劉治

（柳州市柳北區(qū)雀兒山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 柳州，545002）

抑郁癥通常表現(xiàn)為持續(xù)性的心境低落，患者普遍存在嚴(yán)重的自卑、厭世、悲觀等心理；隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，甚至產(chǎn)生幻覺，并伴有妄想、自殘或自殺等傾向及行為，極大地危害其生命安全[1-3]?？挂钟魟儆谂R床治療抑郁癥的常規(guī)藥物，但臨床實(shí)際有60%左右患者在合理應(yīng)用抗抑郁藥物（足量、足療程）治療后病情依舊無法得到有效控制[4]。針對(duì)抗抑郁藥物治療無效者，目前臨床多采用聯(lián)合用藥或更換另一種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物。本文對(duì)近年來臨床提出的抗抑郁劑聯(lián)合治療方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理醫(yī)治抑郁癥提供一定參考依據(jù)。

1.舍曲林+阿立哌唑

5-羥色胺能神經(jīng)元在抑郁癥疾病發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者腦脊液內(nèi)5-羥色胺（5-HT）初級(jí)代謝產(chǎn)物的含量偏低，特別是有強(qiáng)烈自殺傾向的患者，其可能與5-羥色胺能神經(jīng)元再攝取5-HT有關(guān)[5]。故臨床針對(duì)抑郁癥患者常規(guī)采用選擇性-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），這類藥物能夠有效緩解患者抑郁情緒、減輕其臨床癥狀，促使患者認(rèn)知功能改善，且安全性良好。舍曲林屬于SSRI代表性藥物，其在臨床抑郁癥治療中廣泛應(yīng)用，并獲得較好的療效，但有研究指出，本藥品對(duì)患者已出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害情況存在改善效果欠佳的問題，且單獨(dú)用藥療效通常無法達(dá)到理想水平[6]。阿立哌唑?qū)儆诜堑湫偷目挂钟舭Y藥物，不僅具有拮抗5-HT2A受體的作用，其還是5-HT1A受體部分激動(dòng)劑，這一藥理學(xué)特性使得本藥品能夠有效控制抑郁癥核心癥狀，且用于臨床難治性抑郁癥治療中也具有良好療效[7]。常曉娟[8]等人對(duì)精神分裂癥合并抑郁癥患者采用阿立哌唑+舍曲林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者治療16周后精神癥狀、認(rèn)知功能、抑郁癥狀評(píng)分以及IL-6、S100β、NT-3等血清蛋白因子水平改善情況均更優(yōu)。

2.草酸艾司西酞普蘭

草酸艾司西酞普蘭在抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)于5-HT的再攝取方面具有特異性，從而有效減輕患者抑郁程度，使其在擺脫抑郁癥困擾的同時(shí)產(chǎn)生一種莫名的愉悅感[9]。但本藥品具有藥效持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，且在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用后患者容易產(chǎn)生一定耐藥性。近年來，研究學(xué)者認(rèn)為，將草酸艾司西酞普蘭與其他一種精神類藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠改善草酸艾司西酞普蘭長(zhǎng)期使用所產(chǎn)生的耐藥性，還可增加藥效持續(xù)時(shí)長(zhǎng)[10]。

2.1 草酸艾司西酞普蘭+曲唑酮曲唑酮屬于四環(huán)類非典型抗抑郁藥，其藥物作用與草酸艾司西酞普蘭相同，均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元再攝取5-HT產(chǎn)生抑制作用；且本藥品還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能夠在一定程度上緩和抑郁癥患者突然產(chǎn)生的過激情緒[11]。張帆[12]等人將曲唑酮與草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合應(yīng)用（C組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C組患者治療后漢密爾頓焦慮 (HAMA)量表、漢密爾頓抑郁（HAMD）量表、副反應(yīng)(TESS)量表以及生活質(zhì)量綜合評(píng)定(GQOLI)量表評(píng)分均優(yōu)于A組（草酸艾司西酞普蘭單獨(dú)用藥）及B組（曲唑酮單獨(dú)用藥）。

