謝靜思 銀鈺

（河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

人類的呼吸系統(tǒng)一般在30 歲以后便開始隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生衰退，到60 歲以后更嚴(yán)重，因此老年肺炎與年輕人相比，發(fā)病率和病死率都會顯著增加[1]。另外老年人呼吸道和全身的局部免疫以及防御功能下降，對疾病的抵御能力也有所降低，因此對于疾病的診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后都帶來極大挑戰(zhàn)[2]。

1 老年肺炎的危險因素

1.1 年齡隨著年齡的逐漸增加，機(jī)體對高碳酸血癥和缺氧的反應(yīng)能力會減弱，M 膽堿能受體、支氣管β腎上腺素受體等反應(yīng)性會下降，肺泡壁的彈性會下降，黏液纖毛清除能力和咳嗽反射均會下降，肺換氣和通氣能力會降低，另外出現(xiàn)的呼吸道感染、免疫衰老會使得體液免疫亢進(jìn)，補(bǔ)體系統(tǒng)會被過度的激活，炎性細(xì)胞因子也會過度的分泌，進(jìn)而讓機(jī)體處在各種危險之中，使得肺炎的患病率和病死率均高于年輕人[3]。

1.2 誤吸老年肺炎病情較重的患者，通常需要住院采取各種侵入性操作，如氣管切開、留置胃管、氣管插管等，另外老年患者出現(xiàn)的吞咽障礙、咳嗽反射減弱、反流性食管炎等情況，均會使得胃內(nèi)容物容易誤吸進(jìn)入下呼吸道引發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生[4]。其中發(fā)病率比較高的有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可能與大量應(yīng)用呼吸機(jī)有關(guān)。

1.3 低體重或營養(yǎng)不良低體重或營養(yǎng)不良對于機(jī)體免疫功能和宿主反應(yīng)的影響通常情況下容易被忽視，低蛋白血癥和吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的生存期長短有一定關(guān)系，血漿白蛋白值越低，存活期便越短[5]。

1.4 并發(fā)癥慢性肝臟疾病、慢性心血管疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病。慢性呼吸道疾病、代謝性疾病、免疫抑制治療、不良生活方式、器官移植、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等均會顯著增加老年肺炎患者的患病率和致死率[6]。

1.5 藥物因素長期不合理使用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，尤其是老年患者，合并慢性基礎(chǔ)疾病、高齡、營養(yǎng)不良、免疫功能降低等高危因素，發(fā)生感染的機(jī)會會增加，導(dǎo)致很多條件致病菌容易致病，尤其是真菌感染[7]。對于臨床預(yù)防性使用制酸藥防治應(yīng)激性潰瘍出血會使胃內(nèi)酸度發(fā)生變化，使得革蘭陰性桿菌容易定植在胃內(nèi)，成為口咽部和呼吸道內(nèi)定植菌的主要來源，表明應(yīng)用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可能會增加老年肺炎的發(fā)生風(fēng)險[8]。還有一些抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥也會通過不同的途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減弱患者的咳嗽反射，增加誤吸的風(fēng)險，還有些藥物會抑制機(jī)體的免疫功能，嚴(yán)重還會引起呼吸衰竭，增加吸入性肺炎的發(fā)病率。

2 老年肺炎的預(yù)防

2.1 誤吸的對策藥物治療：有研究發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎患者的痰液中富含P 物質(zhì)（SP）的神經(jīng)叢含量減少，因此能夠使咽喉部SP 增加的藥物能夠作為本病的治療藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑便能夠發(fā)揮抑制SP 分解的作用，因此給予有老年吸入性肺炎病史的患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠有效改善吞咽反射[9]。有腦梗死病史的老年患者長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑還能降低肺炎罹患率的30%。另外在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，多巴胺能夠促進(jìn)SP 的合成，因此給予有吸入性肺炎史的老年患者左旋多巴治療，有助于改善其吞咽反射。社區(qū)獲得性肺炎是老年人的主要疾病，若不給予及時有效的治療便可能導(dǎo)致病情加重為呼吸窘迫綜合征，給予糖皮質(zhì)激素治療對于較難糾正的休克和低氧血癥的社區(qū)獲得性肺炎患者具有較高的作用[10]?？谇蛔o(hù)理：若是患者口腔和咽部沒有病原菌的繁殖，即便是發(fā)生陰性誤吸，也不會導(dǎo)致肺炎發(fā)生。因此口腔護(hù)理尤為重要，在每餐后都要刷牙凈化口腔內(nèi)環(huán)境，減少、抑制病原菌定植在口腔和咽部，另外在夜間睡眠中也有可能發(fā)生隱性的誤吸情況，因此在睡前要給予患者口腔護(hù)理。有研究得出，給予口腔護(hù)理有助于增加患者唾液中的SP 含量，主要是由于口腔護(hù)理能對口腔產(chǎn)生一定的刺激作用，能促使口腔咽部黏膜釋放SP[11]。胃食管反流：對于有嗜睡習(xí)慣的老年人在每餐中和餐后都要保持坐位，有助于減少吸入性肺炎的發(fā)生。有些腦梗死患者在夜間睡眠過程中容易發(fā)生隱性誤吸的情況，因此在晚餐之后便不可再吃夜食，在就寢時要保持空胃的狀態(tài)。營養(yǎng)支持：對于不能進(jìn)食的昏迷患者要鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，另外還要酌情靜脈滴注血漿、白蛋白氨基酸或高營養(yǎng)液等，確保機(jī)體充足的能量供給。

