李崢 劉澤琴 李燕 姜梁

耳鼻咽喉科的疾病由于部位較隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)多為管道和腔隙，單純的肉眼檢查不能滿足需要。因此，具有視野開闊、體積小、清晰度高、檢查方便且時(shí)間較短，患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)的內(nèi)鏡檢查被臨床廣泛使用，是目前耳鼻咽喉科疾病診治過程中的一個(gè)重要方式，包括鼻咽喉鏡，鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡等。但是耳鼻咽喉科的患者人流量大，診治過程中存在侵襲性操作，可能發(fā)生醫(yī)院感染[1]。耳鼻咽喉內(nèi)鏡室在控制醫(yī)院感染的過程中，往往沒有護(hù)理管理的介入及相應(yīng)質(zhì)量評(píng)估。我科在臨床護(hù)理實(shí)踐中，對(duì)耳鼻咽喉內(nèi)鏡室實(shí)施了護(hù)理質(zhì)量管理，降低在醫(yī)院出現(xiàn)感染的可能，且對(duì)如何降低醫(yī)院感染做出分析，形成效果總結(jié)報(bào)告，具體過程如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇西南醫(yī)科大附屬醫(yī)院在2016年3月～2018年2月期間，隨機(jī)抽取內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)、空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、院感知識(shí)知曉情況；檢查內(nèi)鏡專用消毒液、酶液、內(nèi)鏡消毒結(jié)果。在試驗(yàn)中，以2016月3月～次年2月為對(duì)照組，以2017年3月～次年2月為觀察組，兩組醫(yī)護(hù)人員年齡、性別、工齡等信息不存在明顯差異（P＞0.05）。

2 方法

2.1成立內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量小組

該小組直接參與本次試驗(yàn)，其中科室護(hù)士長(zhǎng)為小組負(fù)責(zé)人，內(nèi)鏡中心醫(yī)生、護(hù)士、清洗消毒員、護(hù)理部及感染管理辦工作人員為小組成員。科室護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，組織人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)以及考核，定期進(jìn)行質(zhì)控和監(jiān)督，向護(hù)理部及感染管理辦匯報(bào)內(nèi)鏡室感染控制的情況，對(duì)清洗消毒工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，協(xié)同護(hù)理部及感染管理辦對(duì)執(zhí)行辦法進(jìn)行整改。護(hù)理部及感染管理辦工作人員主要負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案的制定及感染管理檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；不定期對(duì)內(nèi)鏡室感染控制質(zhì)量實(shí)施檢查，對(duì)檢查結(jié)果做出分析并咨詢相關(guān)專家，擬出解決方案，有效提高控制效果；醫(yī)生護(hù)理及洗消人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)措施并協(xié)助感染管理辦按時(shí)對(duì)消毒液、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡水槽、手衛(wèi)生等實(shí)施采樣進(jìn)行檢測(cè)。

2.2強(qiáng)化內(nèi)鏡室設(shè)施布置

內(nèi)鏡室護(hù)理質(zhì)量小組對(duì)內(nèi)鏡室進(jìn)行劃分，分為等候區(qū)、診療區(qū)、清洗區(qū)、儲(chǔ)藏區(qū)等，根據(jù)檢查部位不同分別設(shè)置纖維鼻咽鏡室、耳鼻內(nèi)鏡檢查室和頻閃動(dòng)態(tài)喉鏡室，并依據(jù)病情及流行病學(xué)安排患者診療；每個(gè)檢查室按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范，定時(shí)對(duì)環(huán)境空氣消毒及通風(fēng)排氣；每日診療的患者最大數(shù)量由消毒供應(yīng)室提供的內(nèi)鏡、活檢鉗及相關(guān)器械數(shù)量決定，所有器械達(dá)到消毒規(guī)范要求；并且配備診療床、治療車、搶救車、負(fù)壓吸引器、洗消一體機(jī)及專用儲(chǔ)鏡柜等[2]。

3 觀察指標(biāo)

3.1內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)合格率、空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率

