李忠珍
(扶綏縣婦幼保健院,廣西 崇左,532199)
當(dāng)前關(guān)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的致病原因尚未完全闡明,臨床一致認(rèn)為患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后,其切口處的子宮內(nèi)膜極易受到損傷,而當(dāng)瘢痕的愈合效果欠佳時(shí),則會(huì)使胎盤(pán)或絨毛漸漸侵入漿膜層或子宮肌層誘發(fā)胎盤(pán)植入,繼而加大子宮瘢痕處裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn),其次由于蛻膜的發(fā)育不良,導(dǎo)致蛻膜組織與胎盤(pán)組織侵蝕能力出現(xiàn)紊亂,繼而誘發(fā)了兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)[1]。近些年,隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增長(zhǎng),患者子宮切口位置的瘢痕形成與內(nèi)膜損傷顯著加重,導(dǎo)致胎盤(pán)植入狀況愈加嚴(yán)重[2]。為此本文對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷及治療作以下簡(jiǎn)要綜述。
1.1 超聲檢查對(duì)于PPP的診斷臨床當(dāng)前通常以超聲診斷為主,超聲檢查中經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹彩超多普勒超聲是臨床普遍應(yīng)用的幾種超聲檢查,超聲診斷不僅具備操作便捷、可反復(fù)應(yīng)用、安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)可動(dòng)態(tài)密切的觀察胎盤(pán)的遷移狀況,繼而為臨床后續(xù)治療提供可靠的參考依據(jù)[3]。超聲診斷通常在患者妊娠的早期便可探測(cè)到胎盤(pán),同時(shí)胎盤(pán)位置多處于妊娠的一側(cè),通常呈半月形,可附著至患者子宮前側(cè)、前臂、底部及后壁,當(dāng)孕周逐漸增長(zhǎng)時(shí),胎盤(pán)的體積也會(huì)逐漸增長(zhǎng),直到妊娠中期,胎盤(pán)的體積約是子宮壁的一半左右,此時(shí)胎盤(pán)與子宮頸口相近甚至?xí)?nèi)口覆蓋,待妊娠周期到晚期時(shí),胎盤(pán)體積約是子宮壁的35%以?xún)?nèi)[4]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),子宮下段漸漸形成,且長(zhǎng)度持續(xù)增長(zhǎng),繼而增加了胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)間的距離,若前置胎盤(pán)是中央型或部分型時(shí),避免已進(jìn)入中晚期妊娠,且子宮線段也漸漸擴(kuò)展與拉長(zhǎng),但只能減少胎盤(pán)的覆蓋范圍,無(wú)法增加子宮內(nèi)口與胎盤(pán)間的距離;其次,因部分型與中央型的前置胎盤(pán)轉(zhuǎn)變至正常位置的概率較小,若患者在孕28周前經(jīng)超聲檢查診斷為前置胎盤(pán),則需密切的定期查看胎盤(pán)部位的具體變化狀況[5-6]。
1.2 MRI檢查當(dāng)超聲檢查聲像不夠典型或難以確定時(shí),可通過(guò)MRI進(jìn)行輔助檢查,以確定疑似PPP胎盤(pán)植入的具體特特征,MRI顯示出現(xiàn)異常時(shí),胎囊通常處于宮腔內(nèi)部,且子宮峽部水平會(huì)突進(jìn)至子宮前臂部位,胎囊與膀胱間的肌層包繞發(fā)生異常,宮頸管的生理構(gòu)造完整而宮頸內(nèi)無(wú)胎囊。若內(nèi)側(cè)的蛻膜層發(fā)生局部缺少的狀況,胎盤(pán)附著部位的肌層會(huì)漸漸薄弱,甚至中斷,子宮肌層出現(xiàn)顯著的浸入,便可明確診斷為PPP。值得注意的是,因MRI檢查是依照胎盤(pán)與子宮肌層間的關(guān)聯(lián)判斷胎盤(pán)植入狀況,雖有較高敏感性但特異性較差,因此應(yīng)與其他檢查方式聯(lián)合診斷[7-8]。
1.3 其他檢查膀胱鏡能對(duì)胎盤(pán)植入的分型與程度進(jìn)行充分的評(píng)估,胎盤(pán)植入的具體表現(xiàn)包含:1.膀胱黏膜血管充血怒張;2.膀胱受壓而出現(xiàn)變形;3.輸尿管開(kāi)口出現(xiàn)變形,難以插管;4.難以將輸尿管開(kāi)口暴露;5.腎盂或輸尿管上端積水。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)應(yīng)明確是否為胎盤(pán)植入。
