石路
(上林縣婦幼保健院,廣西 南寧,530500)
小兒腦性癱瘓是指出生前至出生后30 天內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)展性腦損傷引發(fā)的綜合征,臨床主要特征為姿勢(shì)異常、中樞性運(yùn)動(dòng)障礙[1]。小兒腦性癱瘓既強(qiáng)調(diào)了發(fā)育缺陷和腦損傷引發(fā)的腦癱,又強(qiáng)調(diào)了發(fā)育缺陷、腦損傷的發(fā)生時(shí)間可出現(xiàn)在嬰兒期內(nèi)。小兒腦性癱瘓流涎癥屬于十分嚴(yán)重的健康問(wèn)題,腦癱患兒可受到社會(huì)的排斥,同時(shí)出現(xiàn)攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、總體液量下降,出現(xiàn)頰部皮膚刺激臨床特征、衣服長(zhǎng)期惡臭、潮濕,因衛(wèi)生較差,還可出現(xiàn)傳染病的傳播及感染,以及語(yǔ)言發(fā)育遲緩?;純簶O易出現(xiàn)壓抑感、沮喪感、孤僻感[2]。研究發(fā)現(xiàn),約有超過(guò)三分之一腦癱患兒出現(xiàn)流涎癥[3]。本文對(duì)近年來(lái)小兒腦性癱瘓流涎癥的康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)行綜述、分類(lèi)介紹,現(xiàn)報(bào)道如下。
根據(jù)小兒腦性癱瘓流涎癥的流行病學(xué)調(diào)查分析顯示,小兒腦性癱瘓約有38.2%者出現(xiàn)中重度流涎癥,其主要發(fā)病原因?yàn)榭谘世s肌功能異常、吞咽功能不全、口運(yùn)動(dòng)功能障礙引發(fā)的患兒無(wú)法通過(guò)口腔吞咽功能對(duì)口腔內(nèi)的唾液進(jìn)行清除[4];另外服用抗驚厥藥物或鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物也可導(dǎo)致過(guò)量分泌唾液。口腔吞咽活動(dòng)是由食管肌肉、喉嚨、咽部、口腔等一系列性連續(xù)復(fù)雜的抑制及興奮過(guò)程,可分為食管期、咽期、口期三個(gè)階段[5]。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞控制協(xié)調(diào)吞咽過(guò)程[6]。通過(guò)對(duì)腦性癱瘓患兒的口腔進(jìn)行X 線平片檢查發(fā)現(xiàn),患兒的口腔內(nèi)肌肉協(xié)調(diào)功能障礙顯著,吞咽過(guò)程中的起始-口期被阻斷,而與健康兒童相比,腦性癱瘓患兒的吞咽活動(dòng)的食管期、咽期無(wú)明顯差異[7]。有研究發(fā)現(xiàn),腦性癱瘓患兒的流涎癥同時(shí)與患兒經(jīng)鼻呼吸功能、口腔感染功能下降、閉嘴功能、控制舌功能、舌體大小、上下牙咬合錯(cuò)位、注意力、坐位姿勢(shì)、頭部位置、情緒狀態(tài)的影響[8]。研究表明,腦性癱瘓患兒閉合嘴唇缺乏協(xié)調(diào)性,患兒的吞咽動(dòng)作常常欠協(xié)調(diào)性、動(dòng)作無(wú)效,同時(shí)其下意識(shí)吞咽頻率較低[9]。
小兒腦性癱瘓流涎癥的近年來(lái)治療方式包括各種外科手術(shù)、機(jī)能反饋治療、行為治療、口運(yùn)動(dòng)理療方式、放射治療、應(yīng)用抗膽堿能藥物等,其中常見(jiàn)的治療方式為口運(yùn)動(dòng)理療法、行為治療、外科手術(shù)三種[10]。目前,對(duì)于小兒腦性癱瘓流涎癥的康復(fù)治療方式包括中西醫(yī)結(jié)合治療、傳統(tǒng)康復(fù)、現(xiàn)代康復(fù)等,康復(fù)效果較佳[11]。
2.1 外科治療20 世紀(jì)60年代加拿大學(xué)者第一次提出對(duì)小兒腦性癱瘓流涎癥進(jìn)行外科手術(shù)治療,目前已發(fā)展為多種手術(shù)方式,包括(1)下頜下腺導(dǎo)管移位術(shù):將下頜下腺導(dǎo)管口雙側(cè)向后移位至扁桃體窩,研究發(fā)現(xiàn),對(duì)舌下腺進(jìn)行切除效果更高[12]。(2)經(jīng)鼓室神經(jīng)切斷術(shù):經(jīng)鼓室將雙側(cè)鼓室神經(jīng)、鼓索切除;(3)下頜下腺切除術(shù)、腮腺導(dǎo)管結(jié)扎或移位術(shù):后移腮腺雙側(cè)導(dǎo)管口至扁桃體窩,增強(qiáng)患兒對(duì)唾液的反射性吞咽,同時(shí)將下頜下腺雙側(cè)進(jìn)行切除,下頜下腺對(duì)唾液的分泌含量約占一半[13]。三種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期臨床效果均超過(guò)80%,但下頜下腺導(dǎo)管移位術(shù)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率,可作為腦性癱瘓流涎癥患兒的首選治療方式。研究發(fā)現(xiàn),腦性癱瘓流涎癥患兒的手術(shù)可延期至6 歲以后,已促進(jìn)患兒吞咽功能成熟發(fā)育。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)腦性癱瘓流涎癥患兒進(jìn)行頸總動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)網(wǎng)切除術(shù)治療,3 個(gè)月的臨床效果達(dá)到97%左右。
