陳淑梅 吳佳欐 李曉艷

脂肪瘤是來源于脂肪組織的良性腫瘤，多發(fā)于肩背、臀及四肢皮下，較少發(fā)生于頭頸深部，累及咽旁間隙更是少之又少，目前國內(nèi)外僅有個例報道。本文通過分析我科2010年8月～2017年6月收治的2 例兒童頸深部脂肪瘤的診斷治療并加以討論，為臨床工作提供更廣闊的思路。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1：男，7 歲3月，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊3年”就診，查體：右側(cè)咽側(cè)壁膨隆，雙側(cè)扁桃體II°，右側(cè)扁桃體擠壓至中線，右側(cè)下頜角處可及約4cm×4cm×3cm 腫塊，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛，活動度差。輔助檢查：內(nèi)鏡：右側(cè)鼻咽側(cè)壁膨隆。增強(qiáng)CT：右側(cè)翼顎窩內(nèi)見大片低密度灶，邊界清楚，大小約為7.3cm×6.6cm，內(nèi)部密度欠均勻，CT 值約為-90Hu，內(nèi)可見多發(fā)條形略高密度影，周圍肌肉組織受壓推移，鼻咽部右側(cè)壁受壓，鼻咽腔變窄，見圖1。

圖1 病例1 患兒CT 圖像

病例 2：女，7 歲 9月，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體肥大1年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽部隆起11 天”就診。查體：左側(cè)咽部隆起，雙側(cè)扁桃體II°肥大，左側(cè)扁桃體被推移至中線，懸雍垂偏右。左側(cè)腮腺區(qū)較右側(cè)略大。輔助檢查：增強(qiáng)CT：鼻咽和口咽區(qū)的左側(cè)咽旁軟組織間隙內(nèi)見一團(tuán)塊狀低密度影，CT 值約-67Hu，大小約4.8cm×2.9cm×3.0cm，邊界清晰，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，鼻咽受壓、變窄，周圍骨質(zhì)未見破壞等異常改變，見圖 2。聲導(dǎo)抗：右耳“A”型，左耳“B”型。DPOAE：雙耳通過。電測聽：右側(cè)氣導(dǎo)17dBHz,骨導(dǎo)8dBHz,左側(cè)氣導(dǎo) 30dBHz,骨導(dǎo) 10dBHz.

1.2 治療

2 例患兒均采用靜吸復(fù)合插管麻醉，病例1 采用經(jīng)左側(cè)鼻腔插管，病例2 采用經(jīng)口插管。開口器撐開口腔，用射頻刀頭沿扁桃體被膜消融扁桃體。在軟腭處懸雍垂旁開1cm 做縱形切口，在70°Stryker 內(nèi)鏡鏡頭輔助下鈍性分離及射頻分離至腫塊邊緣，可見腫物呈大塊脂肪成分，包膜完整，質(zhì)軟，色灰黃，見圖3，完整切除。對位縫合軟腭切口。術(shù)后給予胃管喂養(yǎng)，靜脈抗炎。

圖2 病例2 患兒CT 圖像

圖3 病例2：脂肪瘤標(biāo)本

2 結(jié)果

2 例術(shù)后均給予胃管喂養(yǎng)4 天，后改為經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)，均術(shù)后6 天出院。病例1 和2 術(shù)后病理證實(shí)為脂肪瘤。

病例1 術(shù)后無并發(fā)癥，隨訪1年無復(fù)發(fā)。病例2術(shù)后有開放性鼻音，術(shù)后第5 天拔除胃管后有鼻腔返流，術(shù)后第9 天進(jìn)食硬食后手術(shù)切口裂開，急診給予清創(chuàng)縫合。術(shù)后隨訪2 周，聲導(dǎo)抗：雙耳“A”型；術(shù)后1 個月返流消失；半年后開放性鼻音逐步恢復(fù)，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