2.1 治療方式臨床通常采用剖宮產(chǎn)方式對(duì)PPP患者進(jìn)行治療,以終止妊娠,且盡量避免應(yīng)用急診手術(shù)方式,通常選擇擇期手術(shù),以充分足夠的做好術(shù)前的相應(yīng)準(zhǔn)備工作,取得理想的效果。在對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)前相應(yīng)檢查并明確診斷后,需通過(guò)多個(gè)學(xué)科共同擬定出適合患者的最佳治療計(jì)劃,以保證手術(shù)的安全性與時(shí)效性。而多學(xué)科包含重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、新生兒科、介入放射科、麻醉科及泌尿科等。劉影等研究顯示[9],多學(xué)科治療利于最大程度保障母嬰安全,療效較佳。
2.2 終止妊娠擇取手術(shù)相比急診手術(shù)的預(yù)后效果更為理想,且有較高安全性,其次擇取手術(shù)在降低輸血并發(fā)癥的同時(shí)能減少手術(shù)的時(shí)長(zhǎng),且能使重癥監(jiān)護(hù)室的住院率得到顯著下降。此外,PPP終止妊娠的具體時(shí)機(jī)對(duì)母嬰結(jié)局尤為重要,若妊娠周期超過(guò)35周,大部分患者極易出現(xiàn)胎盤(pán)粘連現(xiàn)象。有報(bào)道表明[10],若妊娠周期在34周左右,那選擇剖宮產(chǎn)術(shù)較為合適,且治療效果顯著優(yōu)于妊娠周期在35周左右;為此為了進(jìn)一步減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),臨床通常避免采用急診手術(shù),盡量在患者孕34至35周之間展開(kāi)剖宮產(chǎn)術(shù)。
2.3 手術(shù)方式在胎兒順利娩出后實(shí)施子宮切除術(shù)能有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷,且可有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn),而是否切除子宮,則需依照既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、臨床環(huán)境、患者意向及胎盤(pán)植入程度等情況進(jìn)行決定,當(dāng)前并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),因此選取適當(dāng)治療措施極為重要。陶冶等[11]對(duì)PPP患者實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療后顯示,大部分患者均可保留子宮,且少數(shù)患者可再次成功受孕,繼而認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)不僅療效確切,同時(shí)能保留患者的生育功能。有部分研究PPP治療方式后顯示[12],在資源充分且設(shè)施設(shè)備完善的狀態(tài)下對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療,其成功率較高,嚴(yán)重患者的發(fā)病率較低;而接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者需在術(shù)后實(shí)施產(chǎn)后相應(yīng)治療,但患者在產(chǎn)后數(shù)周乃至數(shù)月后仍有極高的死亡概率,因此臨床認(rèn)為針對(duì)無(wú)生育需求的患者實(shí)施子宮切除術(shù)是最佳治療方式。值得注意的是,有關(guān)由于植入性胎盤(pán)的傳統(tǒng)手術(shù)治療所誘發(fā)的相應(yīng)并發(fā)癥或高危風(fēng)險(xiǎn)的研究較少,因此不可忽視傳統(tǒng)手術(shù)的弊端,避免導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事故,應(yīng)按照患者具體狀況選擇針對(duì)性治療方案,以取得理想的效果。
總而言之,PPP不僅極易誘發(fā)胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥,且在產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血,甚至加大子宮切除的風(fēng)險(xiǎn),因此需在保持高度的重視的前提上提升PPP的診斷水平,對(duì)改善PPP患者預(yù)后與母嬰安全有積極意義。其次針對(duì)PPP患者應(yīng)規(guī)范嚴(yán)格的管理,并重視早期對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷及干預(yù)治療的重要性,必要時(shí)可依據(jù)患者具體狀況適時(shí)終止妊娠,且選擇最佳終止方式,在終止妊娠前做好相應(yīng)充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作與應(yīng)急預(yù)案,并聯(lián)合多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行治療,繼而在最大程度上降低產(chǎn)后出血概率,減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn),繼而改善母嬰不良結(jié)局。