shí)，則會(huì)使胎盤(pán)或絨毛漸漸侵入漿膜層或子宮肌層誘發(fā)胎盤(pán)植入，繼而加大子宮瘢痕處裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，其次由于蛻膜的發(fā)育不良，導(dǎo)致蛻膜組織與胎盤(pán)組織侵蝕能力出現(xiàn)紊亂，繼而誘發(fā)了兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)[1]。近些年，隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增長(zhǎng)，患者子宮切口位置的瘢痕形成與內(nèi)膜損傷顯著加重，導(dǎo)致胎盤(pán)植入狀況愈加嚴(yán)重[2]。為此本文對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷及治療作以下簡(jiǎn)要綜述。

1.PPP產(chǎn)前診斷

1.1 超聲檢查對(duì)于PPP的診斷臨床當(dāng)前通常以超聲診斷為主，超聲檢查中經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹彩超多普勒超聲是臨床普遍應(yīng)用的幾種超聲檢查，超聲診斷不僅具備操作便捷、可反復(fù)應(yīng)用、安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可動(dòng)態(tài)密切的觀察胎盤(pán)的遷移狀況，繼而為臨床后續(xù)治療提供可靠的參考依據(jù)[3]。超聲診斷通常在患者妊娠的早期便可探測(cè)到胎盤(pán)，同時(shí)胎盤(pán)位置多處于妊娠的一側(cè)，通常呈半月形，可附著至患者子宮前側(cè)、前臂、底部及后壁，當(dāng)孕周逐漸增長(zhǎng)時(shí)，胎盤(pán)的體積也會(huì)逐漸增長(zhǎng)，直到妊娠中期，胎盤(pán)的體積約是子宮壁的一半左右，此時(shí)胎盤(pán)與子宮頸口相近甚至?xí)?nèi)口覆蓋，待妊娠周期到晚期時(shí)，胎盤(pán)體積約是子宮壁的35%以?xún)?nèi)[4]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮下段漸漸形成，且長(zhǎng)度持續(xù)增長(zhǎng)，繼而增加了胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)間的距離，若前置胎盤(pán)是中央型或部分型時(shí)，避免已進(jìn)入中晚期妊娠，且子宮線段也漸漸擴(kuò)展與拉長(zhǎng)，但只能減少胎盤(pán)的覆蓋范圍，無(wú)法增加子宮內(nèi)口與胎盤(pán)間的距離；其次，因部分型與中央型的前置胎盤(pán)轉(zhuǎn)變至正常位置的概率較小，若患者在孕28周前經(jīng)超聲檢查診斷為前置胎盤(pán)，則需密切的定期查看胎盤(pán)部位的具體變化狀況[5-6]。

1.2 MRI檢查當(dāng)超聲檢查聲像不夠典型或難以確定時(shí)，可通過(guò)MRI進(jìn)行輔助檢查，以確定疑似PPP胎盤(pán)植入的具體特特征，MRI顯示出現(xiàn)異常時(shí)，胎囊通常處于宮腔內(nèi)部，且子宮峽部水平會(huì)突進(jìn)至子宮前臂部位，胎囊與膀胱間的肌層包繞發(fā)生異常，宮頸管的生理構(gòu)造完整而宮頸內(nèi)無(wú)胎囊。若內(nèi)側(cè)的蛻膜層發(fā)生局部缺少的狀況，胎盤(pán)附著部位的肌層會(huì)漸漸薄弱，甚至中斷，子宮肌層出現(xiàn)顯著的浸入，便可明確診斷為PPP。值得注意的是，因MRI檢查是依照胎盤(pán)與子宮肌層間的關(guān)聯(lián)判斷胎盤(pán)植入狀況，雖有較高敏感性但特異性較差，因此應(yīng)與其他檢查方式聯(lián)合診斷[7-8]。

1.3 其他檢查膀胱鏡能對(duì)胎盤(pán)植入的分型與程度進(jìn)行充分的評(píng)估，胎盤(pán)植入的具體表現(xiàn)包含：1.膀胱黏膜血管充血怒張；2.膀胱受壓而出現(xiàn)變形；3.輸尿管開(kāi)口出現(xiàn)變形，難以插管；4.難以將輸尿管開(kāi)口暴露；5.腎盂或輸尿管上端積水。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)應(yīng)明確是否為胎盤(pán)植入。