2.2 口腔運(yùn)動(dòng)療法與行為療法口腔運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性,促進(jìn)閉合口唇,而行為療法的目的是提高患兒的吞咽頻率。而行為療法包括自我懲罰、自我控制、正面強(qiáng)化、各種聯(lián)合刺激,如可讓腦性癱瘓流涎癥患兒佩戴一種流涎控制盒,帶有聽(tīng)覺(jué)信號(hào),這種流涎控制盒可在患兒流涎時(shí),予以聽(tīng)覺(jué)刺激提示其吞咽[14]。隨著吞咽頻率的提高,患兒的流涎特征逐漸緩解。研究表明,與正面強(qiáng)化相比,自我控制鍛煉的臨床效果更加明顯。同時(shí)可讓患兒參加專(zhuān)業(yè)的口腔運(yùn)動(dòng)理學(xué)治療,予以口腔運(yùn)動(dòng)功能鍛煉,讓其學(xué)習(xí)正確的吞咽方式,可予以頜杯托將患兒的下唇托起,以促進(jìn)口唇與上下頜閉合。在患兒智力年齡超過(guò)2-3 歲時(shí)可取得較佳的臨床效果。
2.3 生物反饋療法可對(duì)患兒進(jìn)行面部肌肉功能生物反饋鍛煉,包括評(píng)估流涎定量裝置、可聽(tīng)覺(jué)反饋信號(hào)肌電圖描記儀;訓(xùn)練前后可檢測(cè)流涎率,同時(shí)可由舌骨下肌記錄肌電聽(tīng)覺(jué)反饋,評(píng)估患兒的吞咽頻率[15]。
2.4 藥物治療抗膽堿能藥物可對(duì)膽堿能蕈毒堿受體進(jìn)行可逆性阻斷,而對(duì)分泌唾液進(jìn)行抑制,而且唾液腺對(duì)于化學(xué)性去神經(jīng)支配的敏感度較高,藥物療法可作為行為治療、外科手術(shù)的輔助或替代療法[16]。
2.5 功能鍛煉小兒腦性癱瘓流涎癥主要源于咽喉肌發(fā)育較差,吞咽困難引發(fā),根據(jù)新生兒具有吸吮反射、咽下反射,可予以功能鍛煉,首先訓(xùn)練患兒進(jìn)行食指吸吮,后自行吸吮中食指,反復(fù)練習(xí),逐步增加吸吮力量;后進(jìn)行喉部上提,訓(xùn)練者將手指置于患兒甲狀軟骨上緣予以吞咽功能,兩個(gè)動(dòng)作連續(xù)鍛煉,直至停止流涎為止。
2.6 推拿與針灸療法針灸取穴主要為合谷、地倉(cāng)、承漿、百會(huì)、四神聰,睡眠較差者加三陰交、神門(mén),消化不良者加足三里,捻轉(zhuǎn)、淺刺,無(wú)需留針,6 天為一個(gè)治療周期,每日一次。針灸療法具有關(guān)節(jié)通利、活血化瘀、經(jīng)絡(luò)疏通、陰陽(yáng)調(diào)節(jié)的效果,可達(dá)到祛邪扶正、調(diào)節(jié)臟腑功能的效果[17]。對(duì)小兒腦性癱瘓流涎癥進(jìn)行針灸療法可促使大腦的睡眠狀態(tài)進(jìn)行刺激,快速活躍腦細(xì)胞,可激活腦神經(jīng)。
2.7 中西醫(yī)結(jié)合治療可予以口運(yùn)動(dòng)治療、行為治療、水療、低頻高壓電穴位刺激、貼敷中藥、鍛煉功能、控制姿勢(shì)等中西醫(yī)結(jié)合療法。
腦性癱瘓又稱(chēng)大腦性癱瘓,是指在圍生期30 天內(nèi)因大腦發(fā)育尚未成熟,受到損傷或損害導(dǎo)致的姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)異常為臨床特征的綜合征,嚴(yán)重者可出現(xiàn)語(yǔ)言功能異常、視、聽(tīng)力葬愛(ài)、抽搐、智力下降、口角流涎等。腦性癱瘓是小兒致殘的主要疾病類(lèi)型之一,對(duì)小兒接受正常教育能力、生活自理能力、小兒生長(zhǎng)發(fā)育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。先天性感染、核黃疸、先天發(fā)育異常、產(chǎn)傷、腦部缺氧缺血、低體重出生兒、早產(chǎn)等均為小兒腦性癱瘓的高危因素。
研究發(fā)現(xiàn),約有超過(guò)三分之一的小兒腦性癱瘓出現(xiàn)流涎癥,目前的康復(fù)治療方式包括外科手術(shù)治療、口腔運(yùn)動(dòng)療法、行為療法、生物反饋療法、推拿與針灸療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、抗膽堿能藥物療法、功能鍛煉,臨床需根據(jù)腦性癱瘓流涎癥患兒的實(shí)際病情選擇制定科學(xué)的治療方案,以達(dá)到最優(yōu)的臨床效果。