張亮 方平 李亦凡 童步升 吳開(kāi)樂(lè) 劉業(yè)海

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要部分，是醫(yī)學(xué)生全面鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，形成良好臨床思維能力及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的過(guò)渡時(shí)期,耳鼻喉科是一門專業(yè)性質(zhì)較強(qiáng)、解剖較為復(fù)雜的臨床學(xué)科，具有生理功能復(fù)雜、病理種類繁多、解剖位置深在、結(jié)構(gòu)繁瑣精細(xì)等特點(diǎn),耳鼻喉科實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)生需要學(xué)習(xí)借助額鏡、前鼻鏡、間接喉鏡等各種?？破餍祵?duì)患者進(jìn)行?？茩z查操作，需要帶教老師進(jìn)行反復(fù)講解示范，傳統(tǒng)教學(xué)方法主要是帶教老師對(duì)基本理論及技能操作進(jìn)行講授，近年在數(shù)字技術(shù)的飛速發(fā)展下，知識(shí)、信息的傳播活動(dòng)悄然進(jìn)入“微時(shí)代”，微課是以微視頻為主要載體，針對(duì)某個(gè)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的一種情景化的微型課程[1]，微信是一個(gè)較好的互動(dòng)交流平臺(tái)，兩者結(jié)合有效提高了實(shí)習(xí)示教效果?；谖⑿牌脚_(tái)的視頻微課在我們耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)帶教中取得較好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

2014 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共180 人為研究對(duì)象，把每組輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生隨機(jī)分配到耳鼻咽喉頭頸外科兩個(gè)病區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各90 人，兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組采用基于微信平臺(tái)的微課教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法，配備每組相同中級(jí)以上資質(zhì)的帶教老師，培訓(xùn)前教師集體備課，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師講授耳鼻喉科相關(guān)理論知識(shí)，講授相關(guān)專科體檢及技能操作的步驟和注意事項(xiàng)，并組織學(xué)生分組練習(xí)，教師指導(dǎo)及糾正錯(cuò)誤。實(shí)驗(yàn)組帶教老師在入科教育時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的?？评碚摷皺z查操作的示范講解后將耳鼻咽喉科“前鼻鏡檢查”、“間接喉鏡檢查”、“纖維喉鏡檢查”、“前鼻孔填塞術(shù)”、“音叉試驗(yàn)”、正常內(nèi)鏡檢查視頻、手術(shù)視頻及相關(guān)病例討論資料在我科治療室內(nèi)完成課程視頻和音頻的錄制，通過(guò)“愛(ài)剪輯”軟件進(jìn)行剪輯并整合對(duì)應(yīng)微課字幕，所有微課時(shí)間均在5～10min 且只針對(duì)1 個(gè)主題進(jìn)行講解和相應(yīng)的操作演示。創(chuàng)建微信教學(xué)群，將微課組成員納入微信群，微課視頻及相關(guān)PPT 通過(guò)微信教學(xué)群發(fā)布，并上傳正常解剖與病理改變的各種視頻、影像、圖片資料。要求每位成員在常規(guī)實(shí)習(xí)帶教課程之外自行學(xué)習(xí)微課內(nèi)容，教師通過(guò)微信群在線解答學(xué)生們的問(wèn)題，并參與討論。

2.2考核方法

按照教學(xué)及實(shí)習(xí)大綱要求設(shè)計(jì)理論和操作考試試題，理論考試主要考察基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論，實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)組之間理論試題無(wú)重復(fù)，主要為選擇題和簡(jiǎn)答題，總分50 分；操作考試內(nèi)容包括“前鼻鏡檢查”、“間接喉鏡檢查”、“纖維喉鏡檢查”、“前鼻孔填塞術(shù)”、“音叉試驗(yàn)”共5 個(gè)題目，由學(xué)生抽簽選擇題目并現(xiàn)場(chǎng)操作，考官參照制定的各檢查或操作項(xiàng)目規(guī)范的評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)分，總分50 分；所有學(xué)員均完成一次接診病人的臨床診療演練，并有考官參照Mini-CEX 評(píng)分量表進(jìn)行打分（見(jiàn)表1），所有考核的出題、監(jiān)考及成績(jī)統(tǒng)計(jì)均由未參與課題設(shè)計(jì)的教師完成。

表1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院迷你臨床演練（Mini-CEX）評(píng)分表

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組問(wèn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組出科理論考試成績(jī)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，視頻微課教學(xué)組在?？萍寄懿僮鞒煽?jī)及臨床演練Mini-CEX 評(píng)估得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考核成績(jī)比較

