宿 丹

( 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 ， 遼寧 盤錦 124010 )

在臨床上不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折作為一種常見骨折類型，老年人為常發(fā)人群，手術(shù)治療為其主要治療方式，對(duì)股骨復(fù)位，內(nèi)固定增加，然而針對(duì)高齡骨折患者因?yàn)槟挲g、身體機(jī)能，對(duì)手術(shù)有較差的耐受性。我院在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，對(duì)患者康復(fù)具有促進(jìn)作用。本研究對(duì)其麻醉效果進(jìn)行進(jìn)一步分析，分析結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：分析對(duì)象選擇于2018年9月-2019年9月期間我院接受的66例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折高齡患者，抽簽分組方法進(jìn)行分組分析，33例開展舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合麻醉的患者納入觀察組，該組中患者的男女比例為20:13，平均年齡為(82.08±2.86)歲(76-89歲)，20例致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩?例致病原因?yàn)榈梗?例致病原因?yàn)橹匚镌覀?3例開展羅哌卡因麻醉的患者納入對(duì)照組，該組中患者的男女比例為22:11，平均年齡為(82.15±2.75)歲(77-88歲)，19例致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩?例致病原因?yàn)榈梗?例致病原因?yàn)橹匚镌覀?組患者基本信息(性別，年齡，合并癥等)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)并不相符合(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)CT和X線檢查與不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；對(duì)手術(shù)指征滿足；根據(jù)ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；對(duì)本研究知情，自愿參與，對(duì)知情同意書進(jìn)行簽訂。排除標(biāo)準(zhǔn)為存在麻醉禁忌對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受的患者；精神疾病患者；嚴(yán)重臟器功能障礙患者；凝血功能發(fā)生障礙的患者。

2 方法：觀察組和對(duì)照組待患者被送入到手術(shù)室之后，對(duì)靜脈通道進(jìn)行構(gòu)建，實(shí)施吸氧處理[1]。且2組患者均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組麻醉采用羅哌卡因?qū)嵤┞樽?，置患者于左?cè)臥位體位，穿刺于患者腰椎間隙第2-3，3cm置管，將利多卡因(1.5%)3ml通過(guò)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行注入，進(jìn)行5分鐘觀察，脊髓全麻不存在的情況下，將羅哌卡因(0.5%)8-15ml分次注入，對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)控，一直到第10胸椎處[2]。而觀察組患者麻醉方式為舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合麻醉，置患者于左側(cè)臥位體位，穿刺于腰椎間隙第2-3，腦脊液流出之后，通過(guò)腰麻穿刺針將舒芬太尼5μg、羅哌卡因(0.5%)2.0-2.5ml等比重注入，退出穿刺針，通過(guò)硬膜外腔向頭端進(jìn)行置管，3cm置管，對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)控，一直到胸椎(第10)[3]。面罩吸氧實(shí)施于2組患者中，對(duì)2組患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以具體情況為依據(jù)實(shí)施輸血、補(bǔ)液。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：麻醉前后2組患者HR和MAP、T12阻滯時(shí)間、至最高平面時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、發(fā)生不良反應(yīng)情況為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：2組患者本次研究中比對(duì)數(shù)據(jù)處理和分析均對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行選擇和應(yīng)用，計(jì)量數(shù)據(jù)以t為驗(yàn)證方式，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以x2為驗(yàn)證方式，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)果

5.1 麻醉前后2組患者心率和平均靜脈壓對(duì)比：麻醉前觀察組患者HR(86.97±7.95)次/min，MAP(93.18±6.20)mmHg，對(duì)照組患者(85.90±9.18)次/min，MAP(92.25±6.10)mmHg；麻醉后，觀察組患者HR(79.85±8.35)次/min，MAP(86.10±6.48)mmHg，對(duì)照組患者(80.90±8.16)次/min，MAP(84.08±7.00)mmHg，與麻醉前相比，麻醉后2組患者HR、MAP降低明顯，比對(duì)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)相符合(t=3.5476、4.5350、2.3385、5.0548，P<0.05)；而2組前后HR、MAP比對(duì)差異不大，不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)(t=0.5062、0.6142、0.5166、1.2165，P>0.05)。

