陳孝鏵 陳學(xué)杰

（廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧530021）

宮內(nèi)輸血是一門新興的學(xué)科，隨著國內(nèi)胎兒醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，宮內(nèi)輸血作為一項(xiàng)療效確定的技術(shù)也越來越受到重視。胎兒在母體內(nèi)發(fā)育過程中易由于貧血、缺氧、感染等原因?qū)е赂鞣N病癥，隨著胎兒影像技術(shù)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和胎兒外科學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了宮內(nèi)胎兒介入治療等新型的治療手段[1-3]。

1.定義及歷史背景

宮內(nèi)輸血是指由于各種原因?qū)е绿贺氀苯咏o胎兒輸注紅細(xì)胞的一種臨床技術(shù)。胎兒宮內(nèi)輸血最早由Liley 在1963年提出，他發(fā)現(xiàn)將紅細(xì)胞輸注于鐮狀細(xì)胞性貧血的非洲患兒腹腔后，紅細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)移到患兒的血管內(nèi)，使其貧血得到改善[4-5]。他由此提出大膽的推測，腹腔注入紅細(xì)胞可以治療胎兒的嚴(yán)重貧血[6]。之后他用X 線羊膜腔造影的方法，首次對患有嚴(yán)重Rh 溶血病的胎兒實(shí)施了腹腔內(nèi)輸血。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，1981年，Rodeck[7]報(bào)道了在胎兒鏡下直接穿刺胎盤的臍靜脈從而成功進(jìn)行宮內(nèi)輸血的病例。1983年， Daffos 在超聲介導(dǎo)下從胎兒臍靜脈穿刺取得了純胎兒血， 1985年，經(jīng)臍靜脈輸血技術(shù)開始用于臨床；1986年，Jac quetm 在B 超介導(dǎo)下經(jīng)胎兒臍靜脈進(jìn)行胎兒換血，并且取得了成功。

2.宮內(nèi)輸血的指征

國內(nèi)外關(guān)于宮內(nèi)輸血指征較明確，即胎兒貧血。而造成胎兒貧血的原因包括同種異體免疫、微小病毒B19 感染、母胎輸血綜合征、雙胎輸血綜合征、胎兒胎盤腫瘤等，嚴(yán)重時(shí)需宮內(nèi)輸血，但最常見的原因仍為紅細(xì)胞同種免疫[8-9]。輸血指征可參考以下檢杳：①母親血清抗體效價(jià)：Rh 血型不合，母親血清抗體效價(jià)在1：32 以上，若是ABO 血型不合者，抗體效價(jià)在1：512 以上，這結(jié)果提示胎兒溶血嚴(yán)重[10]；②羊水膽紅素測定：OD450 值大于0.3 提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重溶血； ③超聲檢查：胎兒由于嚴(yán)重貧血可出現(xiàn)腹水、水腫、心臟擴(kuò)大，從而使心胸比值增大，胎盤增厚[11]；④臍血紅細(xì)胞壓積小于0.3 被大多數(shù)學(xué)者作為宮內(nèi)輸血的指證[12]。雖然胎兒的血常規(guī)是判斷貧血程度的可靠指標(biāo)，但是需要臍帶穿刺才可獲取標(biāo)本。臨床上常常根據(jù)病史、抗體效價(jià)、超聲榆查以及羊水檢查做出宮內(nèi)輸血決定，先抽取臍帶血看胎兒血常規(guī)情況，根據(jù)貧血程度來決定輸血量的多少，輸完血后復(fù)查血常規(guī)結(jié)果來評估輸血效果，再根據(jù)患者的實(shí)際情況來決定輸血間隔的時(shí)間[13]。