2.臨床對(duì)于PPP的治療

2.1 治療方式臨床通常采用剖宮產(chǎn)方式對(duì)PPP患者進(jìn)行治療，以終止妊娠，且盡量避免應(yīng)用急診手術(shù)方式，通常選擇擇期手術(shù)，以充分足夠的做好術(shù)前的相應(yīng)準(zhǔn)備工作，取得理想的效果。在對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)前相應(yīng)檢查并明確診斷后，需通過(guò)多個(gè)學(xué)科共同擬定出適合患者的最佳治療計(jì)劃，以保證手術(shù)的安全性與時(shí)效性。而多學(xué)科包含重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、新生兒科、介入放射科、麻醉科及泌尿科等。劉影等研究顯示[9]，多學(xué)科治療利于最大程度保障母嬰安全，療效較佳。

2.2 終止妊娠擇取手術(shù)相比急診手術(shù)的預(yù)后效果更為理想，且有較高安全性，其次擇取手術(shù)在降低輸血并發(fā)癥的同時(shí)能減少手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)，且能使重癥監(jiān)護(hù)室的住院率得到顯著下降。此外，PPP終止妊娠的具體時(shí)機(jī)對(duì)母嬰結(jié)局尤為重要，若妊娠周期超過(guò)35周，大部分患者極易出現(xiàn)胎盤(pán)粘連現(xiàn)象。有報(bào)道表明[10]，若妊娠周期在34周左右，那選擇剖宮產(chǎn)術(shù)較為合適，且治療效果顯著優(yōu)于妊娠周期在35周左右；為此為了進(jìn)一步減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床通常避免采用急診手術(shù)，盡量在患者孕34至35周之間展開(kāi)剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.3 手術(shù)方式在胎兒順利娩出后實(shí)施子宮切除術(shù)能有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，且可有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，而是否切除子宮，則需依照既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、臨床環(huán)境、患者意向及胎盤(pán)植入程度等情況進(jìn)行決定，當(dāng)前并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，因此選取適當(dāng)治療措施極為重要。陶冶等[11]對(duì)PPP患者實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療后顯示，大部分患者均可保留子宮，且少數(shù)患者可再次成功受孕，繼而認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)不僅療效確切，同時(shí)能保留患者的生育功能。有部分研究PPP治療方式后顯示[12]，在資源充分且設(shè)施設(shè)備完善的狀態(tài)下對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，其成功率較高，嚴(yán)重患者的發(fā)病率較低；而接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者需在術(shù)后實(shí)施產(chǎn)后相應(yīng)治療，但患者在產(chǎn)后數(shù)周乃至數(shù)月后仍有極高的死亡概率，因此臨床認(rèn)為針對(duì)無(wú)生育需求的患者實(shí)施子宮切除術(shù)是最佳治療方式。值得注意的是，有關(guān)由于植入性胎盤(pán)的傳統(tǒng)手術(shù)治療所誘發(fā)的相應(yīng)并發(fā)癥或高危風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，因此不可忽視傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，避免導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事故，應(yīng)按照患者具體狀況選擇針對(duì)性治療方案，以取得理想的效果。

3.小結(jié)

總而言之，PPP不僅極易誘發(fā)胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，且在產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血，甚至加大子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，因此需在保持高度的重視的前提上提升PPP的診斷水平，對(duì)改善PPP患者預(yù)后與母嬰安全有積極意義。其次針對(duì)PPP患者應(yīng)規(guī)范嚴(yán)格的管理，并重視早期對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷及干預(yù)治療的重要性，必要時(shí)可依據(jù)患者具體狀況適時(shí)終止妊娠，且選擇最佳終止方式，在終止妊娠前做好相應(yīng)充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作與應(yīng)急預(yù)案，并聯(lián)合多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行治療，繼而在最大程度上降低產(chǎn)后出血概率，減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，繼而改善母嬰不良結(jié)局。