2.2 防治呼吸道感染若是老年人患上呼吸道感染時，明確無細(xì)菌感染癥狀時，可多飲水，注意休息，保持室內(nèi)空氣新鮮和流通以及適宜的溫濕度，尤其是冬季在使用各種取暖設(shè)施時都要注意保持室內(nèi)一定的濕度。對于出現(xiàn)明顯癥狀者可以服用感冒藥以及積極對癥處理，配合使用抗病毒藥物以及抗生素等預(yù)防性治療，有明顯咳嗽癥狀者要給予止咳化痰藥服用。

2.3 改善生活方式囑患者戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，告知老年人要堅持戶外鍛煉，多進(jìn)行一些散步、慢跑等有氧運(yùn)動，多呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐寒和御寒能力，還要注意防寒保暖。早起早睡，保持充足的睡眠，保持心情愉快。

2.4 預(yù)防接種肺炎球菌疫苗：當(dāng)前使用的23 價脂多糖肺炎球菌含有老年患者≥85%肺炎球菌感染相關(guān)血清型的抗原，但是對于有基礎(chǔ)疾病和老年患者使用疫苗的效果還存在一定爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，接種肺炎球菌疫苗對老年患者的保護(hù)有效率為60%-70%，并且對侵襲性疾病還有特殊的保護(hù)作用。還有研究得出，慢性肺病的老年患者接種肺炎球菌疫苗和肺炎的死亡率降低、住院時間縮短、減少醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)[12]。流感疫苗：老年人感染流感和肺炎的發(fā)病率與死亡率增高有一定聯(lián)系，循環(huán)流感株要不斷經(jīng)歷抗原變化，因此建議患者依照這種變化接種相應(yīng)株疫苗。當(dāng)前臨床使用的流感疫苗副反應(yīng)發(fā)生情況少，耐受性也較佳。年輕人一般接種流感疫苗能獲得較高的保護(hù)率，但是老年人接種之后的保護(hù)率會顯著降低，而流感疫苗的期望保護(hù)率為60%-70%，因此建議65 歲以上的老年人每年都要接種[13]。泛福舒：泛福舒是肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、臭鼻克雷伯菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、卡他奈瑟菌八種細(xì)菌的凍干溶解物，能夠用于免疫治療，每日空腹口服一粒，每月連用10 天，連續(xù)服用三個月為一個療程，能夠用于預(yù)防老年肺炎，特別是合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支氣管炎等氣道疾病的老年患者更適用[14]。必思添：必思添是一種從肺炎克雷伯桿菌中提取出的糖蛋白，能夠用于預(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染。其他化學(xué)預(yù)防：對于未接種疫苗的患者采用金剛乙胺、金剛胺能夠預(yù)防甲型流感，建議肺炎發(fā)生的高危未保護(hù)老年人群在流感的流行期使用金剛乙胺或金剛胺治療兩周，直到機(jī)體的保護(hù)性抗體達(dá)到保護(hù)水平為止。

3 結(jié)語

老年患者的疾病譜比較復(fù)雜，肺炎發(fā)生的風(fēng)險因素很多，也不會出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，因此臨床醫(yī)師要重視對患者病情的評估，了解老年肺炎的發(fā)病特點(diǎn)，給予患者積極的預(yù)防干預(yù)措施，降低老年肺炎的發(fā)病率和病死率。