3.宮內(nèi)輸血的方法

（1）采集臍帶血進(jìn)行胎兒血型鑒定、不規(guī)則抗體檢查和交叉配血，明確胎兒血型者需同型輸注；若無法采集臍帶血，宜選用O 型Rh 陰性洗滌紅細(xì)胞與母親血漿進(jìn)行交叉配血，主側(cè)配血無凝集無溶血可輸注。最好在取血5 天之內(nèi)的較為新鮮的血液，經(jīng)過輻射后減少宿主移植反應(yīng)，紅細(xì)胞壓積在0.7～0.8之間，以0.8 最佳。為了增加紅細(xì)胞比容，血液取回后在2～4℃的冰箱懸掛2 小時(shí)。如有條件，可用孕婦自身血液制成洗滌紅細(xì)胞，與其他供血者相比較，輸母體血母胎間免疫反應(yīng)較少，母親紅細(xì)胞在胎兒體內(nèi)消耗速度慢，可降低輸血不良反應(yīng)和減少輸血次數(shù)。（2）宮內(nèi)輸血的途徑包括臍靜脈、腹腔內(nèi)、臍動(dòng)脈和心臟，經(jīng)過多年的實(shí)踐，臍靜脈被認(rèn)為是宮內(nèi)輸血的最佳途徑。臨床上宮內(nèi)輸血前，應(yīng)該充分評價(jià)穿刺的部位，孕周較大者根據(jù)胎盤附著部位以及胎兒的位置選擇合適的血管內(nèi)輸血途徑，盡量避免臍動(dòng)脈穿刺。血液輸注量需要考慮胎兒HCT 和體重，胎兒胎盤循環(huán)血量也應(yīng)該考慮在內(nèi)。胎兒循環(huán)血量估計(jì)值為140 ml／kg，輸血體積的計(jì)算公式為：血液輸注量=預(yù)期的HCT 值× 估計(jì)胎兒體重 (g)× 0．14／輸血血液HCT 值。Giannina 推薦的簡化的公式為HCT 每增加O.1，需要輸注的血液為體重乘以0．2%，而目標(biāo)HCT 值為0.40～0.50。selbing研究認(rèn)為胎兒官內(nèi)最佳輸血量為20 ml／kg，可按照公式(妊娠周數(shù)一20)× 10 ml 簡化計(jì)算。如果胎兒小于400 g 時(shí)輸血量應(yīng)嚴(yán)格少于30 ml。腹腔內(nèi)輸血一般速度控制在5～l0ml／min，同時(shí)需要嚴(yán)密觀察胎兒心率情況。（3）輸血最早可從妊娠18 周開始，34 周結(jié)束。輸血的次數(shù)和間隔時(shí)間取決于紅細(xì)胞壓積（HCT)）的值，輸血后HCT 每天下降0．01，可以間隔1—4周重復(fù)輸血,水腫胎兒或者嚴(yán)重貧血胎兒首次輸血后HCT 應(yīng)<0.25，48～72 小時(shí)內(nèi)即可以進(jìn)行第2 次輸血。

4.宮內(nèi)輸血的并發(fā)癥及胎兒預(yù)后

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和日新月異的今天，宮內(nèi)輸血被認(rèn)為是糾正嚴(yán)重胎兒貧血的一個(gè)相對安全的方式，但存在一過性的胎兒心動(dòng)過緩、宮內(nèi)感染、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、緊急剖宮產(chǎn)和新生兒死亡等相關(guān)并發(fā)癥。2005年一項(xiàng)單中心研究[14]共納入740 例宮內(nèi)輸血病例，結(jié)果顯示，操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為3.1%，且并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素是：穿刺點(diǎn)選擇游離段、臍動(dòng)脈穿刺和未應(yīng)用胎兒麻醉。對宮內(nèi)輸血存活嬰兒的隨訪，目前仍缺乏對照研究。一般隨訪結(jié)果提示宮內(nèi)輸血兒智力、行為、身高、體重、免疫和肝腎功能均正常，有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者僅占5%。輸血后的胎兒成活率與其疾病狀態(tài)、醫(yī)生技術(shù)水平及輸血方式有關(guān)，總的來說，臍靜脈輸血后，無水腫者成活率超過90%，而水腫者預(yù)后較差。成活率僅75%[15]。

5.宮內(nèi)輸血的進(jìn)展

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，造血干細(xì)胞宮內(nèi)移植是出生后干細(xì)胞移植理論的進(jìn)一步發(fā)展。妊娠早期的胎兒對外源性的抗原有著獨(dú)特的免疫耐受，不需進(jìn)行免疫抑制可接受同源或異源性細(xì)胞。胎兒的特定環(huán)境使造血于細(xì)胞移植不需要進(jìn)行骨髓抑制。母親子官的理想環(huán)境，允許出生前進(jìn)行免疫重建。隨著胎兒影像技術(shù)、圍生醫(yī)學(xué)和胎兒外科的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了宮內(nèi)胎兒的介入治療等新型治療手段。胎兒宮內(nèi)輸血術(shù)是宮內(nèi)手術(shù)治療的類型之一。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的進(jìn)展，胎兒宮內(nèi)輸血術(shù)由胎兒腹腔內(nèi)輸血逐漸發(fā)展為超聲引導(dǎo)下經(jīng)臍靜脈胎兒輸血術(shù)。成功的造血干細(xì)胞宮內(nèi)移植可使疾病在臨床癥狀出現(xiàn)前得到治療，可避免出生后治療。宮內(nèi)基因治療是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)。當(dāng)某個(gè)特定的基因發(fā)生缺陷時(shí)，可引起某種疾病。宮內(nèi)基因治療可通過載體將外源性治療基因?qū)胱訉m異常胚胎，使之在特定組織器官長期表達(dá)，糾正疾病所造成或?qū)⒁斐傻牟±砣毕莸闹委煼椒?。它可在胎兒期疾病早期糾正缺陷基因，從而使降低流產(chǎn)率并分娩出正常新生兒[16]。宮內(nèi)輸血使許多胎兒疾病在早期得到治愈，或者使得一些疾病得以延緩直至出生后治療。宮內(nèi)輸血的臍靜脈穿刺法不僅可以進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，還可以進(jìn)行胎兒基因治療。宮內(nèi)輸血給孕婦和胎兒帶來一系列的并發(fā)癥仍需要我們不斷改進(jìn)治療技術(shù)，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，宮內(nèi)輸血將會(huì)不斷完善。