羅富錕 陳源 葉遠航 張世鵬 向瀏嵐 蔣路云 劉洋 李昕蓉

變應性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是IgE 介導的I 型變態(tài)反應性疾病，臨床以反復發(fā)作的噴嚏、鼻癢、鼻塞、流大量清涕等為主要表現(xiàn)，可伴有眼癢、流淚等癥狀，屬于中醫(yī)學“鼻鼽”的范疇。變應性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見、多發(fā)疾病，隨著城市化和工業(yè)化推進、空氣質量惡化，AR 發(fā)病率越來越高，不僅影響到人們生活質量，還大大加重了醫(yī)療壓力和社會負擔。中醫(yī)治病常主張“三分治，七分養(yǎng)”，強調自身調護的重要性，飲食調護則是其中的重要內容。根據(jù)中醫(yī)學理論，關于發(fā)物的禁忌是疾病過程中飲食調護的重要內容，故本文以中醫(yī)“發(fā)物”理論為切入點，結合中醫(yī)學中另一重要內容—體質學說，通過體質與AR 的相關性探討，為AR 患者提供個體化的飲食忌宜建議。

1 飲食忌宜的重要性

中醫(yī)學認為“藥食同源”。藥物具有四氣五味，療疾是以藥物之偏性來糾正人體陰陽氣血的虛實偏頗，藥物的偏性利用得當，可治病療疾、養(yǎng)身健體。若是偏性不能契合病機，則反而可能加重病情。同樣地，食物也具有偏性和四氣五味，雖然大多數(shù)食物偏性不會像藥物那樣明顯，但由于長期或經(jīng)常食用，亦會對人體產(chǎn)生影響。

在患疾病時，由于人體處于陰陽失衡的狀態(tài)，陰陽自和的能力受到抑制，飲食物偏性對人體的影響會被放大。此時若是飲食不當，則飲食物更可能加重病情，不利康復。因此，在疾病狀態(tài)下，飲食忌宜就顯得更為重要?！端貑枴ば魑鍤馄诽岢隽孙嬍辰傻囊话阋螅骸拔逦端盒磷邭猓瑲獠o多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸。是謂五禁，無令多食”?！端貑枴嵴撈吩谡摕岵〉慕蓵r也專門講到：“食肉則復，多食則遺，此其禁也”?！秱摗分?，仲景在桂枝湯服后調護方法中，明確指出“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”?？梢娫谥嗅t(yī)學發(fā)展的早期階段，醫(yī)家們就開始重視食物對疾病發(fā)展轉歸的影響了。后世醫(yī)家繼承并發(fā)展了飲食忌宜的內容，創(chuàng)立了中醫(yī)發(fā)物理論。發(fā)展至今，關于發(fā)物飲食忌宜的必要性認識，已被大眾所熟知。例如，患者經(jīng)常在就診完畢后，會詢問醫(yī)生是否需要忌口，而醫(yī)生也會憑借經(jīng)驗給予相應的飲食忌宜建議。中醫(yī)學講究有效經(jīng)驗的傳承，發(fā)物理論若是沒有價值，早應消失在兩千多年的歷史洪流中。

不過，要想利用好發(fā)物理論來指導臨床，就必須對發(fā)物的概念認識到位，對發(fā)物食物的分類進行明晰。

2 “發(fā)物”概念和分類明晰

2.1 發(fā)物的概念

歷代醫(yī)家對發(fā)物概念的理解不盡相同，但其發(fā)展至今，大致有狹義和廣義兩種?！墩f文解字》：“發(fā)，發(fā)也。”表現(xiàn)出一種由動到靜、由內而外的態(tài)勢。現(xiàn)在還引申成發(fā)生、發(fā)展的含義。朱飛葉等[2]據(jù)此認為，發(fā)物應該有“發(fā)”的特征，故本意應該是指具有辛溫、發(fā)散、甘溫補益特性，能導致口干、便秘、齒齦腫痛加重，或者加重潰瘍、瘡瘍等外科疾病，或者容易引起過敏等表現(xiàn)的食物。黃進[3]根據(jù)多種古籍文獻記載得出結論，發(fā)物還有更廣的含義，認為只要在患病過程中、病后康復期間、甚至于病愈后，進食的食物如果會加重病情、不利于疾病向愈或導致宿疾復發(fā)等，都可以認為是發(fā)物。這兩種觀點，可被認為是發(fā)物的狹義和廣義概念。