2.2 草酸艾司西酞普蘭+喹硫平喹硫平屬于非典型的抗抑郁癥藥物，本藥品可通過對(duì)抑郁癥患者體內(nèi)多巴胺受體及5-HT受體進(jìn)行阻斷以產(chǎn)生增強(qiáng)草酸艾司西酞普蘭抗抑郁作用的效果[13]。琚冬梅[14]等人研究分析發(fā)現(xiàn)，這種聯(lián)合用藥方式還能夠選擇性地對(duì)患者中腦邊緣系統(tǒng)以及額前葉神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生興奮作用，刺激前額葉大量分泌多巴胺，以緩解患者抑郁癥狀，其研究組（草酸艾司西酞普蘭+喹硫平）整體療效（90.70%）顯著高于單用草酸艾司西酞普蘭的常規(guī)組（76.74%）。

3.帕羅西汀+米氮平

帕羅西汀也屬于SSRI類藥物，其主要通過對(duì)神經(jīng)元突觸前膜再攝取5-羥色胺進(jìn)行阻斷，增加患者突觸間隙內(nèi)5-HT的濃度，以達(dá)到抗抑郁的目的[15]。此外，本藥品還具有吸收完全、起效快，不容易受其它藥物影響等特點(diǎn)。米氮平屬于α2受體拮抗劑，其進(jìn)入人體后在中樞突觸前產(chǎn)生作用，通過拮抗突觸前α2腎上腺素能自身或異體受體，刺激機(jī)體大量釋放5-HT及去甲腎上腺素；并改善神經(jīng)傳遞，使得5-HT能神經(jīng)元放電率增強(qiáng)[16]。馬燕[17]等人研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀與米氮平聯(lián)合用藥能夠?qū)σ钟舭Y患者體內(nèi)去甲腎上腺素受體產(chǎn)生抑制作用，有助于腎上腺能的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)后，以發(fā)揮良好的抗抑郁作用，促使其者腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）及P物質(zhì)（SP）水平升高。

4.難治性抑郁癥的聯(lián)合治療

4.1 文拉法辛+喹硫平難治性抑郁癥主要指已服用2種或2種以上不同作用機(jī)制的抗抑郁藥，經(jīng)過足量、足療程干預(yù)后收效甚微或無效的抑郁癥[18]。這類患者在抑郁癥總患病群體中占比可達(dá)20%～30%，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)發(fā)展。因此積極探索抗抑郁劑聯(lián)合治療方案十分必要。文拉法辛屬于二環(huán)類非典型抗抑郁藥，其能夠?qū)?-HT及NA的再攝取進(jìn)行拮抗。本藥品與喹硫平聯(lián)合應(yīng)用后可產(chǎn)生強(qiáng)效抗抑郁的作用。高丹青、馬笑風(fēng)[19]報(bào)道指出，重度抑郁癥急性期患者采用文拉法辛+喹硫平（觀察組），觀察組治療4周的總有效率高于予以文拉法辛+安慰劑的對(duì)照組，其HAMD、HAMA評(píng)分以及失眠及高血壓發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。

4.2 阿戈美拉汀+阿立哌唑阿戈美拉汀屬于臨床新研制的抗抑郁藥物，其可對(duì)抑郁癥患者機(jī)體多巴胺的分泌起到促進(jìn)作用，刺激腦部神經(jīng)再次生長(zhǎng)，從而有效緩解患者抑郁、焦慮等不良狀態(tài)。蘇梅香[20]等人將阿立哌唑與阿戈美拉汀聯(lián)合應(yīng)用，患者住院精神病人康復(fù)療效評(píng)定量表（IPROS）及抑郁自測(cè)量表（SDS）評(píng)分均更低。

5.小結(jié)

綜上所述，抑郁癥采用SSRI類藥物+其他抗抑郁藥物（如喹硫平、米氮平、文拉法辛、阿立哌唑等）開展聯(lián)合治療可有效改善單藥治療無效患者的癥狀，進(jìn)一步提升療效。