3 討論

頸部腫塊在兒童中很常見，但是脂肪瘤較為少見，主要發(fā)生在頸后三角[1]。在頜面部、鼻咽部、口咽部、咽旁非常少見[2]。

頭面部存在多個筋膜間隙，頜面部間隙包括咬肌間隙、翼頜間隙、顳下間隙、下頜下間隙；頸部間隙包括舌下間隙、頜下間隙、咀嚼肌間隙；頰間隙、腮腺間隙、頸動脈間隙；咽黏膜間隙、頸后間隙、咽旁間隙；咽后間隙、臟器間隙、椎前間隙，這些間隙中填充疏松結(jié)締組織，還有神經(jīng)血管穿行，從而是相鄰的間隙彼此相通。咽旁間隙與翼頜間隙、顳下間隙、下頜下間隙、咽后間隙相通。翼腭間隙(翼腭窩)位于顳下窩前內(nèi)側(cè)，上頜骨與翼突之間，為一狹窄的骨性間隙，前界為上頜骨，后界為翼突及蝶骨大翼之前界，頂為蝶骨體下面，內(nèi)側(cè)壁為腭骨的垂直部。此窩上部較寬，下部漸窄，窩內(nèi)容物有頜內(nèi)動脈，上頜神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)。翼腭窩向外經(jīng)翼上頜裂通顳下窩，向內(nèi)上經(jīng)蝶腭孔通鼻腔，向前經(jīng)眶下裂通眼眶，向后上經(jīng)圓孔通顱中窩，借翼管通顱底外面，向下移行于腭大管、腭大孔通口腔。翼腭窩病變可沿自然通道向相關(guān)聯(lián)的腔隙蔓延。咽旁間隙是咽部兩側(cè)疏松結(jié)締組織間隙，由厚的筋膜圍成，位于翼內(nèi)肌、腮腺深葉與咽側(cè)壁之間，呈倒立的椎形，上達(dá)顱底并緊靠頸靜脈孔，下至舌骨大角，外側(cè)壁為翼內(nèi)肌及腮腺深部，內(nèi)側(cè)壁為咽側(cè)壁，后壁為椎前筋膜外側(cè)。向下借頸動脈鞘與縱隔相通，前下與下頜下間隙相通。內(nèi)后與咽后間隙相通，外側(cè)與腮腺間隙及咀嚼肌間隙相通，向下通過翼頜縫、翼腭窩和顳下窩相通。莖突及莖突諸肌將其分為前后兩部：咽旁前間隙（或稱莖突前間隙）和咽旁后間隙（或稱莖突后間隙）[3]。

頸深部間隙位置深，小的脂肪瘤可無臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤逐步增大而出現(xiàn)癥狀,并因位置不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。病例1 中CT 圖像可見右側(cè)翼板形態(tài)異常，內(nèi)外板間距擴(kuò)大，外板向外推移，考慮腫瘤緩慢生長導(dǎo)致，故而初期并無臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤的逐步生長，翼板間的空間不足以容納，從而向外膨出，可達(dá)咽旁間隙，出現(xiàn)了頜下區(qū)的膨隆。病例2 中腫瘤向上延伸至鼻咽部引起咽鼓管堵塞，引發(fā)滲出性中耳炎導(dǎo)致輕度傳導(dǎo)性聽力下降，術(shù)后阻塞解除后中耳積液很快吸收，聽力恢復(fù)。2 例病例中查體口咽腔均可見到咽側(cè)壁的膨隆，病例2 中患兒還出現(xiàn)吞咽不暢、睡眠打鼾的癥狀。兩者不同之處在于病例1 腫瘤向外生長，而病例2 中腫瘤向內(nèi)生長，故而臨床表現(xiàn)截然不同。因該類腫瘤生長緩慢，臨床癥狀具有隱匿性，故而不容易及時發(fā)現(xiàn)及診治。

頸部占位的診斷需要根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查。但是目前脂肪瘤的診斷多依賴CT，脂肪瘤有特殊的密度和信號表現(xiàn)，一般不易和其他腫瘤混淆。脂肪瘤的CT 值一般為低于水的負(fù)值，病變邊界清晰。有時腫瘤內(nèi)可有纖維條索分隔。CT 平掃，脂肪瘤多呈圓形或類圓形，邊界光整，均勻低密度灶，CT 值為-120~-40Hu，較大的病灶邊緣常出現(xiàn)弧線形或斑點(diǎn)狀鈣化。CT 增強(qiáng)掃描，腫瘤無強(qiáng)化[4]。MRI 在脂肪的診斷中也具有積極的意義，MRI 有多方位掃描，無骨偽影等優(yōu)點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)較小的病灶[5]。CT 和MRI都可以很好的反應(yīng)腫瘤的位置大小和周圍組織的關(guān)系，但也有學(xué)者認(rèn)為脂肪瘤在MRI 上有特征性表現(xiàn)，T1 和T2 像上均為高信號，且隨回波時間延長，信號依次衰減。脂肪抑制序列上呈低信號[2，5，6]，所以MRI 檢查優(yōu)于CT 檢查。在臨床中，CT 和MRI 均有重要的診斷意義。