2.2 發(fā)物的分類

黃進根據(jù)清代王孟英所著《隨息居飲食譜》中關于發(fā)物食物的記載，將發(fā)物分為7 類：動火發(fā)物、動風發(fā)物、助濕發(fā)物、積冷發(fā)物、動血發(fā)物、動氣發(fā)物和動病發(fā)物。翟華強等[4]另辟蹊徑，以《中華本草》、《食療本草》等為參照依據(jù)，以臨床報道為出發(fā)點，選出了80 種常見發(fā)物，利用統(tǒng)計軟件，從四氣五味的角度進行分類。通過分析，發(fā)現(xiàn)這80 種發(fā)物里面，寒熱溫涼平皆有，酸苦甘辛咸俱存，以性溫、性平、味甘、味辛為主，但也不乏性寒、涼、味咸、苦之品。翟華強和黃進的分類方法，分別從發(fā)物自身特性、發(fā)物對機體造成的影響進行討論，二者結合來看，對發(fā)物的認識較為全面，有利于本文從體質和AR 的中醫(yī)證型方面出發(fā)探討AR 患者的飲食忌宜，故后文以之為參考。

3 體質及其與變應性鼻炎的關系

3.1 體質的概念和體質學說

要想做到對AR 患者進行“辨體論忌”，除了發(fā)物理論需要掌握外，對中醫(yī)體質理論也要有清楚的認識。體質，亦稱“稟質”,受于先天而養(yǎng)于后天。是人在生命過程中受自然環(huán)境和社會環(huán)境影響而形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特征[5]?！鹅`樞·壽夭剛柔》記載：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，這是對體質的早期認知。明代張介賓較早使用“體質”一詞，在清代以后，“體質”的使用逐漸增多，往往用來表述個體的生理特殊性。北京中醫(yī)藥大學王琦教授[1]通過臨床觀察，結合古代和現(xiàn)代體質分類的相關認識，最終提出中醫(yī)體質有：平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、瘀血質、特稟質這九種基本類型?，F(xiàn)代體質學說的建立和完善，對把握個體差異和特征性規(guī)律有著重要意義，有益于指導臨床診療實踐。

3.2 體質與AR 的相關性

范愈燕等[6]通過對收治的649 例AR 患者采用中醫(yī)體質標準化量表進行體質調查，發(fā)現(xiàn)氣虛質、特稟質這兩種體質的患者居多，分別占33.9%和30.4%。禹云芝[7]通過類似的調查方法對收治的200例AR 患者體質進行分析，發(fā)現(xiàn)其體質分布為：氣虛質＞特稟質、陽虛質＞其他類型體質；證型分布肺脾腎虛＞肺虛＞肺脾虛＞肺腎虛＞腎虛＞肺經(jīng)伏熱＞其他證型。兩者調查結果亦與中醫(yī)學認為的鼻鼽發(fā)病的四大病因病機：肺氣虛寒，衛(wèi)表不固；脾氣虛弱，清陽不升；腎陽（氣）虧虛，溫煦失職；肺經(jīng)郁熱，上犯清竅較為貼合。兩人從臨床調查的角度，進一步闡明了AR 的證型分布與AR 患者的體質特征有共性可循。據(jù)此，可初步得出結論：體質與AR 發(fā)病具有明顯相關性，AR 患者多為氣（陽）虛質、特稟質，也可由此推論，氣（陽）虛質、特稟質人群，更容易患變應性鼻炎。

在對發(fā)物和體質有了必要的認識后，以下就對AR 患者進行“辨體論忌”的飲食忌宜討論。

4 AR 患者飲食忌宜討論

前文已經(jīng)提到飲食忌宜的重要性和必要性，臨床中醫(yī)師也常常將其運用到實踐中。但由于廣義發(fā)物的范圍太大，包含了日常食物的大部分種類，所以一些醫(yī)師可能會由于對發(fā)物概念認識不清，或未結合患者體質及疾病具體情況，從而要求患者忌口過于廣泛。沒有結合與把握患者體質與病證特點而要求進行忌口，不僅不能發(fā)揮發(fā)物理論對治療疾病的指導作用，反而可能使患者營養(yǎng)攝入不足，脾胃無源以化，正氣無源以生，不利于疾病向愈。所以在為患者提供飲食建議時，可從發(fā)物和體質理論出發(fā)，根據(jù)患者自身情況和病癥特點，進行“辨體論忌”，以增強發(fā)物飲食忌宜的可操作性和有效性。

4.1 氣虛、虛寒類AR 患者忌宜

《黃帝內經(jīng)》講：“肺病忌寒食”。肺開竅于鼻，變應性鼻炎被歸于肺系疾病范疇，且大多數(shù)患者確實屬于氣虛型、虛寒型，故臨床上尤應注意是否需要讓患者對“寒食”發(fā)物的禁忌。以下根據(jù)患者此類體質和AR 分型進行討論:

①肺氣虛寒，衛(wèi)表不固（虛寒型體質）：除了對AR 患者進行溫肺散寒、益氣固表的方藥治療以外，應告誡患者尤其注重忌食積冷發(fā)物、耗氣發(fā)物。比如：西瓜、梨、柿子等寒涼水果類，莧菜、菠菜、茄子、四季豆等寒涼蔬菜類以及鴨肉、蟹肉等寒涼肉食類。同時蘿卜、山楂、香菜、辣椒等容易耗氣的食物也應盡量避免食用。在AR 的緩解期，可適當進食具有補肺氣作用的食物，如小米、粳米、大棗、蜂蜜、山藥、百合、狗肉等。中藥黃芪不僅具有較佳的補肺氣作用，還可以固表養(yǎng)正以御外邪上犯鼻竅誘發(fā)AR，故可常食黃芪燉雞，或用黃芪泡水代茶飲。

②脾氣虛弱，清陽不升（氣虛型體質）：除了對AR 患者進行益氣健脾、升陽通竅的方藥治療以外，應告誡患者尤其注重忌食耗氣、動氣發(fā)物。比如：辣椒、蔥、姜、蒜、香菜、蘿卜、大頭菜、山楂、茶葉、檳榔、薄荷等耗氣類食物。黃進提出黑大豆、芡實、薯類、芋頭、栗子、蕎麥、糯米等“動氣發(fā)物”具有澀滯、難以消化的特性，容易阻礙氣機，不利脾胃運化，故脾虛證型的AR 患者也不宜多食。在AR 的緩解期，可適當進食具有補氣健脾作用的食物，如蓮子、山藥、茯苓、大棗、蜂蜜、粳米、人參、黨參等食物以補虛、益氣、扶正。

③腎陽虧虛，溫煦失司（陽虛型體質）：此證型的AR 患者，畏寒肢冷，腰膝酸軟、精神不振等表現(xiàn)比較突出。除了對其進行溫補腎陽、固腎納氣的方藥治療以外，應尤其告誡患者忌食生冷發(fā)物，以免進一步傷及陽氣，比如：冰激凌、冰凍飲料、冷藏水果等冰凍類食品，西瓜、梨、柿子等寒涼水果類，莧菜、菠菜、茄子等寒涼蔬菜類以及鴨肉、蟹肉等寒涼肉食類?？砂凑兆陨砬闆r，合理選擇如羊肉、狗肉、鹿肉、羊睪、海參、鱔魚、小米、核桃、韭菜、姜、板栗、黃芪、黨參、人參等具有溫補陽氣作用的食物。

4.2 肺經(jīng)郁熱型AR 患者忌宜

除氣虛、虛寒證外，肺經(jīng)郁熱證在臨床上也較常見?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷六十二》記載：“鼽涕者，熱客太陰肺之經(jīng)也”。此證的發(fā)病機理是邪熱郁于肺經(jīng)，而復感外界溫熱邪氣，兩邪相搏，出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻咽干燥等癥狀。對于此證型的AR 患者，除了進行清宣肺氣，通利鼻竅的方藥治療外，也應建議患者注意飲食調護。應忌如辣椒、胡椒、蔥、姜、蒜、桂皮、干姜、豆蔻、芥、煙、燒酒、韭菜、狗肉、羊肉以及鹵制品、油炸品等助熱動火發(fā)物食物?？蛇m當選擇食用雪梨、蓮藕、荸薺、銀耳、蜂蜜、山藥、百合、柚子、葡萄、白菊花等清肺養(yǎng)陰類食物。

4.3 關于特稟質體質患者的討論

有一點需要提出的是，氣虛型體質AR 患者多表現(xiàn)為肺氣虛證、脾氣虛證，陽虛型體質患者多表現(xiàn)為腎陽虛證，陰虛型和濕熱型體質患者則可能容易出現(xiàn)肺經(jīng)郁熱證。但是AR 患者很常見的特稟質體質卻不一定有某種特定的證型與之對應。根據(jù)現(xiàn)行的中醫(yī)體質分類依據(jù)[8]表述，特稟質是一種特異性體質，是多由于遺傳和先天性因素，或環(huán)境因素、藥物因素等造成的特殊體質缺陷。由于特稟質的形成受諸多因素的影響，故特稟質人群的形體特征、心理特征、常見表現(xiàn)以及發(fā)病傾向等，都具有差異性。特稟質中的過敏體質，其常表現(xiàn)為對環(huán)境的適應能力不足，常發(fā)生食物、藥物過敏，易患花粉癥等。