對(duì)隨機(jī)抽取兩組的500 根內(nèi)鏡進(jìn)行編號(hào)，并進(jìn)行采樣及細(xì)菌培養(yǎng)。硬性內(nèi)鏡和無管軟式內(nèi)鏡的檢測(cè)部位均為外表面，有管軟式內(nèi)鏡的檢測(cè)部位為內(nèi)腔面。設(shè)定消毒合格標(biāo)準(zhǔn)如下：①細(xì)菌總數(shù)每件不超過20cfu，②無致病菌[3，4]。同時(shí)每月定期對(duì)空氣細(xì)菌進(jìn)行采樣，空氣合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤4cfu／（15min·直徑 9cm 平皿）[5]。

3.2手衛(wèi)生依從性、院感知識(shí)知曉率

制作手衛(wèi)生依從性調(diào)查表及院感知識(shí)問卷，每月不定期抽查一次。其中手衛(wèi)生依從性為實(shí)施次數(shù)和應(yīng)洗次數(shù)的比值×100%；洗手正確率為正確洗手次數(shù)和洗手總次數(shù)的比值×100%。院感知識(shí)問卷含20 個(gè)問題，16 個(gè)問題正確判斷為知曉，知曉率＝知曉人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。

3.3消毒液、酶液合格率及內(nèi)鏡消毒程序合格率

每周不定期抽查并記錄一次消毒液及酶液的濃度，根據(jù)相關(guān)使用說明判斷濃度是否符合要求；合格率＝濃度合格次數(shù)/抽查濃度總次數(shù)×100%。由感染管理辦工作人員每月不定期檢查一次醫(yī)護(hù)人員內(nèi)鏡消毒程序的正確性，合格率＝消毒程序合格次數(shù)/檢查總次數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到EXCEL 表中進(jìn)行記錄和保存，并計(jì)算結(jié)果，以χ2表示計(jì)數(shù)資料，基于SPSS 22.0 軟件開展一致性檢驗(yàn)，若P＜0.05 即意味著數(shù)據(jù)滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1 內(nèi)鏡細(xì)菌和空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率

觀察組內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)合格比例為97.8%，對(duì)照組為86.8%，且（P＜0.05），即能夠滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率為100%，對(duì)照組為58.3%，且（P＜0.05），滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 1。

表1 內(nèi)鏡細(xì)菌和空氣細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果（例，%）

2 手衛(wèi)生依從性、洗手操作正確率及院感知識(shí)知曉率比較

觀察組手衛(wèi)生依從性為為100%，洗手操作正確率為95.0%，院感知識(shí)知曉率為90.0%；對(duì)照組對(duì)應(yīng)比例分為別73.3%、63.3%和53.3%，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，且（P＜0.05），滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 手衛(wèi)生依從性、洗手操作正確及院感知識(shí)知曉調(diào)查（例，%）

3 消毒液、酶液及內(nèi)鏡消毒程序合格率比較

觀察組消毒液、酶液、內(nèi)鏡消毒程序合格比例分別為100%、96.2%和99.0%，對(duì)照組分別為88.5%、63.5%和88.5%。觀察組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，且（P＜0.05），滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 3。