頸深部脂肪瘤以手術(shù)切除為主要治療方式，手術(shù)方式較為成熟，可分為頸外徑路和經(jīng)口徑路。巨大的頸深部脂肪瘤多見報道頸外徑路，尤其是向頸部膨脹性生長，多建議頸外徑路以保證手術(shù)視野，以保護(hù)頸部重要血管神經(jīng)。頸外徑路包括經(jīng)頸腮腺徑路、經(jīng)頸側(cè)切開徑路、經(jīng)頸頜徑路、經(jīng)側(cè)顱底徑路，但在本組病例中，均采用經(jīng)咽腭的口內(nèi)經(jīng)路，基于以下考慮：第一，本組2 個病例，均可見頸內(nèi)動靜脈位于脂肪瘤后外側(cè)，向外推移，依據(jù)脂肪瘤的膨脹性推移性生長且邊緣較為圓潤的特點(diǎn)，所以考慮隨著術(shù)中腫瘤的分離，原有的結(jié)構(gòu)回歸正常位置，只要不再繼續(xù)深挖，就可避免頸部重要血管的損傷。本組病例中，脂肪瘤同周圍組織有粘連，但并不嚴(yán)重，故而術(shù)中使用射頻消融，必須堅持貼近腫塊消融以避免術(shù)中“打洞”；第二，頸外徑路需要解剖腮腺及面神經(jīng)，故而出現(xiàn)腮腺及面神經(jīng)的并發(fā)癥可能性更高；第三，美觀也是選擇手術(shù)方式必須要考慮的要點(diǎn)之一。也有學(xué)者為避免頸外入路的手術(shù)并發(fā)癥，采用機(jī)器人經(jīng)口入路切除咽旁間隙脂肪瘤[7]，提示我們在盡可能充分暴露手術(shù)視野的情況下，經(jīng)口入路具有極大的臨床意義。本組病例手術(shù)采用內(nèi)鏡暴露術(shù)腔，鈍性分離及射頻消融剝離腫瘤。術(shù)中可見腫瘤后界和后上界與周圍組織的粘連，為避免過度牽拉導(dǎo)致頸部血管神經(jīng)的損傷，采用射頻分離并給予止血，以保證術(shù)野清晰及腫瘤邊界分離清楚。

圖4 病例2：術(shù)后1年切口情況

術(shù)后并發(fā)癥也是本組病人中需要重視的部分。病例1 腫瘤巨大，并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；而病例2中，患兒術(shù)后出現(xiàn)了開放性鼻音及返流，綜合本組病例，考慮病例1 腫瘤位置較低，手術(shù)切口足以暴露并且分離腫瘤；而病例2 中腫瘤位置較高，占據(jù)鼻咽部，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，故而手術(shù)切口不足以充分暴露，在手術(shù)過程中，分離還可能導(dǎo)致了切口的撕裂，加之腫瘤巨大，從而可能損傷腭腱膜、腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌的功能；其次，病例2 中患兒術(shù)后圍手術(shù)期反復(fù)嘔吐及第9 天進(jìn)食硬質(zhì)食物導(dǎo)致切口裂開，當(dāng)時創(chuàng)面白膜污穢，考慮創(chuàng)面感染可能，加重腭部肌群的損傷；此外，術(shù)后咽峽部因瘢痕使軟腭明顯上提而出現(xiàn)吞咽反流；手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)面感染還會破壞位于軟腭游離緣的感覺神經(jīng)末梢感受器結(jié)構(gòu)，使食物經(jīng)咽腔時沒能得到有效刺激，軟腭發(fā)生延遲收縮，不能及時封閉鼻咽腔，從而出現(xiàn)返流[8]。病例2 中，患兒返流在術(shù)后一個月消失，提示可能軟腭游離緣感受器結(jié)構(gòu)的修復(fù)需要時間；開放性鼻音則在半年后才恢復(fù)，考慮損傷的肌群肌張力逐步恢復(fù)需要較久的時間，見圖4。

4 結(jié)論

兒童頸深部脂肪瘤具有隱匿性，發(fā)現(xiàn)時多已生長巨大，診斷并不困難，內(nèi)鏡下腫塊的剝離加以射頻消融輔助，經(jīng)口入路可完整切除，術(shù)后并發(fā)癥因人而異，大多可自愈，注意術(shù)后護(hù)理、喂養(yǎng)及出院宣教。