一方面，特稟質中的過敏體質人群容易發(fā)生食物過敏，另一方面，AR 患者相對于健康人群而言，出現(xiàn)食物過敏的概率明顯增高[9]。AR 和食物過敏具有類似的發(fā)病機制。因此，對患者的建議是盡量避免食用可能誘發(fā)或加重過敏反應的食物。可以對此類患者進行過敏原篩查，對導致過敏反應的食物應選擇忌食。由于篩查項目有限，除了對已檢測出的過敏食物忌食外，對常致過敏的食物也應加以留心，如：花生、杏仁等堅果類，魚、蝦、蟹等水產(chǎn)海鮮類。黃丹卉[10]對10 種中醫(yī)藥古籍中的發(fā)物進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的常見食物依次為：魚、雞、羊肉、酒、燒酒、鵝、椒、面、牛肉、姜，共出現(xiàn) 285次，占全部統(tǒng)計的58.52%。故以上發(fā)物食物也是特稟質體質患者可以參考忌食的。當然，特稟質體質的AR 患者也可能表現(xiàn)為氣虛證、陽虛證、濕熱證等，需參考前文所述內容進行飲食建議。

需要注意的是，有時過敏反應的出現(xiàn)會受到食物不同的加工方式影響。某些食物過敏源具有熱變性，比如經(jīng)過加熱或者烘烤過后的牛奶和雞蛋，可以使大部分對其過敏的人耐受[11]。所以患者出現(xiàn)對某種食物過敏，而這種食物又屬于日常飲食時，可考慮采取加熱等改變加工方式的辦法，若是仍出現(xiàn)過敏反應，則考慮忌口。

5 討論與總結

AR 目前沒有根治的手段，除藥物治療控制外，從日常生活方面介入，也是極其重要的。由于AR 最主要的致病因素是吸入性過敏原，臨床上大部分醫(yī)生會給患者強調諸如“出門佩戴口罩”、“少去花草多的地方”、“家里不養(yǎng)寵物”、“勤洗被褥”。這固然沒錯，但卻有失全面。宋代陳言提出“三因學說”，認為外界六淫邪氣侵襲為外所因；七情所傷，是先自臟腑郁發(fā)而外形于肢體，為內所因；飲食勞倦、跌仆金刃及蟲獸所傷為不內外因。三因學說將致病因素和發(fā)病途徑結合起來進行病因分類，以此闡釋疾病的發(fā)生規(guī)律，以更好地審因論治、辨證施治，對后世影響很大。后世中醫(yī)以三因學說為基礎，根據(jù)病因的來源、致病途徑以及致病特點等，將其簡化為外因、內因兩大類。如外感六淫、癘氣等外界邪氣被認為是外因；飲食勞逸不節(jié)、情志失常、稟賦不足等被認為是內因。吸入性過敏原可視為外邪侵襲人體，即外因；進食誘發(fā)或加重AR 的發(fā)物食物為飲食不當、特殊類型體質使得機體易患AR 或者易使AR呈現(xiàn)出某種中醫(yī)證型，故兩者可視為內因。由此可見，減少吸入過敏原針對的只是AR 的外因，要想更好地控制AR，內因亦不可忽視。

前文所述的發(fā)物食物雖種類繁多，但發(fā)物致病受人的體質、疾病特性等因素影響，故AR 患者關于發(fā)物的飲食忌宜，一定是基于患者體質以及臨床辨證的。一方面，體質決定了哪些的食物是患者適合食用的、避免食用的；另一方面，體質具有動態(tài)可變性，長期或經(jīng)常食用的食物也會反過來影響體質的類型。民間有種說法叫“藥補不如食補”，不無道理，比如大部分AR 患者都屬于氣虛、陽虛型，對于此類患者，若是日常飲食中，注意多食用具有補氣、補陽作用的食物，避免食用積冷發(fā)物、動氣發(fā)物等耗氣傷陽的食物，久而久之，陽氣漸旺，正氣漸充，雖然沒有直接治療AR，但也必定有利于疾病向愈，這也就是中醫(yī)所追求的“治病求本”。綜上，基于“發(fā)物”和“體質”理論探討變應性鼻炎的“辨體論忌”在變應性鼻炎的治療調護中具有必要性。本文從理論層次初探了AR 患者的飲食忌宜，若要做到更精準、更有效的“辨體論忌”，還需在臨床中反復實踐、摸索、加以總結。