王煥妮

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）屬于臨床極為特殊的一種異位妊娠，其主要指患者接受剖宮產(chǎn)后，再次妊娠時(shí)胚胎在前次切口瘢痕處組織著床的情況[1]。這種情況在臨床實(shí)際檢查過(guò)程中容易被誤診為宮內(nèi)早孕，誤診率偏高。妊娠早期若未能對(duì)本病做出明確診斷并及時(shí)終止妊娠，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)子宮破裂、大量出血等，需切除子宮才可挽救生命，導(dǎo)致患者喪失生殖能力，嚴(yán)重危害其身心健康。故及早采取科學(xué)有效的治療方案十分必要。本研究對(duì)我院瘢痕妊娠患者開(kāi)展子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)治療，深入探討其應(yīng)用體會(huì)，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月～2020年12月收治的23 例疤痕妊娠患者臨床資料，其中年齡最大40 歲，最小25歲，平均年齡為（32.48± 2.17）歲，患者停經(jīng)時(shí)間在38～47d，平均停經(jīng)時(shí)間為（42.59± 3.18）d，實(shí)驗(yàn)室檢查血絨毛促性腺激素（β-HCG）水平的平均值為（6910.25± 131.37）mIu/ml；超聲檢查平均孕囊直徑為（40.13± 4.28）cm。

1.2 方法所有患者均實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，術(shù)前予以常規(guī)禁食6h，同時(shí)完善血常規(guī)、凝血功能和肝腎功能等各項(xiàng)術(shù)前基本檢查。操作醫(yī)師采用Seldinger 股動(dòng)脈穿刺術(shù)，在患者右下肢尋找到股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下實(shí)施穿刺，成功穿刺后置入5FYashiro 導(dǎo)管，再將穿刺針拔出，導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲；沿動(dòng)脈注入造影劑行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確保病灶血管影充分顯示。選用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)，栓塞前將稀釋的甲氨蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，規(guī)格：50mg/5ml，批號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080250）100mg 緩慢注入子宮動(dòng)脈，再選用明膠海綿顆粒（直徑10～30mm）對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，直至子宮動(dòng)脈血流信號(hào)完全消失，隨后拔除導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)實(shí)施加壓包扎，完成手術(shù)。注意栓塞治療期間注意密切觀察患者雙下肢足背的皮膚溫度、觸覺(jué)及色澤變化；術(shù)后常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)，囑患者臥床休息24h；同時(shí)予以抗菌消炎藥物以預(yù)防感染，并定期監(jiān)測(cè)患者血壓及血清β-hCG 水平，B 超定期查看患者瘢痕部包塊及血流狀況，積極預(yù)防栓塞綜合征。子宮栓塞術(shù)后48h內(nèi)借助超聲引導(dǎo)，對(duì)子宮疤痕處妊娠囊實(shí)施清宮術(shù)，確保宮內(nèi)殘留組織全部清除。

1.3 觀察指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后臨床癥狀徹底消失，β-hCG 含量明顯降低，宮腔內(nèi)未見(jiàn)組織殘留為治愈；患者術(shù)后臨床癥狀有所改善、宮腔存在少許組織殘留，可通過(guò)后續(xù)治療解決，無(wú)需再次手術(shù)為好轉(zhuǎn)；患者術(shù)后臨床癥狀未改善或加重，孕囊內(nèi)發(fā)生破裂大出血，β-hCG 水平未見(jiàn)降低或升高，檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)仍有大量組織殘留為無(wú)效。術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)本組患者清宮術(shù)陰道出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、β-HCG 復(fù)常時(shí)間以及術(shù)后月經(jīng)復(fù)常時(shí)間。觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況①本組患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療后3d 血清β-HCG 含量平均值降至（2687.52± 112.41）mIu/ml，術(shù)后1 周降至（1795.48± 98.42）mIu/ml，術(shù)后2 周降至（837.94± 26.83）mIu/ml，說(shuō)明該術(shù)式終止妊娠的效果顯著。②患者清宮術(shù)陰道出血量（34.89± 2.86）mL，住院時(shí)長(zhǎng)為（7.28± 1.06）d、β-HCG 復(fù)常時(shí)間為（26.12± 2.07）d、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（51.49± 3.56）d。③治療后評(píng)價(jià)療效，治愈15 例、好轉(zhuǎn)7 例、無(wú)效1 例，治療總有效率為95.65%（22/23）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況本組患者治療期間未發(fā)生大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，有1 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1 例患者出現(xiàn)肝損害，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%（2/23）。

3.討論

目前臨床針對(duì)CSP 患者采取的基本治療原則為早期診斷并選擇合理措施終止妊娠，防止孕囊持續(xù)生長(zhǎng)壓迫子宮而引發(fā)子宮破裂大出血等情況。既往臨床應(yīng)用的米非司酮配合清宮術(shù)，在常規(guī)流產(chǎn)治療中可達(dá)到有效清除孕囊的目的，但子宮內(nèi)血供豐富，瘢痕子宮開(kāi)展清宮術(shù)過(guò)程中容易引發(fā)大出血、子宮穿孔等不良情況[2]，故積極探索更為科學(xué)合理的治療方案尤為必要。

袁寧[3]等學(xué)者報(bào)道中，子宮疤痕妊娠開(kāi)展雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清官術(shù)具有顯著療效，患者腫塊快速消失，陰道流血持續(xù)時(shí)間減少，臨床指標(biāo)均得到有效改善，有助于痊愈率提高。本研究結(jié)果顯示，本組23 患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療后，其血清β-HCG 大幅度降低，月經(jīng)復(fù)常及住院時(shí)間較短，治療總有效率高達(dá)95.65%，分析原因可能為子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)能夠顯著提高妊娠囊局部藥物濃度，使甲氨蝶呤充分發(fā)揮藥效，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，從而促使胚胎組織快速且徹底的消亡；并通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行精準(zhǔn)栓塞可有效阻斷囊胚的血供，從而有效規(guī)避大出血情況發(fā)生，還可降低栓塞化療后開(kāi)展清宮術(shù)期間的出血量。栓塞術(shù)成功率較高，還一定程度上降低清宮術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不易復(fù)發(fā)。此外，本組23 例研究對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%（2/23），考慮原因可能為動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致患者機(jī)體血流速度減慢，容易形成栓子；還有甲氨蝶呤屬于化療藥物，容易對(duì)患者肝部造成一定損害。故今后臨床需積極采取預(yù)防栓子形成的措施等以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在臨床應(yīng)用后，CSP 患者后期開(kāi)展清宮術(shù)的陰道出血量少，療效顯著；且未有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性相對(duì)較高；患者住院時(shí)間、β-HCG 復(fù)常時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后月經(jīng)快速恢復(fù)，一定程度上保留患者生育功能，值得臨床采納與推廣。