5.2 2組患者T12阻滯時(shí)間、至高平面時(shí)間、阻滯起效時(shí)間對(duì)比：觀察組患者T12阻滯時(shí)間(2.25±0.45)小時(shí)、至最高平面時(shí)間(12.05±1.78)分鐘、阻滯起效時(shí)間(4.12±1.02)分鐘；對(duì)照組患者T12阻滯時(shí)間(1.66±0.55)小時(shí)、至最高平面時(shí)間(10.19±1.85)分鐘、阻滯起效時(shí)間(5.35±2.10)分鐘；與對(duì)照組患者相比對(duì)，觀察組患者T12阻滯時(shí)間、至最高平面時(shí)間獲得提升明顯的效果，阻滯起效時(shí)間獲得降低明顯的效果，比對(duì)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)相符合(t=4.7694、4.1620、3.0266，P<0.05)。

5.3 2組患者麻醉效果對(duì)比：觀察組33例患者中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為21例、7例、5例、0例，所占比例分別為63.64%、21.21%、15.15%、0.00%；對(duì)照組33例患者中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為11例、7例、12例、3例，所占比例分別為33.33%、21.21%、36.36%、9.09%；與對(duì)照組患者相比，觀察組患者麻醉效果優(yōu)化顯著，比對(duì)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)相符合(x2=6.0662、0.0000、3.8824、3.1429，P<0.05)。

5.4 2組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況對(duì)比：觀察組33例患者中有4例發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率為12.12%，2例發(fā)生呼吸抑制，發(fā)生率為6.06%，4例發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)生率為12.12%，0例發(fā)生尿潴留，發(fā)生率為0.00%；對(duì)照組33例患者中有4例發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率為12.12%，10例發(fā)生呼吸抑制，發(fā)生率為30.30%，5例發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)生率為15.15%，2例發(fā)生尿潴留，發(fā)生率為6.06%，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者發(fā)生呼吸抑制的幾率獲得降低顯著的效果，比對(duì)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)相符合(x2=6.5185，P<0.05)；而其他不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)并不相符合(x2=0.0000、0.1287、2.0625，P>0.05)。

討 論

高齡患者因?yàn)闄C(jī)體功能已經(jīng)呈現(xiàn)衰退的情況，同時(shí)有很多基礎(chǔ)疾病合并，比如糖尿病、高血壓等，對(duì)手術(shù)也具有較差的耐受力，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行。雖然常規(guī)預(yù)輸液擴(kuò)容可對(duì)降低靜脈壓進(jìn)行預(yù)防，卻無(wú)法預(yù)防降低動(dòng)脈壓，輸注快速、大量會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生[4]。羅哌卡因作為一種常用麻醉藥物，與丁哌卡因相比，對(duì)神經(jīng)和心臟有更小的毒性，有較弱的阻滯神經(jīng)能力，只有使用劑量增加過(guò)大時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致癲癇、心血管毒性等不良情況出現(xiàn)。羅哌卡因可對(duì)麻醉平面進(jìn)行有效控制，對(duì)血壓、心率等影響較少[5]。舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物的一種，與芬太尼相比，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高于5倍以上，舒芬太尼通過(guò)鞘內(nèi)注射，在脊髓背角灰質(zhì)μ受體上直接作用，對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行發(fā)揮，交感神經(jīng)阻滯作用則不存在。同時(shí)舒芬太尼親脂性較強(qiáng)，可輔助麻醉藥物，在蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)揮作用，對(duì)麻醉感覺(jué)阻滯進(jìn)行延長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間不會(huì)增加[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者阻滯起效時(shí)間降低明顯，而T12阻滯時(shí)間和至最高平面時(shí)間均提升明顯，因此，可見此麻醉方式可對(duì)患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯進(jìn)行改善。同時(shí)與麻醉前相比，麻醉后2組患者心率和平均動(dòng)脈壓均降低明顯，可能是因?yàn)榧股窠?jīng)根、脊髓對(duì)麻醉藥物較慢吸收，心血管發(fā)生代償作用，較輕運(yùn)動(dòng)阻滯，調(diào)節(jié)下肢骨骼肌，對(duì)靜脈回流發(fā)揮促進(jìn)作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定進(jìn)行保持。另外，復(fù)合麻醉可促進(jìn)患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低，尤其是呼吸抑制，在體溫調(diào)節(jié)脊髓和中樞中舒芬太尼發(fā)揮作用，降低寒戰(zhàn)閾值，以此寒戰(zhàn)發(fā)生率降低顯著。本研究與宋利品研究中復(fù)合麻醉的實(shí)施效果基本一致[7]。

綜上所述，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折高齡患者實(shí)施舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可獲得滿意的效果，不但可穩(wěn)定患者心率和平均動(dòng)脈壓，而且可促進(jìn)不良反應(yīng)發(fā)生率降低，建議推廣。