討論

耳鼻咽喉科在所有臨床實(shí)習(xí)科室中是操作性較強(qiáng)、難度較大的臨床實(shí)習(xí)科室之一，耳、鼻、咽喉部位較隱蔽、狹窄，多成管、腔、孔的形式存在，器官解剖精細(xì)而復(fù)雜，有著“孔小洞深”的?？铺攸c(diǎn)[2]，難以像其他大多數(shù)臨床科室通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等常規(guī)的檢查手段完成體格檢查，而需借助額鏡、前鼻鏡、間接喉鏡、耳鏡等?？破餍颠M(jìn)行查體，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)需要經(jīng)過(guò)反復(fù)的練習(xí)和適應(yīng)，方能熟悉耳鼻喉科常用專科器械，掌握額鏡、間接喉鏡等?？破餍档氖褂靡c(diǎn)及注意事項(xiàng)，達(dá)到實(shí)習(xí)大綱的要求。大部分教學(xué)醫(yī)院的帶教老師往往身兼數(shù)職，在完成繁忙的臨床一線醫(yī)務(wù)工作的同時(shí)還承擔(dān)著科研及教學(xué)工作，帶教老師不能保證隨時(shí)隨地的對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)輔導(dǎo)、答疑解惑或規(guī)范的查體及操作的示范，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，僅憑入科教學(xué)時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行的系統(tǒng)?？评碚摷皺z查操作的示范講解，往往不能滿足學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中獨(dú)立進(jìn)行分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的實(shí)踐要求，耳鼻喉科操作的專業(yè)化使學(xué)生存在畏難情緒，不愿動(dòng)手實(shí)踐，并且由于目前受社會(huì)負(fù)面醫(yī)療報(bào)道及緊張的醫(yī)患關(guān)系的影響，很多患者拒絕配合實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史和體格檢查，減少了學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期時(shí)已臨近畢業(yè)，學(xué)生的精力往往放在考研和就業(yè)方面，實(shí)習(xí)時(shí)間很難保證，自主學(xué)習(xí)的積極性及主動(dòng)性較差，臨床實(shí)踐能力得不到很好的鍛煉，在實(shí)習(xí)期間僅承擔(dān)文書書寫或簡(jiǎn)單的診察工作而不能將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力[3-5]，可見(jiàn)?？铺攸c(diǎn)及師生因素共同決定了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)法存在一定的局限性，如何有效的提升實(shí)踐教學(xué)效率和質(zhì)量是臨床實(shí)踐教學(xué)急需解決的問(wèn)題, 為此我們探索在耳鼻喉科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用視頻微課的教學(xué)方法。

微課教學(xué)，是一種以視頻為基礎(chǔ)的線上教學(xué)模式，借助互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端打破時(shí)空的限制，最早于1993年出現(xiàn)于化學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，2008年微課的概念被正式提出并逐漸被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)教學(xué)，在臨床護(hù)理教學(xué)中較早被使用[6]，后在臨床醫(yī)學(xué)本科理論及實(shí)踐教學(xué)中廣泛應(yīng)用[1，6，7]，張中興[8]總結(jié)并闡述了微課的定義及其特征, 認(rèn)為微課是滿意以下要素的教學(xué)模式：①一段簡(jiǎn)短的影、音頻資料（5～10min）；②突出強(qiáng)調(diào)一個(gè)或幾個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)；③教學(xué)設(shè)計(jì)完整；④有網(wǎng)上學(xué)習(xí)平臺(tái)以及信息化教學(xué)相關(guān)的完備的配套設(shè)施；⑤學(xué)生可經(jīng)有線網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)終端進(jìn)行學(xué)習(xí)，微課教學(xué)尤其適用于像耳鼻喉科這樣帶有操作性教學(xué)的課程，因?yàn)槲⒄n中的視頻資料可以提供一些語(yǔ)言上無(wú)法實(shí)現(xiàn)的形態(tài)學(xué)或示范性教學(xué)，微信是以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為媒介可隨時(shí)隨地發(fā)送文本、圖片、語(yǔ)音以及視頻信息并支持實(shí)時(shí)對(duì)講、多人群聊及視頻通訊的新型交流軟件，是開(kāi)展微課教學(xué)的很好平臺(tái)，我們將“前鼻鏡檢查”、“纖維喉鏡檢查”、“音叉試驗(yàn)”等專科體檢以及耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡檢查及手術(shù)視頻做成視頻微課通過(guò)影音頻、圖片、圖表等形式直觀形象地表現(xiàn)出來(lái)，不但消除了單純傳統(tǒng)教學(xué)或文字閱讀而帶來(lái)理解上的障礙，而且滿足了學(xué)生對(duì)耳鼻喉科解剖及手術(shù)的好奇心，激發(fā)了其學(xué)習(xí)的積極性和興趣，通過(guò)反復(fù)觀看視頻掌握相關(guān)檢查操作的流程，使其更加積極、自信、主動(dòng)地投身到臨床實(shí)踐中，不斷提高自身操作技巧，還可以隨時(shí)隨地利用碎片時(shí)間通過(guò)微信公眾平臺(tái)進(jìn)行互動(dòng)交流、討論，互相學(xué)習(xí)，打破時(shí)空限制，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些共性問(wèn)題并能得到帶教老師的快速回應(yīng)及解答，微課資料平臺(tái)長(zhǎng)期保存供反復(fù)學(xué)習(xí)，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）起源于美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)，是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力，并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，常被用于以臨床工作為基礎(chǔ)、對(duì)學(xué)生進(jìn)行真實(shí)可靠的臨床能力的評(píng)估方法。由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人例行的醫(yī)療行為，包含了病史收集、全面而突出的體格檢查、人文關(guān)懷，臨床診治思維及組織效能等7個(gè)方面綜合評(píng)估和考核[9]，涵蓋了對(duì)本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分并及時(shí)給予反饋，因此，在臨床工作當(dāng)中Mini-CEX 是非常全面而又非常實(shí)用及方便可信的臨床教學(xué)及考核方法,我們通過(guò)理論、技能考試與Mini-CEX 相結(jié)合的考核方式檢驗(yàn)評(píng)估微課教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果，顯示微課教學(xué)組在專科技能操作成績(jī)及臨床演練Mini-CEX 評(píng)估得分高于對(duì)照組，顯示微課教學(xué)對(duì)于實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)效果顯著。

由此可見(jiàn)，基于微信平臺(tái)的視頻微課教學(xué)法在耳鼻喉科實(shí)習(xí)帶教中的有效、可行，在結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)及動(dòng)手能力，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了一種新的思路和模式。