表3 消毒液、酶液及內(nèi)鏡消毒程序監(jiān)測(cè)（例，%）

討論

耳鼻咽喉科內(nèi)鏡主要包括鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、頻閃喉鏡等硬性鏡和鼻咽喉鏡等軟性鏡。內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科臨床診斷及治療中發(fā)揮著重要作用。但是在臨床使用過程中，由于耳鼻咽喉特殊的解剖結(jié)構(gòu)、血液、分泌物和傳染性細(xì)菌、病毒污染均可能污染內(nèi)鏡，并且內(nèi)鏡的消毒不規(guī)范已被證明會(huì)增加患者與患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。很多文獻(xiàn)也報(bào)告了內(nèi)鏡相關(guān)感染的主要原因可能是內(nèi)鏡的清潔消毒有缺陷，包括內(nèi)鏡材料形狀特殊導(dǎo)致不耐高溫高壓，使用后較難清洗；選擇的消毒劑類型不合適及使用過程中的逐漸稀釋；內(nèi)鏡設(shè)計(jì)或自動(dòng)清洗設(shè)備中的缺陷；醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不夠，不遵循清潔和消毒程序以及處理過程中未能正確使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備；生物膜的形成抵抗消毒劑以及生物膜對(duì)細(xì)菌的保護(hù)作用等[7-10]，我科內(nèi)鏡室在實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理前控制醫(yī)院感染方面也存在和文獻(xiàn)報(bào)道的相同問題。但文獻(xiàn)報(bào)告的耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室醫(yī)院感染的發(fā)生率很低，一方面是由于感染沒有得到承認(rèn)或沒有向監(jiān)管部門匯報(bào)；另一方面是病毒感染因?yàn)闈摲谳^長(zhǎng)，并且患者可能無癥狀或癥狀輕微[1]。但是暴露出耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理細(xì)節(jié)上有很多問題，雖然近幾年關(guān)于適當(dāng)?shù)暮驼_的消毒方法的科學(xué)知識(shí)不斷得到鞏固完善，消化道和呼吸道內(nèi)鏡檢查中也產(chǎn)生了許多指南，而在耳鼻咽喉科學(xué)中，內(nèi)鏡雖然在概念上類似于胃鏡或支氣管鏡，但缺乏操作空間，尺寸和結(jié)構(gòu)較小、使用頻率及操作步驟等方面存在差異。因此，消化道和呼吸道內(nèi)鏡檢查中使用的指南并不能完全在耳鼻咽喉科中起到預(yù)期作用，并且國(guó)際國(guó)內(nèi)上也缺乏關(guān)于耳鼻咽喉內(nèi)鏡室預(yù)防醫(yī)院感染及內(nèi)鏡高水平消毒的具體實(shí)踐指南[11]。這就需要我們不斷探索相關(guān)的管理方式。

我們將護(hù)理質(zhì)量管理引入到耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室的管理，觀察該模式對(duì)耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室醫(yī)院感染可能發(fā)生的一些因素的影響。通過表1、表2 及表3的相關(guān)數(shù)據(jù)，可以看到實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的一年內(nèi)觀察組內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)合格率及空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率；手衛(wèi)生依從性及院感知識(shí)知曉率；消毒液、酶液及內(nèi)鏡消毒程序合格率明顯高于前一年未實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制的對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室通過護(hù)理質(zhì)量管理使內(nèi)鏡清洗消毒效果得到明顯提高，內(nèi)鏡中心工作人員自身的院感意識(shí)及工作加強(qiáng)，內(nèi)鏡室消毒后環(huán)境符合操作規(guī)范要求。

通過護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)了耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)落實(shí)質(zhì)量控制，醫(yī)院感染管理辦督查，科室以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的感控小組落實(shí)日常管理；對(duì)內(nèi)鏡使用后清洗質(zhì)量、消毒劑和酶劑的濃度做好記錄，配合醫(yī)院感染管理辦對(duì)內(nèi)鏡及環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)。制定了耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)控檢查制度、感染管理考核制度，讓工作人員做到有章可循。內(nèi)鏡室的布局以及檢查流程基本符合規(guī)范，清洗與消毒室已分開，有專門的內(nèi)鏡貯藏柜。所有參加內(nèi)鏡室工作的人員均參加醫(yī)院及科室組織的相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)了工作人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)及院感防控意識(shí)。但仍然存在一些以后工作需解決的問題，由于生產(chǎn)用房的緊缺，內(nèi)鏡室無獨(dú)立內(nèi)鏡消毒后的獨(dú)立貯藏室；每日工作量大，日均診療量82 人次，單條內(nèi)鏡最高使用次數(shù)為4 人次，醫(yī)護(hù)人員及內(nèi)鏡配備均不足，患者內(nèi)鏡診療需要預(yù)約；內(nèi)鏡清洗消毒方式為純手工方式，清洗環(huán)節(jié)及清洗消毒時(shí)間受人為因素影響較大；轉(zhuǎn)科的護(hù)理人員特別是規(guī)培護(hù)士流動(dòng)性大，參加醫(yī)院及培訓(xùn)及考試較為頻繁，有明顯工作怠倦感，會(huì)影響內(nèi)鏡室護(hù)理工作的開展及醫(yī)院感染控制的質(zhì)量。

耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理可以減少引起醫(yī)院感染的因素，降低發(fā)生醫(yī)院感染的可能性，減少醫(yī)療糾紛。